李氏清暑益气汤治疗代谢综合征的体会与思考_19123

李氏清暑益气汤治疗代谢综合征的体会与思考_19123 李氏清暑益气汤治疗代谢综合征的体会与思考 [标签:来源] 作者:董福轮 陈英群 季蓓 颜乾麟 【关键词】 清暑益气汤 代谢综合征 李东垣 代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是以胰岛素抵抗(IR)为病理基础,以中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常为主要现,以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组症候群,也称IR综合征或X综合征。目前普遍认为,MS是一种多因素、多机制、多系统的亚临床疾病,和心、脑、肾的增龄性血管病变关系密切。近年来,由于物质生活水平的提高及人们生活方式的转变,MS患者逐年增多,危害也日益显著,直至成为心脑血管疾病公认的独立高危因素。 西医的认识与研究开始于1988年Reaven提出X综合征以后,对于临床诸症并见的MS,西医往往采取分而治之的方法,其中不乏缓解症状、控制指标的良效,但普遍存在停药反跳、肝肾功能损害、横纹肌溶解、低血糖反应及乳酸性酸中毒等不良反应,使长远应用受到一定限制。中药治疗本病的研究起步较晚,却在改善IR、保护血管内皮细胞、调节脂代谢、抑制血液高凝状态、防治糖尿病大小血管并发症等方面体现出多层次、多靶点的综合优势,故已逐渐成为研究的新热点。 1 代谢综合征的诊断 目前应用较多的诊断标准有1999年世界卫生组织和2001年美国国家胆固醇教育专家组成人高胆固醇第三次治疗指南(NCEP-ATP?)提出的标准,而国内普遍采用的是2004年中华医学会糖尿病分会(CDS)制定的诊断标准:?超重和/或肥胖:体重指数?25.O kg/m2;?高血糖:空腹血糖?6.1 mmol/L,及(或)糖负荷后2 h血糖?7.8 mmol/L,及(或)已确诊为糖尿病并治疗者;?高血压:收缩压/舒张压?140/90 mm Hg,及(或)已确诊为高血压并治疗者;?血脂紊乱:空腹血三酰甘油(TG)?1.7 mmol/L,及(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):男性<0.9 mmol/L,女性<1.O mmol/L。符合上述3项或3项以上条件者即可诊断。 2 中医对代谢综合征的认识 中医学典籍无代谢综合征称谓,但对其临床表现,如肥胖、消渴、眩晕和胸痹等则有详尽和系统的论述。近年来,不少学者以中医基本理论为指导,以临床表现为依据,开展了对此病的 辨证论治研究。仝氏[1]认为,过食和少动是MS的两大横向主因,从而造成食、气、血、火、痰、湿六郁作用于脾胃而酿成痰、瘀、浊、脂等病理产物,主张按病情纵向发展的郁、热、虚、损不同病机分阶段治疗。卢氏[2]认为,本病病机特点以阴虚为本,燥热为标,阴虚燥热,迁延日久致气阴两虚,瘀血燥结。李氏[3]认为,IR是高血压、冠心病、尿酸血症等的共同发病基础,符合“无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能效之”的痰浊致病特点。因此,认为MS属于中医“痰证”范畴,其临证应从“痰”论治。胡氏等[4]认为,MS属“本虚标实”之证,本虚为心气不足,心阴亏损,标实为痰浊、血瘀。心气亏虚致“心主血脉”功能下降,血脉阻络,心阴亏损,致虚热炼液为痰,因痰致瘀。王氏等[5]亦提出脾虚为本,六郁为标(气、血、痰、火、湿、食)的病机观,创建健脾解郁汤(黄芪、山药、生蒲黄、黄连、苍术、郁金、决明子等)健脾益气、清解六郁,取得较好的临床疗效。罗氏[6]采用健脾利湿法治疗103例MS患者,能明显改善症状、减轻体重,血糖、血脂、血压等也有不同程度降低,有效率达89%。 另外,当前对从单味药或天然成分到复方的研究,多由具有益气健脾、滋阴清热、化痰除湿和活血化瘀功效的方药组成。现代药理学研究发现,许多单味中药具有降压、降糖、降脂中两种或两种以上作用,可用于纠正MS的多种代谢紊乱,为临床治疗提供了可行性依据。这些药物针对上述证候特点,具有滋阴清热(生地黄、葛根、五味子、玉竹、枸杞子、何首乌、地骨皮、苦参、菊花、桑叶、黄连、茵陈等)、化痰祛湿(泽泻、茵陈、玉米须、虎杖、刺五加、苦参)、活血化瘀(三七、丹参、山楂、蒲黄、银杏)、补益脾肾(黄芪、白术、茯苓、人参、淫羊藿、枸杞子、何首乌、冬虫夏草)等作用。临床在中医理论指导下组成复方剂型,既可弥补单味中药的不足,又可相辅相成,达到增强疗效、减少不良反应的目的。 3 李氏清暑益气汤的运用依据 随着物质生活水平的提高以及人们生活方式的转变,MS患病率逐年上升并且发病呈年轻化。许多渐趋安逸的中年男女常常处于“坐多、吃好、动少”的生活状态,求诊时多见形体胖而不壮、口淡无味、食后腹胀、易疲劳、头部昏沉欠清爽、夜寐鼾重等症,舌质一般较淡或有齿痕,苔白腻,脉滑。此类患者临床理化检查极易符合MS的标准,而无明显的心脑血管器质病变。根据大部分MS患者脾虚湿盛的主要表现,以及目前中医对该病的病机、治疗用药研究,笔者临床上以遵李东垣脾胃论为先,倡导健脾益气为首要治则。结合吾师颜德馨教授“肥人多气虚痰湿、老年多气虚血瘀”的病机观,临床首选李东垣清暑益气汤,用以治疗中年MS或现代所谓“办公室综合征”的患者,屡获效验。李氏清暑益气汤原方由人参、黄芪、麦冬、五味子、白术、苍术、当归、陈皮、葛根、泽泻、黄柏、青皮、神曲、升麻、生姜、大枣、炙甘草等药物组成。方中人参、黄芪为健脾益气的代表药物,配合麦冬、五味子益气养阴扶正培本,黄柏、葛根、泽泻、生蒲黄、升麻、苍术、神曲等共奏化瘀、理气、消食、降脂等祛实之功。实际临证过程中,患者体质各异、求诊季节有别,中医虽有“因人、因时、因地制宜”的治疗原则,但因为中年MS患者症状相似,证型差异甚微,故临床用药可有某些相通之处。 4 李氏清暑益气汤治疗代谢综合征的临证体会 4.1 人参、黄芪、苍术每方必用,助脾健运 参类多选用炒党参、太子参等性味平和之品,以免性温之品动血伤阴,或性寒之品过于滋腻碍胃。此类患者必有糖耐量异常或糖尿病,为防止药物性血糖升高,方中炙黄芪每易为生黄芪,地锦草替代炙甘草,且用量均重用至30,45 g,甚至60 g。体胖湿重患者往往苍术和白术、 黄芩和黄柏共用,以合参、芪共奏健脾助运化湿之效。 4.2 清暑益气汤新用,并非局限于暑热之季 若暑热当令,根据暑邪耗气伤阴的致病特点,即使舌苔略腻,仍酌选滋阴药物如麦冬、五味子等,其它季节则按照辨证论治原则决定取舍。升麻一味,生用善于发表透疹、清热解毒;炙用宜于升阳举陷,且常与柴胡同用。参照有关文献,升麻多生用6,9 g;若遇患者素体肝阳偏亢、血压偏高,常以至少同等剂量黄芩抑制其升提之性。 4.3 随证加减 代谢紊乱各有所重,如血脂偏高者可加生山楂、决明子、荷叶等;血糖升高或糖耐量异常可加用地锦草、鸟不宿之类;高尿酸血症以土茯苓、车前草、萆薢等清利湿浊;若夜寐鼾重、白昼嗜睡则常用仙鹤草、升麻等益气升清。此外,本病多见于脾肾功能渐衰的中老年患者,故在补脾益气的同时需兼重补肾,宜加黄精以充养元气;鉴于痰湿、瘀血为标,故活血化痰法常常贯彻治疗的始终。 5 典型病例 患者,女,48岁,高级知识分子,长期从事脑力工作,精神压力较大,缺乏体育锻炼。一诊时唯见精神萎软,形体肥胖。自诉头晕困重,倦怠少动,夜寐鼾重。舌淡黯,苔薄腻,脉沉细无力。查胸片、心电图等无殊,血糖6.1 mmol/L,总胆固醇正常,TG 1.9 mmol/L,BP 140/80 mm Hg,HDL-C 0.9 mmol/L,符合MS诊断标准。中医辨证:患者年近七七,天癸将竭,脾肾渐亏,运化失健,痰湿内生,气机不畅,清气不升。治拟健脾益气、升清化痰,佐以补肾活血。以李氏清暑益气汤加减:黄芪60 g,党参30 g,孩儿参15 g,苍术9 g,白术9 g,橘皮9 g,半夏9 g,茯苓12 g,甘草3 g,焦楂曲各12 g,黄柏12 g,泽泻9 g,当归9 g,炒升麻6 g,柴胡9 g,黄精15 g,仙鹤草30 g。每日1剂,水煎服。连服7剂后,精神转振,神清气爽,才思敏捷,胃纳复馨。守方继进14剂以善其后,随访半年无复发征象。 6 对代谢综合征的再思考 MS临床诸症并见的特点决定其涉及面广泛,由此给中医的系统研究带来一定的困难。中医药防治MS应该采用多层次、多途径的治疗原则,从临床实际出发,重视增龄因素,深化辨证论治的诊疗体系,开展专法专药专方的多途径、多靶点疗效机制的基础与临床研究。以IR为核心的整体辨证论治规律研究,使现代医学从孤立的研究和治疗上升到综合性整体水平,这也正体现了中医证同治同、异病同治的学术观点,无疑是中医药发展研究的可选择方向之一。 需要提出的是,尽管MS概念的引入加深了对危险因素聚集重要性的认识,但并非医学上的革命性创举,而只是人类在征服心脑血管病和代谢疾病征程中的一次重要努力。在着手对代谢综合征早期治疗和长远心脑血管并发症的预防研究同时,仍应重视吸烟、少动和心理压力等非代谢性因素可能发挥的关键性致病作用。因此,在目前中医临床工作中我们不妨遵循以下原则:?未病先防,既病防变。积极督促改变不良生活习惯,鼓励摸索适合个体的心身放松方式。?中西结合、综合调治。充分利用中医中药的优势,以改善体质、缓解症状、调畅情志等,正确应用西药控制理化指标,提高综合疗效。 【参考文献】 [1] 仝小林,段 军.代谢综合征的中医认识和治疗[J].中日友好医院学报, 2002,16(5,6):347. [2] 卢晓琳.益气养阴活血通腑法治疗胰岛素抵抗综合征52例[J].河北中医,2003,25(4):270,271. [3] 李东晓.痰与代谢综合征[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(2):144,145. [4] 胡志希,袁肇凯,黄献平,等.养心通脉片对胰岛素抵抗综合征血脂及甲襞微循环的影响[J].湖南中医学院学报,2003,23(4):35,38. [5] 王树海,王文健.黄芪多糖和小檗碱对3T3-L1脂肪细胞糖代谢和细胞分化影响的比较[J].中国中西医结合杂志,2004,14(10):20. [6] 罗 艳.健脾利湿法治疗代谢综合征[J].辽宁中医杂志,2002,29(4):247.