全身血管解剖，包括心脏 动脉

全身血管解剖，包括心脏 动脉 ? 左冠状动脉(left coronary artery, LCA) 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。发出后为左主干(LM)，行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。LM直径4~7mm，可延伸0~10mm，再分支成左前降支和左回旋支(LCX)。 ? 左前降支(LAD) 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向左室游离壁、室间隔前上2/3及心尖部供血。沿途发出对角支和前室间隔支。 对角支(diagonal, D):从LAD发出1~3支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支(intermediat ramus，IR)。 前间隔支(septal, S):从LAD向室间隔垂直发出5~10支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。 ? 左回旋支(LCX) 呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8,的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支(posterior descending,PD) 中止在心尖部与前降支终末端吻合。 钝缘支(OM) 从LCX发出1~3支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。 左房旋支 从LCX近侧端发出1~2支至左房，向左房侧面、后面供血。 ? 右冠状动脉(RCA) 开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发出后,行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处,分成后降支和左室后侧支。直径约3~5mm。其 开口和起始部的走行有较大的生理变异。 圆锥支(conus branch, CB) 右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支(sinus branch, SN) 向右后上方走行，供应窦房结和右心房。 右室支(right ventricular, RV) 向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支(acute marginal, AM) 向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。 后降支(posterior descending artery ,PDA) 从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后室间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。 左室后侧支(posterolateral ,PL) 为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室膈面。 房室结支(AVM) 在房室交叉处附近由优势动脉发出，供应房室结和房室束。 优势血管是指发出后降支(PDA)和左室后侧支(PL)供应室间隔的后隔部分和左心室膈面的血管。约85%的人是RCA优势型,即右冠状动脉发出后降支及左室后侧支(right dominant,但注意不能理解为RCA比LCA更重要)。8%的人群是LCA优势型(left dominant) 即后降支、左室后侧支及房室结支均由左回旋支发出。7%的人为均衡型，即RCA发出PDA，而LCX发出PL，同时还可能发出第2 支PDA而形成双PDA。此外，房室结支约90%由RCA发出，8%~10%由LCX发出。而窦房结支59%由RCA发出，38%由LCX发出，3%有双重血供。 冠状动脉解剖学:冠状动脉是供应心肌血、氧的血管，它的解剖形态颇多变异。在正常情况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动脉的左、右冠状动脉瓣窦，有时从主动脉发出另一支较小的副冠状动脉。 左冠状动脉主干约径4,5mm，长度约0(5,2cm，从升主动脉发出后，在肺动脉总干后方向左下方行走，在肺动脉总干和左心耳之间沿左侧房室沟向前向下分为前降支和回旋支。 前降支为左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，再绕过心尖切迹到达心脏后壁，在后室间沟下1,3处与右冠状动脉的后降支相吻合。前降支发出左圆锥支、斜角支、左室前支、右室前支和室间隔前支等分支，供血区域有主动脉和肺动脉总干根部，部分左心房壁，左心室前壁，部分右心室前壁，大部分心室间隔(上部和前部)，心尖区和前乳头肌等。 回旋支从左冠状动脉主干发出后，沿左房室沟前方紧贴左心耳底部，向左向后行走，再经心脏左缘下行到达膈面。回旋支发出的分支颇多变异，主要分支有数支左缘支，左室后侧支和沿左房室沟的房室支。房室支有时(约占10,)较长，并从其末端发出后降支和房室结动脉。30,的人体回旋支尚发出窦房结动脉。回旋支的供血区域有左心室侧壁和后壁，左心房，有时还供血到心室膈面、前乳头肌、后乳头肌，部分心室间隔，房室结、房室束和窦房结。 右冠状动脉自右冠状动脉瓣窦发出后贴近右心耳底部，沿右房室沟向外向下行。到达房室沟的心室、心房及心房间隔与心室间隔后方交接处，分成两支，右后降支在后心室间沟走向心尖区，另一支较小的房室结动脉转向上方。右冠状动脉的主要分支有右圆锥支、右房支、窦房结支、右室前支、右室后侧支、后心室间隔支、后降支和房室结动脉等。右冠状动脉供血区域包括右心房、窦房结、右心室流出道、肺动脉圆锥、右心室前壁、右心室后壁、心室间隔下1,3和房室结。右冠状动脉占优势的病人尚供血到部分左心室和心尖部。左右冠状动脉在心肌膈面分布区域颇多变异，供血范围较大的冠状动脉分支发生狭窄病变时，心肌缺血损伤的区域就较广，病情更为严重。 [分型] 根据心脏十字区亦即心脏后壁两侧心室、心房及房室间隔交接处的血供来源，左、右冠状动脉分布情况可分为三种主要类型: 1)右冠状动脉优势型 此型最多见，约占80,。右冠状动脉粗而长，供应血液到右心室后壁并越过心脏十字区由后降支供血到部分左心室后壁和心室间隔后部。 2)左冠状动脉优势型 右冠状动脉较小，左冠状动脉回旋支发出后降支供血到左、右心室后壁及心室间隔。 3)左、右冠状动脉均势型 左、右冠状动脉各自发出一支后降支供血到左、右心室后壁。 病理解剖:冠状动脉粥样硬化病变大多数发生在冠状动脉主要分支的近段，距主动脉开口约5cm的范围内，常位于房室沟内，四周包绕以脂肪组织的冠状动脉主支，病变部位为手术治疗提供有利条件。伴有高血压或糖尿病者，则病变范围广，可累及冠状动脉小分支。粥样硬化病变主要累及冠状动脉内膜，在病变早期内膜和中层细胞内出现脂质和含脂质的巨吞噬细胞浸润，内膜增厚呈现黄色斑点。随着多种原因引起的内膜细胞损伤和内膜渗透性增高，脂质浸润增多，斑点也逐渐增多扩大，形成斑块或条纹。内膜也出现局灶性致密的层状胶原，病变累及内膜全周即引致血管腔狭窄或梗阻。病变的冠状动脉血流量减少，运动时甚或静息时局部心肌供血供氧量不足，严重者可产生心肌梗死。冠状动脉粥样硬化病灶可并发出血、血栓形成和动脉瘤。粥样硬化病灶破裂出血时脂质进入血管腔，易引起远侧血管栓塞和诱发血栓形成，血管壁血肿又可逐渐形成肉芽组织和纤维化。内膜出血急性期可能促使冠状动脉和侧支循环分支痉挛，加重心肌缺血的程度。血栓形成常与出血合饼存在，亦可引致远侧血管栓塞和 血管壁纤维化。冠状动脉内膜粥样硬化斑块下血管壁中层坏死并发动脉瘤者非常罕见，大多数病例仅一处血管发生动脉瘤，直径可达2(5cm，腔内可含有血块，但血管腔仍保持通畅。粥样硬化病变引致的冠状动脉狭窄，如仅局限于冠状动脉一个分支，且发展过程缓慢，则病变血管与邻近冠状动脉之间的交通支显著扩张，可建立有效的侧支循环，受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。病变累及多根血管，或狭窄病变进展过程较快，侧支循环未及充分建立或饼发出血、血肿、血栓形成、血管壁痉挛等情况，则可引致严重心肌缺血，甚或心肌梗塞。病变区域心肌组织萎缩，甚或坏死以至于破裂或日后形成纤维疤痕，心肌收缩功能受到严重损害，则可发生心律失常或心脏泵血功能衰竭。心肌缺血的范围越大，造成的危害逾严重。左冠状动脉供应的冠循环血流量最多，因此，左冠状动脉及其分支梗阻造成的心脏病变较右冠状动脉更为严重。 病理生理:每100g心肌每分钟血流量60,80ml，较之全身组织每100g每分钟血流量7ml约多10倍。冠循环的另一特点是舒张期动脉血流量最多，而在心脏收缩期由于心肌血管受挤压，冠循环血流量反而减少，而身体其它器官则在收缩期，动脉灌注压最高时血流量最多。心肌摄氧能力强，能从毛细血管中摄取约65,75,的氧。在正常情况下，每100g心肌每分钟摄氧8,10ml，而全身器官组织仅能从血液中摄取25,的氧，每分钟每100g组织仅摄氧约0(3ml。运动时，心排血量显著增多，心脏工作量加大，心肌需氧量增加，由于进一步从血液中提高摄氧量的余地不多，必需通过扩大冠状动脉管腔，增加冠循环血流量以适宜需氧量增加的要求。冠循环具有灵敏的调节能力，调节冠循环血流量的因素有:动脉灌注压，冠血管阻力，心率，心脏舒缩时限，血液co2张力，O2张力，酸碱度以及神经体液因素等。 心肌代谢能量的基础物质有葡萄糖、脂肪酸、乳酸等。在冠循环血供不足，心 肌处于缺氧代谢的情况下，脂肪酸氧化作用降低，碳水化合物的氧化作用居主要地位，但在缺氧状况下，葡萄糖和糖原分解后所能供应的能量仅为有氧代谢下的一小部分。心肌持续缺血缺氧超过20分钟即可造成线粒体不可逆复的变质，心肌细胞坏死，心肌酶的活性丧失，临床上呈现心绞痛、心律失常和心力衰竭等症状。 【临床现】 症状:冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要症状是心肌氧供需失衡引起一时性缺血而产生的心绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然发作。常见的疼痛部位是胸骨后或心前区，可放射到左臂内侧、肩部、肩胛间区、颈、喉和下颌，有时位于上腹部。痛的性质可为剧烈的绞痛、挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼痛很轻，仅感到胀闷不适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感。疼痛一般历时1,10分钟，休息或含用硝酸甘油片后消失。心绞痛诱发的原因、发作次数及持续时间比较稳定者，称为稳定型心绞痛。一部分病例心肌缺血程度较重，可从典型的稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛，主要表现为心绞痛频繁发作，疼痛持续时间延长，程度加重，甚或休息时也发作疼痛，发生急性心肌梗塞的危险性增大。急性心肌梗塞发病早期可有恶心、呕吐、呃逆或上腹胀痛，心绞痛程度剧烈，持续时间可长达数小时，休息或含服硝酸甘油片未能缓解，常伴有休克、心律失常和心力衰竭。 体征:冠状动脉粥样硬化性心脏病病例平时常无特殊体征，心绞痛发作时血压可略增高或降低，心率可正常、增速或减慢。疼痛程度严重者表情焦虑、烦躁、肤色苍白、出汗，偶然呈现房性或室性奔马律。伴有乳头肌功能失调者，心尖区可听到收缩期杂音。心肌梗塞病例，心率可增快或减慢、血压下降，心浊音界可稍增大，心尖区第1心音减弱，有时出现第3、4心音或舒张期奔马律，可 有各种心律失常、休克或心力衰竭征象。 【辅助检查】 X线检查:胸部X线检查一般无异常发现。伴有高血压病例可显示左心室增大，主动脉增宽、扩大、迂曲延长。并发心力衰竭者则心脏明显增大，肺部郁血。 心电图检查:心电图检查是反映心肌缺血的重要方法之一。心绞痛发作时，常显示ST段降低，T波低平或倒置。发作后数分钟内逐渐恢复，有时可伴有心律失常。平时心电图无明显异常改变的病人可作负荷试验，增加心脏负荷，增大心肌耗氧量，暂时诱发心肌缺氧的电生理改变。心电图负荷试验可采用双倍二级梯运动试验、活动平板运动试验、蹬车运动试验和葡萄糖负荷试验等，亦可用Holter心电监测仪作动态心电图持续记录。急性心肌梗塞病例的心电图特征为深的Q波或QS波，ST段明显抬高，弓背向上和T波倒置。根据呈现上述特征性改变的导联，可作出心肌梗塞的定位诊断。 血清酶学检查:急性心肌梗塞的早期，血清谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶均升高，其动态变化有助于判断病情演变情况。 其它诊断方法有切面超声心动图检查、放射性核素心脏显影等，对诊断冠心病及心肌梗塞，了解左心室运动功能均很有价值。 选择性冠状动脉造影和左心室造影检查:选择性冠状动脉造影可清楚地显现左、右冠状动脉及其分支，不仅可以为确诊粥样硬化病变引起的冠状动脉狭窄提供证据，而且可以观察到病变的确切部位、范围、病变血管的狭窄程度和侧支循环的情况。病变的冠状动脉分支内径减小1,3，血管腔面积减少50,;内径减小1,2，管腔面积减少75,;内径减小2,3，管腔面积减少90,。左心室造影检查可观察左心室各个部位心室壁的收缩功能是否正常，减退或消失，以及测定左心室喷血分数。左心室造影尚可用以诊断心肌梗塞引起的室壁瘤、心室 间隔缺损和二尖瓣关闭不全。对于考虑施行外科治疗的冠心病例术前必需进行选择性冠状动脉造影和左心室造影，以明确手术适应证和制订手术。 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见;脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状(外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98,的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。 依动脉瘤位置将其分为: ?颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90,，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤; ?椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10,，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0(6—1，5cm为一般型，直径在1(6—2(5cm属大型，直径大于2(5cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20,，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。 颈内动脉Bouthillier分段法 我们描述颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的解剖位置时，通常采用目前仍在通用的Fischerl938年提出的5段数字分段法。该分段法是从颈内动脉终点开始，以l,5数字顺序标记这三条血管。大脑前、中动脉分别为A1,A5和M1,M5，颈内动脉为C1,C5。大脑前、中动脉的数序号是顺血流方向排列的，而颈内动脉的序号则是逆血流方向的。随着显微神经外科的发展，Fischer分段法的不足逐渐显示出在临床上使用的不便。1996年Bouthillier等提出新的分段法，以数字(C1,C7)顺血流方向标记颈内动脉全程，并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉周围解剖。该分段法各段的解剖分界明确，共分为七段:C1颈段(Cervical segement)，C2岩段(Petrous segment)，C3破裂(孔)段(Lacerum segment)，C4海绵窦段(Cavenous segement)，C5床段(Clinic segment)，C6眼段(OPhtalmic segement)和C7交通段(Communicating segment)。 Bouthillier分段法: 除C1走行于颈部，归于颈段外;其余各段或走行于颅底骨性结构内，或位于颅内，通称位颅段颈内动脉。 C1颈段:颈段起于颈总动脉分叉水平，终止于颈动脉管颅外口。这段颈内动脉同位于其外侧的颈内静脉和后外侧的迷走神经共同位于颈动脉鞘内。在鞘内，颈内动脉周围绕以含脂肪的结缔组织。静脉丛和节后交感神经。这个颈动脉鞘是由椎前筋膜折叠形成的。在头侧，在颈内动脉进人颈动脉管水平，鞘分为两层。内层延续为颈动脉管的骨膜;外层延续为颅底颅外骨膜。颈段几乎不发出分支动脉，较少见到本该起源于颈外动脉的一些迷走动脉或胚胎期残留动脉，如咽升动脉主干或分支(Ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk)，甲状腺上动脉(Superior thyroidal artery)，枕动脉(Occipital artery)，脑膜后 动脉(Posterior meningeal artery)，永存舌下动脉(Persistent hypoglossal artery)， 永存镫骨动脉(Persistent stapedial artery)和前环椎间动脉,?型(Proatlantal intersegemental artery type?)。 C2岩段:这段颈内动脉位于颈动脉管内，起于颈动脉管颅外口，终止于破裂孔后缘。岩段颈内动脉在颈动脉管骨膜内行走，周围绕以结缔组织、静脉丛和节后交感神经。岩段按其行走方向可分为三部:垂直部、弯曲部(颈内动脉后弯)和水平部(向前、向内行走〕。C2段常发出三个分支动脉:颈鼓室动脉，翼管支和骨膜支，罕见原始三叉动脉和原始听动脉。?颈鼓室动脉起自岩骨颈动脉管垂直段末端，进入鼓室。与脑膜中动脉的分支鼓室上动脉，颌内动脉的分支鼓室前动脉，咽升动脉的分支鼓室下动脉及枕动脉的分支茎乳突动脉存在广泛的吻合。? 翼管支 起于ICA进入翼管供应相应区血运，与颌内动脉的分支,翼管动脉吻合。?原始三叉动脉是颈内动脉,基底动脉吻合支的胚胎残余动脉血管造影出现率为0.1,0.2,。原始听动脉 自岩段发出，在内听道伴面神经及听神经走行。 C3破裂(孔)段:破裂孔并非单一的孔道，而是由两部分组成:颅外骨膜上的一个孔和一个垂直管道。后者由破裂孔周围的骨结构和纤维软骨构成。破裂段起于颈动脉管末端，动脉越过孔部，但不穿过这个孔，在破裂孔的垂直管内上升，向着海绵后窦，止于岩舌韧带上缘。岩舌韧带是颈动脉管骨膜的延续，联结前方蝶骨小舌和后方的岩尖之间。此韧带以远，颈内动脉进入海绵窦。破裂段颈内动脉四周为结缔组织、静脉丛和节后交感神经。C3段常发出破裂孔返动脉:自ICA破裂段前壁发出向下内走行，与咽升动脉吻合，血管造影很少显示。 C4海绵窦段:此段始于岩舌韧带上缘，止于近侧硬膜环(Proximal dural ring)。这段颈内动脉主要行走于海绵窦内，四周为结缔组织、脂肪、静脉丛和节后交感神经。海绵窦段按其行走方向可分为垂直部、后弯、水平部和前弯。近侧硬膜环是由前床突的内、下面骨膜结合形成的，该环不完整地围绕着颈内动脉。C4段有三根分支动脉自ICA海绵窦段发出:脑膜脑膜垂体干，海绵窦下外侧干和包膜动脉。?脑膜垂体干起源于海绵窦段水平部或弯部，有三个主要分支:小脑幕缘支:沿小脑幕缘向后外侧走行至切迹顶;斜坡支:向内、后方走行，供应斜坡和鞍背;垂体下动脉:向前内侧走行至垂体沟，供应垂体后叶、蝶鞍和海绵窦的硬膜。两侧的脑膜垂体干均有丰富的吻合。?海绵窦下外侧干:起于ICA鞍旁下外侧面，主要供应海绵窦内颅神经和硬膜的血运，主要分支为圆孔支，供应三叉神经血运，并与眼动脉、颌内动脉、脑膜副动脉和脑膜中动脉有广泛的吻合。?包膜动脉:由ICA内侧壁发出，血管造影很难显示，主要供应蝶鞍前壁的硬脑膜。 C5床段:此段起于近侧硬膜环，止于远侧硬膜环。床段短，长约4mm,6mm，斜行于外侧前床突和内侧颈动脉沟之间、由于近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起，因此床段呈楔形。关于床段同海绵窦的关系有不同看法:一些学者认为该段位于海绵窦外上，另些认为位于海绵窦内。还有学者提出，把床段划在海绵窦外或者在海绵窦内都不适合，但海绵前窦的静脉丛常常可通过不完整的近侧环伸人到床段四周。但可以肯定地说，床段C5属于硬膜外结构。 C6眼段:该段起于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的紧近侧。颈内动脉穿过远侧硬膜环后，即进入硬膜内，因此远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线、在血管造影上，如何确认远侧硬膜环的位置，是一个尚未解决的 问题。这段颈内动脉常发出两支重要动脉，即眼动脉和垂体上动脉。在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝(Carotid cave)。此段发出眼动脉和垂体上动脉。眼动脉是出海绵窦的第一分支，一般自颈内动脉内侧发出，变异时可从脑膜中动脉发出。眼动脉常分为眼组(视网膜中央动脉、睫状动脉)，眶组(泪腺动脉、眼肌动脉)和眶外组(筛前、后动脉、滑车上动脉、鼻背动脉和眶上动脉)。眼动脉ECA的分支有丰富的吻合支: 眶上动脉,脑膜中动脉;鼻背动脉,面动脉;泪腺动脉,颞前深动脉(颌内动脉);筛前动脉,蝶腭动脉(颌内动脉)。垂体上动脉:在眼动脉至后交通动脉之间，颈内动脉后内侧发出1,7支穿支，造影不易显现。主要分布于垂体柄、视交叉、乳头体前区和视束。和对侧同名动脉吻合。 C7交通段:交通段起于紧靠后交通动脉起点的近侧，止于颈内动脉分叉处。此段ICA依次发出后交通动脉和脉络膜前动脉。后交通动脉:起于ICA交通段，与大脑后动脉的最近端吻合，构成Willis环的外侧面，有时缺如。其上、外侧面发出4,12支穿支动脉，供应下丘脑后部、前部、底部和内囊后支。当其粗大时在其起始部可形成漏斗状扩张，易误诊为动脉瘤，如其直径?3mm，应视为正常，最主要的吻合支是基底动脉,大脑后动脉。脉络膜前动脉:从ICA交通段后壁发出，起源与PcoA相近，在鞍上池和脚间池内向后方走行，从外向内跨越视束走向外侧膝状体，经脉络膜裂入侧脑室下角向脉络丛供血。供应视束、外侧膝状体、钩回、大脑脚基底前1/3、丘脑、尾状核、内囊前联合和苍白球背部，与大脑后动脉发出的脉络脉后动脉相交通。