儿童三脑室后部肿瘤手术入路的选择

儿童三脑室后部肿瘤手术入路的选择 儿童三脑室后部肿瘤手术入路的选择 北京三博复兴脑科医院小儿神经外科100038 邢俭 岳颖 任铭 相里昆 摘要 目的探讨儿童三脑室后部肿瘤手术入路。方法观察儿 童三脑室后部肿瘤神经影象的现根据肿瘤的生长方向以中脑顶盖部为标志点肿瘤 主体2/3位于中脑顶盖部前者采用右额顶开颅经胼胝体-穹隆间入路肿瘤主体2/3位于 中脑顶盖部后者采用枕部经小脑幕入路poppen入路。结果肿瘤全切18例近全切除 3 例无昏迷无瘫痪无死亡。结论根据三脑室后部肿瘤生长方向的不同以中脑顶盖部为 标致点合理选择手术入路可以最大程度地发挥各种手术入路的优势尽可能多地切除 肿瘤最大限度地保护正常脑组织结构减少手术并发症的发生达到满意的治疗效果。 关键词 儿童 、三脑室后部、手术入路、肿瘤 Abstract Objective: To discuss the choice of surgical approach to tumors lesions of the PTV posterior third ventricle in children. Methods: 21 cases of PTV tumors which were admitted consecutively from may 2004 to march 2005 were reviewed and analyzed retrospeclively. 16 cases of PTV tumors were removed via/through transcallosal—fornix approach because 2/3 of the tumors located anterior to the tectum of the midbrain. 5 case of PTV tumors were removed wia Oaipital transtentorial approach because the main body of the tumor in them located posterior to the tectum of the midbrain. Pesults: Among the 21 tumors 18 cases 85.7 were totally removed 3 cases 14.3 were nearly totally removed. No patients were in coma after operation. No severe morbidty or mortality. Conclusions: The surgical approach to the PTV should be tailored first according to the location and growth direction of the tumor. In our opinion using tectum of midbrain as a landmark to select. Surgical approach to PTV makes it possible that the tumor is exposed extensively and removed satisfactorily with minimally invasion to the normal important structure and less complications. Key words: children posterior third ventricle surgical approach tumors 三 脑室后部肿瘤多发生于青少年及儿童占同期儿童颅内肿瘤总数的5.6。由于肿瘤位于 颅腔的中心与脑深部重要结构关系密切因此肿瘤的显露和切除十分困难肿瘤全切率 低手术死亡率高术后并发症多。尽管有多种手术入路切除三脑室后部肿瘤但每一种 手术入路都不可避免地有其局限性。如何合理地选择其手术入路是决定肿瘤切除率 的关键。自 2004年 5月— 2007年3月我们根据三脑室后部肿瘤生长方向的不同采用 不同的手术入路切除三脑室后部肿瘤21例取得满意效果现如下。 临床资料 和方法 1.一般资料男13例女9例。年龄 1-15岁平均年龄8岁。 2.临床症状及体征病 程10-12个月平均5个月头痛17例恶心呕吐16例头晕7例视力减退5例复视2例行走不 稳1例视乳头水肿18例上视障碍6例性早熟4例共济失调1例。 3.神经影象检查21例全 部行CT、MRI检查15例伴有不同程度的脑积水。21例肿瘤均位于三脑室后部其中肿 瘤向室间孔方向发展主体2/3位于中脑顶盖前的16例位于中脑背盖后的 5例。 4.术 前评估根据神经影像学资料观察头部MRI矢状位影像以中脑顶盖为标志点肿瘤主体 2/3位于中脑顶盖部前者采用右额顶开颅经胼胝体-穹隆间入路肿瘤主体2/3位于中脑 顶盖部后者采用枕部经小脑幕入路poppen入路。图1 5.手术方法 1三脑室后部肿瘤伴 有重度脑积水颅高压症状重有生命危险者先行脑室腹腔分流。以缓解因脑积水所致 的颅高压为下一步的手术准备争取时间。 2肿瘤主体2/3位于中脑顶盖前的 12例采 用右额顶开颅经胼胝体—透明隔—穹隆间入路。患者仰卧位头部抬高 20度右额发际 内钩形切口后界在冠状缝后 0.5cm内则到中线皮瓣翻向前外侧冠状缝上钻孔用铣刀 梯形锯开颅骨内侧显露矢状窦边缘弧形剪开硬脑膜并翻向中线。显微镜前倾 20度在 冠状缝前 2cm分离纵裂剪开蛛网膜分离两侧胼周动脉纵形切开胼胝体体部2cm达透 明隔间腔钝性分离透隔间腔达穹窿间。在室间孔上方纵形切开穹窿间1.5cm进入第三脑室向后调整显微镜角度于中间块中部切开中间块置入 0.5cm脑板将右侧穹窿、透明隔、胼胝体、大脑半球牵开。充分显露肿瘤前上界先行肿瘤内切除缩小肿瘤体积创造手术操作空间尽量减少正常脑组织结构的副损伤逐步分离肿瘤周边全部切除肿瘤。如果肿瘤与大脑内静脉大脑大静脉粘连紧密无法分离时不要勉强分离否则会因上述重要静脉的损伤而造成手术后昏迷。 3肿瘤主体2/3位于中脑顶盖后的5例采用枕部经小脑幕入路Poppen入路。患者左侧卧位右侧开颅枕部取倒“ U”行头皮切口取自枕外粗隆稍过中线向上6cm向右横行5cm再向下达上项线。切开头皮达颅骨剥离骨膜皮瓣向下翻转。颅骨钻 4孔中线 2孔稍过中线开颅显露矢状窦和横窦“”字切开硬膜基底部分别位于矢状窦和横窦。如脑室扩大硬脑膜张力高可先穿刺侧脑室枕角放液减压后再“ ”字剪开硬膜充分缓慢放出脑脊液后用自动脑板向上轻轻抬起枕叶显露至小脑幕游离缘找到肿瘤后立即作小脑幕的楔形切除亦可纵行切开。剪开肿瘤周围的蛛网膜仔细辨认大脑大静脉、大脑内静脉及基底静脉的关系在显微直视下避开深部静脉分块切除肿瘤。肿瘤切除后尽可能将三脑室后部与四叠体池打通。严密缝合硬脑膜骨瓣复位固定。 结果 肿瘤全切除 18例近全切除 3例。图5 无术后昏迷无手术死亡。病理诊断畸胎瘤 10例生殖细胞瘤 5例星形细胞瘤 2例多形性胶质母细胞瘤1例髓母细胞瘤1例绒癌 1例海绵状血管瘤 1例。术后并发症为近记忆障碍 11例半年内全部恢复。15例上视障碍半年内恢复。缄默症 6例其中15天后能讲话的4 1月后恢复。 讨 论 第三脑室后部肿瘤即松果体区肿瘤是指起源于三脑室内例2例 部结构的肿瘤以及生长至三室后的肿瘤 占颅脑肿瘤总数的0.4-1 占儿童颅内肿瘤的4.4。 三室后部肿瘤84发生于儿童和青少年 据统计男性多于女性【1、3】。 三室后部肿瘤的位置较深 周围有很多重要结构 与下丘脑、丘脑、中脑、大脑内静脉、大脑大静脉等重要结构关系密切 肿瘤显露和切除十分困难手术危险性大并发症多死亡率高。以往有多种手术入路切除三室后肿瘤但每种入路都不可避免地有其局限性故而如何合理选择手术入路是决定肿瘤切除成功与否的关键。根据临床经验总结我们以中脑顶盖部做为标志点三脑室后部肿瘤主体2/3位于中脑顶盖前区域的选用经胼胝体穹窿间入路肿瘤主体2/3位于中脑顶盖后区域的选用枕部经小脑幕入路Poppen入路从而可以有效地发挥各种手术入路的优势规避不足取得良好的疗效。 经纵裂—胼胝体—穹窿间手术入路切除三脑室病变是由Edward Busch于1944年最先提出的其后Apuzzo于1982年再次报道了11例经胼胝体穹窿间入路的病例马振宇于2000年在国内首次大宗报道使用经纵裂胼胝体穹窿间入路切除三脑室肿瘤取得良好疗效【1、2、7】。 经过半个多世纪的发展随着显微神经外科技术的普及使用该手术入路切除三脑室肿瘤的优势被广大神经外科医生所接受。在实践中我们认为采用此手术入路切除三脑室后部肿瘤具有以下优点1 该手术入路不经过重要的脑功能区是到达三脑室最近的途径2开颅简单创伤小此部位很少有桥静脉阻碍通过脑组织的正常间隙直视下进行手术3术野中无重要动脉血管阻碍4大脑内静脉与肿瘤的关系清晰可辨5主体2/3位于中脑顶盖前的三脑室后部肿瘤显露更佳更易达到肿瘤全切的目的6可以直视下观察导水管是否打通能有效避免脑积水的产生7胼胝体切开可以减少术后癫痫的发作。同所有手术入路一样经纵裂胼胝体穹窿间入路也有弊端1该手术视野较深需要良好的显微设备2术者需具备良好的显微操作技术和良好的解剖知识3在脑室内操作易发生感染部分病人术后反应大4需要切断中间块可能对双侧丘脑的固 定、联系有影响5对肿瘤向小脑幕下发展较多者视野有死角操作困难6术后易出现缄 默和近期记忆丧失并发症。 枕部经小脑幕Poppen入路最早是由Naffziger于1921年报 告采用此入路切除松果体肿瘤【5】。 Kurokawa 等在1999年报告采用Poppen入路 切除小脑上蚓部肿瘤【】。 Poppen入路也是国内神经外科医生切除三脑室后部肿瘤 采用较多的一种手术入路在技术上比较成熟。本组采用Poppen入路切除肿瘤主体2/3 位于中脑顶盖后区域的肿瘤其优点如下1该入路是脑外手术不经脑室系统术后反应 轻、恢复快2切开小脑幕即可见到肿瘤特别对向幕下发展较多的肿瘤路径较近显露和 切除方便3不会产生因小脑损伤、小脑齿状核牵拉受压等导致的术后缄默症记忆丧失 及躯干性共济失调本组六例患者术后均未出现缄默症及共济失调。 对于Poppen入路 弊端主要有以下几种1采用Poppen入路对向室间孔方向发展较多的肿瘤显露困难2肿 瘤切除时对大脑内静脉不能直视保护起来比较盲目3很难直视下观察到中脑导水管 上口难以确认脑室系统是否打通。 正确合理地选择手术入路是决定手术成功的关 键。尽管有多种手术入路切除三脑室后部肿瘤但每一种手术入路都不可避免地有其 局限性我们应该最大可能地发挥出每种手术入路的优势不能一概而论。通过我们的 临床实践以中脑顶盖部做为标致点根据三脑室后部肿瘤不同的生长方向分别采取不 同的手术入路可以有效地提高肿瘤的切除率减少术后并发症取得满意的临床效果。 参考文献 1 Apuzzo ML Chikovani OK Gott PS et al Transcallosal approaches for lesions affecting the third ventricle : surgical considerrations and consequences. 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