云南省公路建设工程安全生产管理标准化表格

云南省公路建设工程安全生产管理化#表格# 目 录 A1收文登记表 ............................................................................................ 1 A2发文登记表 ............................................................................................ 2 A3行业适用法律法规、标准规范一览表 ...................................................................... 3 A4 安全生产责任制汇总表 .................................................................................. 4 A5 安全生产责任书汇总表 .................................................................................. 5 A6–1 安全( )会议记录表 ....................................................................... 6 A6–2 安全( )会议记录表 ....................................................................... 8 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 ........................................................................ 9 A8 安全教育培训汇总表 ................................................................................... 10 ................................................................................... 11 A9安全教育培训表 A10–1安全教育培训记录表 ............................................................................... 12 A10–2安全教育培训签到表 ............................................................................... 13 A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 .............................................................. 14 A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 ........................................................ 16 A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表 ........................................................ 17 A13安全技术交底情况汇总表 .............................................................................. 18 A14-1安全技术交底记录表 ................................................................................ 19 A14-2安全技术交底签到表 ................................................................................ 20 A15( )安全检查记录表 ............................................................................... 21 A16-1安全隐患整改通知单 ................................................................................ 22 A16-2安全隐患整改回复单 ................................................................................ 23 A17 安全隐患登记表 ...................................................................................... 24 A18安全生产奖惩记录汇总表 .............................................................................. 25 A19安全生产奖励通知单 .................................................................................. 26 A20安全生产违约处理通知单 .............................................................................. 27 A21消防设施设备使用登记表 .............................................................................. 28 A22消防设施设备及防火部位巡查记录表 .................................................................... 29 A23安全操作规程汇总表 .................................................................................. 30 A24专项施工方案审查论证登记汇总表 ...................................................................... 31 A2施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 ........................................................... 32 A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 ................................................................ 33 A27劳动防护用品采购记录表 .............................................................................. 34 A28劳动防护用品发放记录表 .............................................................................. 35 A29应急救援预案汇总表 .................................................................................. 36 A30应急行动记录表 ...................................................................................... 37 A31应急物资清单 ........................................................................................ 38 A32安全管理人员履职能力考核表 .......................................................................... 39 A33安全影像资料记录表 .................................................................................. 40 B1 安全生产费用是用使用审批表 ........................................................................... 41 B2安全生产费用计划申报表 ............................................................................... 42 B3安全生产费用支出明细表 ............................................................................... 43 B4安全生产费用使用验收记录表 ........................................................................... 44 B5采购(租赁)安全设备、设施、物资验收表 ............................................................... 45 B6机械设备管理登记表 ................................................................................... 46 B7特种设备检验、验收资料登记表 ......................................................................... 47 B8机械设备检查、维修、保养记录表 ....................................................................... 48 B9 安全标志购置记录汇总表 ............................................................................... 49 B10安全标志牌设置记录表 ................................................................................ 50 B1电工巡查(维修)工作记录表 ........................................................................... 51 B12三级安全教育登记卡 .................................................................................. 52 B13安全教育登记卡(农民工用) .......................................................................... 53 B14专项施工方案审查表 .................................................................................. 54 B15职民工驻地审批汇总表 ................................................................................ 55 B16交接班记录表 ........................................................................................ 56 B17隧道人员进出登记表 .................................................................................. 57 B18施工单位资质证书登记表 .............................................................................. 59 B19特种(设备)作业人员登记表 .......................................................................... 60 B20“三类人员”持证情况登记表 ........................................................................... 61 B21从业人员登记表 ...................................................................................... 62 B22安全保通方案汇总表 .................................................................................. 63 B23危险源识别、评价、控制一览表 ........................................................................ 64 B24重大风险源及控制措施清单 ............................................................................ 65 B25重大危险源控制清单 .................................................................................. 66 B26重大危险源控制清单 .................................................................................. 67 B27 项目负责人施工现场 月带班检查计划表 .............................................................. 68 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 ................................................................ 70 B29 项目施工单位安全资料审批表 .......................................................................... 71 B30 施工单位安全资料告知备案表 .......................................................................... 72 E1 职民工驻地安全检查表 ................................................................................ 73 E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 ............................................................... 74 E3 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 ............................................................... 75 E4 隧道施工安全检查表 ................................................................................... 77 E5人工挖孔桩安全检查表 ................................................................................. 79 E6桥梁梁板预制及吊装安全检查表 ......................................................................... 80 E7安全防护检查表 ....................................................................................... 81 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A1收文登记表 单位名称: 份附件序号 日期 文件名称 来文单位 文号/编号 签收人 备注 数 份数 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A2发文登记表 单位名称: 序文件 文件名称 份数 发往单位/个人 收文人 日期 备注 号 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A3 行业适用法律法规、标准规范一览表 单位名称: 填表日期: 实施日查询位置或路序号 文件编号 文件名称 颁发部门 期 径 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A4 安全生产责任制汇总表 单位名称: 填表日期: 序部门/班组 部门/岗位/工种 是否制定、上墙 是否制定、上墙 备注 号 (安全职责) (安全职责) 项目经理 制定? 上墙? 副经理(分管生产) 制定? 上墙? 副经理(分管生产) 制定? 上墙? 1 主要负责人 制定? 上墙? 总工程师 制定? 上墙? „ 制定? 上墙? „ 制定? 上墙? „ 制定? 上墙? 安全部 制定? 上墙? 安全部部长 制定? 上墙? 2 安全部 制定? 上墙? 安全员 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? „ 部门 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? „ „ 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? „ „ 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 制定? 上墙? 班组长 制定? 上墙? 工种1 制定? 上墙? 工种2 制定? 上墙? „ (班组) 制定? 上墙? „ 制定? 上墙? „ 制定? 上墙? 制定? 上墙? 审核: 填表人: 注:根据各个单位机构设置情况进行填写。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A5 安全生产责任书汇总表 单位名称: 填表日期:序号 部门 岗位 姓名 责任书签订情况 责任书有效期 备注 主要负责 ?是 ?否 人 ?是 ?否 各部门 负责人 ?是 ?否 管理人员 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 班组长 ?是 ?否 工种 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 审核: 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A6–1 安全( )会议记录表 单位名称: 会议名称: 会议时间 会议地点 主持人 记录人 会议议题: 会议内容: 会议决定事项/工作部署: 注:表头名称()中可填写例会或其他(如:现场、专题、临时等)安全会议名称。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A6–2 安全( )会议签到表 会议名称: 时间: 序号 姓名 单位/部门 职务/工种 序号 姓名 单位/部门 职务/工种 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 监理单位: 施工单位: 项目金额: 序号 期数 审批金额 占总额的支付比例 审批日期 备注 合计 注:建设、监理和施工单位均应如实填写本表。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A8 安全教育培训汇总表 单位名称: 序日期 安全教育培训地点 安全教育培训主题 主讲人 参培部门及人员概况 审核 备注 号 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A9 安全教育培训计划表 单位名称: 计 划 计划培训日期 受培训部门 培训主题 备注 参加人员 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A10–1安全教育培训记录表 单位名称: 培训地点 培训日期 主 讲 人 培训对象 培训主题 培训内容: 一、工程概况及周边环境 二、名词术语 三、规章制度、管理办法及其它要求 1、《安全管理制度汇编》包括33个管理制度,其中《安全生产和文明施工处罚》处罚内容包括16个条款,细节部分详见管理办法。 2、高处作业是指在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落高处进行的作业，均称为高处作业。(坠落高度基准面是指从高处作业位置可能坠落到的最低点，如果把最低落点视为水平面，则称为平面即为坠落基准面) 3、“三违”作业(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)，做到四不伤害(不伤害别人，不伤害自已，不被他人伤害、保护他人不被伤害)。 4、进入施工现场必须正确佩戴安全帽，且佩带应符合安全标准，高空作业时(垂直高度大于2m)必须佩戴安全带、安全绳，安全带、安全绳系在牢固构件上，且辅助施工时，应采取双保险，人与物固点分离;对于易造成人体伤害的施工环境，必须佩戴防尘口罩或采取防护措施。 5、禁止穿拖鞋、高跟鞋上班，必须穿防滑鞋进行作业;禁止酒后上班;禁止下河游泳(违者后果自负)。 6、禁止上班时打闹戏耍;未经主管负责人同意，禁止带外来人员进入施工区域。 7、严禁患有心脏病、高血压、低血压、癫痫病、年老体衰、精神不良、色盲、听力障碍等人员从事高处作业。 8、施工用电必须按照《施工现场临时用电技术规范》JGJ46-2005相关条款的要求执行，禁止违规现象发生。 四、法律、法规及安全操作规程 五、施工现场安全注意事项; 具体详见(入场安全教育培训) 填表人: 注:附安全教育培训影像资料。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A10–2安全教育培训签到表 安全教育培训主题: 日 期: 序号 姓 名 单位/部门 职务/岗位 序号 姓 名 单位/部门 职务/岗位 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 单位名称:中电建路桥集团有限公司晋红高速公路总包部?标 一、事故基本情况 2014年4月29 事故发生日期与时间 天气气候 多云 日13时30分 ? ? 工程分类及等级、建设类工程名称 ? ? 云南省昆明市晋宁县 型 及所在地 ? ? 事故发生部位及作业环节 事故类别 坍塌事故 晋宁至红塔区高速公路?标宝峰段均位于昆明市晋宁县绕城内，起点 K0+000位于昆明市晋宁县李河村，止点K16+900位于刺桐关村西侧700m处， 主线全长16.9km。全标段共设大桥8座，中桥2座，隧道4座，涵洞及通 道共35座，互通式立交2个。其中隧道总长6520.782m(左幅3253.972m， 右幅3266.81m);桥梁总长6582.36m(左幅3339.28m，右幅3243.08m，未工程概况 包含拼宽桥、跨线桥以及昆阳立交和宝峰立交所含桥梁);路基总长 15537.18m(左幅7749.29m，右幅7787.89m，未包含昆阳立交和宝峰立交所 含主线路基);昆阳立交主线总长1650m(左幅800m，右幅850m);宝峰立 交主线总长2542.6m(左幅1271.3m，右幅1271.3m)。本标段主线全线采用 双向六车道高速公路标准建设，设计车速100km/h,路基宽度33.5m。 事故简要经过和抢险救援 情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失(万元) 二、从业单位基本信息 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 三、事故人员伤亡情况 计量 管理技术企业聘用 非本企业 其他 合计 单位 人员 人员 工人 劳务人员 人员 甲 乙 1 2 3 4 5 6 死亡人数 人 其中:现场死亡人 人 数 失踪人数 人 受伤人数 人 其中:重伤人数 人 单位负责人: 填表人: 联系电话: 填报时间:201 年 月 日 时 分 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 单位名称: 事故 工程分发生初步事故直接死亡 死亡失踪人失踪受伤事故事故发工程类及等部位事故受伤人数事故简要经过 事故经济损失人数 人员数 人员人员单位事故性质 生时间 名称 级、建及作类别 (人) 原因 (万元) (人) 类型 (人) 类型 类型 名称 设类型 业环 节 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期:201 年 月 日 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表 单位名称: 事故 工程分发生初步事故直接死亡 死亡失踪人失踪受伤事故事故发工程类及等部位事故受伤人数事故简要经过 事故经济损失人数 人员数 人员人员单位事故性质 生时间 名称 级、建及作类别 (人) 原因 (万元) (人) 类型 (人) 类型 类型 名称 设类型 业环 节 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期:201 年 月 日 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A13 安全技术交底情况汇总表 单位名称: 序交底内容 交底日期 交底人 被交底单位、岗位、人数 备 注 号 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A14-1 安全技术交底记录表 交底单位名称: 接受交底单位名称: 交底内容: 交底日期 交底人 被交底人数 交底部位: 安全交底具体内容: 接受交底单位负责人 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A14-2 安全技术交底签到表 交底单位名称: 接受交底单位名称: 交底内容: 交底日期: 序号 姓名 部门/班组 职务/工种 序号 姓名 部门/班组 职务/工种 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A15( )安全检查记录表 单位名称: 编 号: 检查负责人 参检人员 检查区域/桩号 检查时间 检查内容 存在的问题或安全 隐患 对安全隐患采取的 措施 受检单位签字 日 期 验收人 对安全隐患采取措 施的验收 验收时间 注:1、表头( )位置按照检查类型分别填写:日常、定期、专项和季节性。 2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A16-1 安全隐患整改通知单 单位名称: 编 号: 安全隐患 通知日期 里程桩号 领导签批 安全隐患 安全人员 情况描述 整改责任人 整 改 要 求 整改日期 验收人 验 收 意 见 日 期 注:此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A16-2安全隐患整改回复单 单位名称: 整改通知单编号: 整改部位/桩号 整改日期 安 全 隐 患 形 成 原 因 分 析 采取的 安全措施 验收负责人 整 改 验 收 意 见 日 期 注:本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A17 安全隐患登记表 单位名称: 合同段号: 整改情况 序隐 患 安全隐患部位 安全隐患简述 验收人 备注 号 整改日期 整改通知书编号 整改期限 落实情况 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A18安全生产奖惩记录汇总表 单位名称: 被奖罚 序号 日期 奖励/处罚 奖/罚事由 奖/罚金额 备注 单位/部门/人员 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A19 安全生产奖励通知单 单位名称: 日期: 受奖励单位/部 位/人员 安全奖励事由 奖励金额 受奖励单位/ 制表人 领导批准 部位/人员 第一联:由安全管理机构存留 A19安全生产奖励通知单 单位名称: 日期: 受奖励单位/部 位/人员 安全奖励事由 奖励金额 受奖励单位/ 制表人 领导批准 部位/人员 第二联:由受奖励单位/部门/人员存留 A19安全生产奖励通知单 单位名称: 日期: 受奖励单位/部 位/人员 安全奖励事由 奖励金额 受奖励单位/ 制表人 领导批准 部位/人员 第三联:由财务部门存留 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A20安全生产违约处理通知单 单位名称:河南泉隆路桥工程有限公司 日 期:2015-07-30 违约单位/部位/桥梁一队:安企村隧道出口至老王坝大桥 人员 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全 生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内违约处理事由 扣除。 违约处理金额 5000元 违约单位/部 制 表 人 领导批准 位/人员 第一联:由安全管理机构存留 A20安全生产违约处理通知单 单位名称:河南泉隆路桥工程有限公司 日 期:2015-07-30 违约单位/部位/桥梁一队:安企村隧道出口至老王坝大桥 人员 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全 生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内违约处理事由 扣除。 违约处理金额 5000元 违约单位/部 制 表 人 领导批准 位/人员 第二联:由违约单位/部门/人员存留 A20安全生产违约处理通知单 单位名称:河南泉隆路桥工程有限公司 日 期:2015-07-30 违约单位/部位/桥梁一队:安企村隧道出口至老王坝大桥 人员 7月30日检查发现，你队装载机违规载人，鉴于项目部之前已多次强调，依据《安全 生产和文明施工处罚实施细则》相关规定，给予5000元经济处罚，费用从工程款内违约处理事由 扣除。 违约处理金额 5000元 违约单位/部 制 表 人 领导批准 位/人员 第三联:由财务部门存留 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A21 消防设施设备使用登记表 单位名称: 数序号 名 称 配置地点 检验有效期 责任人 备 注 量 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表 单位名称: 巡查部位(防火设施及消防设备设施消防设备设施巡查情况(设备情况、防火部位情序号 巡查日期 处理情况 巡查人 防火部位) 是否到位 是否良好 况 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A23 安全操作规程汇总表 单位名称: 序号 分类 安全操作规程名称 现场设置部位 责任人 备注 普通 机械 设备 特种设备 一般 工种 特种 作业 人员 危险 作业 环境 注:表后附安全操作规程。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A24专项施工方案审查论证登记汇总表 单位名称: 审查备案情况 序号 分部分项名称 工程部位/桩号 完工日期 备注 审批表 监理 专家 总监 编号 审查 论证 审批情况 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 单位名称: 序号 挂 牌 部 位 里 程 桩 号 完工日期 挂牌情况 验 收 人 备 注 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A26、桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 单位名称: 专项风险 评估监理单位 是否上报 序号 评估对象 里程桩号 总体风险评估结果 备 注 评估结果 等级 审批情况 建设单位 注:1、附桥梁和隧道风险评估报告。 2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A27 劳动防护用品采购记录表 单位名称: “三证”归档情况 序号 名称 生产单位 购进数量 购买日期 备注 生产许可证 产品合格证 安全鉴定证 注:1、附劳动防护用品“三证”复印件。 2、“三证”归档情况栏，在相应的资料栏填写“?”或“×”。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A28劳动防护用品发放记录表 单位名称: 序名 称 发放日期 数量 部门/班组 领用人 备注 号 注:本表同样适用于施工一线从业人员。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A29 应急救援预案汇总表 单位名称: 序预案类型 应急救援预案名称 单位负责人签批情况 实施日期 上级部门审查情况 是否上报相关部门备案 备注 号 注:预案类型填写:综合预案、专项预案和现场处置方案。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A30应急行动记录表 单位名称: 行动名称 总指挥 行动时间 行动地点 牵头部门 参与部门和单 位 行动类别 ?事故发生 ?桌面演练 ?实战演练?单项演练 ?综合演练 物资配备和人 员配置情况 行动过程描述 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A31应急物资清单 单位名称: 序号 物资类别 名称 型号 数量 单位 摆放位置 保管人 联系电话 备注 工程机械 工具器材 常用急救药 品、物品 消防设施设 备 应急抢险个 人防护用品 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A32安全管理人员履职能力考核表 单位名称: 考核时间: 姓 名 性别 职务 身份证号 职称 学历 毕业时间 毕(肄、结)业 所学专业 院校 工作简历 参建工程及 安全生产管 理业绩 本单位考核 意见 (单位盖章) 年 月 日 上级监管单 位考核意见 (单位盖章) 年 月 日 晋宁至红塔区高速公路建设项目 A33安全影像资料记录表 内容 记录人 日期 地点 备注 (照片资料) 内容 记录人 日期 地点 备注 (照片资料) 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B1安全生产费用是用使用审批表 施工单位: 监理单位: 编 号: 致,,,建设指挥部: 根据安全生产费用使用规定，现上报第,,期安全生产费用使用报表，本次申请审批 金额共计,,,,元(大写:,,,,)。一式,,份，请予以审核。 结算申报 项目经理:(签章) 日 期: 监理单位 意思 建设单位 审核意思 安全经费(当期)审批应附以下材料:1、安全生产费用计划申报表(下月);2、安全生产说明 费用支出明细表;3、安全生产费用使用验收表;以上材料均为当期报表。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B2安全生产费用计划申报表 施工单位: 安全经费使用用途/安全序号 数量 计划金额 计划用款时间 完成计划日期 物品名称 施工项目负责人: 安全部门负责人: 安全监理工程师 审批意见: 总监理工程师 审批意见: 建设单位安全管理部 门 审批意见: 监理单位: 编号: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B3 安全生产费用支出明细表 期 年 月, 年 月 编号: 单位名称: 金额单位: 元 序号 安全经费投入实施内容 规格(型号) 数量 单价 金额 发票单据复印张数 备 注 合 计 审 核: 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B4 安全生产费用使用验收记录表 施工单位: 监理单位: 编号: 编号 编号 安全 安全设施名称 (图片资料或情况描述) (图片资料) 使用位置 使用位置 日期 日期 记录人 记录人 编号 编号 安全设施名 安全设施名称 称 (图片资料) 日期 日期 记录人 记录人 安全监理工程师: 项目经理: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B5 采购(租赁)安全设备、设施、物资验收表 单位名称: 填表日期: 名称 购置日期 数量 型号(规格) 生产厂家 新旧程度 合同号 (若为采购设备、此栏可以删除) 验收、出厂资料及相关附件 名称 规格 数量 验收情况及意见: 验收小结: 验收人: 日 期: 注:一机(同类物品)一栏，表后附安全设备，设施和物资的出厂资料复印件。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B6机械设备管理登记表 单位名称: 操作人员 备注 序设备名称 型号/规格 进场时间 退场时间 号 姓名 发证机关 证书编号 有效期 填表人: 注:要求对每部机械设备(设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明材料)建立档案资料。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B7 特种设备检验、验收资料登记表 单位名称: 出厂附件 操作人员 序型号/规检测有效安装及使设备名称 进场时间 退场时间 检测单位 产品质量号 格 期 设计文件 用维修说姓名 证书编号 有效期 合格证明 明 填表人: 注:1、出厂附件一栏，在对应栏中打“? ”或“?”。 2、附特种设备设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明等资料复印件。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B8机械设备检查、维修、保养记录表 单位名称: 设备名称 规格/型号 操作人员 维修/保养 维修/保养日期 维修/保养项目及内容 维修/保养后状态 维修/保养人员 备注 填表人: 注:该表为一机一档，专表专用，不同机械设备间不得相互使用。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B9 安全标志购置记录汇总表 单位名称: 序号 标志牌名称 规 格 数量 购置日期 备 注 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B10 安全标志牌设置记录表 单位名称: 标志牌名称 规 格 数 量 设置时间 设置部位 (照片资料) 标志牌名称 规 格 数 量 设置时间 设置部位 (照片资料) 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B11 电工巡查(维修)工作记录表 单位名称: 序号 巡查日期 巡查部位 巡查内容 维修项目及内容 巡查人 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B12 三级安全教育登记卡 单位名称: 晋红高速公路?标项目经理部 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 工作部门 职 务 身份证 报到日期 考试成绩 教育人 进行安全基本知识、法律、法制教育，主要内容是: 1、党和国家的安全生产方针、政策; 2、安全生产法规，标准和法制观念; 公 司 3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律; 受教育人 教 4、本单位安全生产形势，历史上发生的重大事故及应吸取的教训; 育 5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告。 学时: 日 期: 教育人 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是: 1、本单位施工热点及施工安全基本知识; 2、本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定及安全注意事项; 项 3、本工种的安全技术操作规程; 目 受教育人 部 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识; 教 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识; 育 6、“三宝”正确使用，临边防护要求，防护用品、用具使用的基本知识。 学时: 日 期: 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育、主要内容是: 教育人 1、本班组作业特点及安全操作规程; 2、班组安全活动制度及纪律; 班 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品; 组 受教育人 教4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策; 育 5、本岗位的作业环境及使用的机构设备、工具的安全要求。 学时: 日 期: 准上岗人意见: 批准人: 日期: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B13 安全教育登记卡(农民工用) 单位名称:晋红高速公路?标项目部 施工队 姓 名 性 别 籍 贯 年 龄 工 种 健康状况 家庭住址 身份证 一、工程概况及周边环境; 二、名词术语 三、规章制度、管理办法及其他要求 1、《安全管理制度汇编》包括33个管理制度，其中《安全生产和文明施工处罚实施细则》处罚 内容包括16个条款，细节部分详见管理办法。 2、高处作业是指在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落高处进行的作业，均称为高处 作业。(坠落高度基准面是指从高处作业位置可能坠落的最低点，如果把最低落点视为水平面， 则称为平面极为坠落基准面) 3、“三违”作业(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)，做到四不伤害(不伤害别人、不伤害 自己、不被他人伤害、保护他人不被伤害)。 教4、进入施工现场必须正确佩戴安全帽，且佩戴应符合安全标准，高空作业时(垂直高度大于2m) 必须佩戴安全带、安全绳，安全带、安全绳系在牢固构件上，且辅助施工时，应采取双保险，人育 与物固点分离;对于易造成人体伤害的施工环境，必须佩戴防尘口罩或采取防护措施。 内 5、禁止穿拖鞋、高跟鞋上班，必须穿防滑鞋进行作业;禁止酒后上班;禁止下河游泳(违者后容果自负)。 6、禁止上班时打闹戏耍;未经主管负责人同意，禁止带外来人员进入施工区域。 7、严禁患有心脏病、高血压、低血压、癫痫病、年老体衰、精神不良、色盲、听力障碍灯人员 从事高处作业。 8、施工用电必须按照《施工现场临时用电技术规范》JGJ46-2005相关条款的要求执行，禁止违 规现象发生。 四、法律、法规及安全操作规程 五、施工现场安全注意事项; 六、应急救援小知识 具体详见(入场安全教育培训) 学 时: 日 期: 教育人 受教育人 准上岗人意见: 批准人: 日 期: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B14 专项施工方案审查表 施工单位: 监理单位: 编 号: 分部分项名称 工程部位/桩号 计划开工日期 计划完工日期 致公司(第 总监办): 根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，现上报 安全专项施 工方案文件一式 份，请予以审查。 项目部 项目部技术负责人:(签章) 意见 日期: 致 总监办: 根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，编制的 安全专项施 工方案，已通过专家论证。根据专家组论证意见，我单位对安全专项方案进行修改完善，施工 先上报方案文件一式 份，请予以审批。 单位 意见 企业技术负责人:(签章) 日期: 专业 监理 工程师 专业监理工程师: 意见 日期: 安全 监理 安全监理工程师: 工程师 意见 日期: 总 监理 总监理工程师: 工程师 日期: 意见 注:若专项施工方案不需要专家论证，则施工单位意见栏可以取消不填。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B15 职民工驻地审批汇总表 单位名称: 审批审查情况 序号 驻地位置 驻地性质 面积 入驻人数 拟使用间 备注 审批表编号 监理单位 建设单位 填表人: 注:1、驻地性质填写:新建、租用;备注栏中可对已拆除的驻地进行标注。 2、表后附职民工驻地选址方案。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B16 交接班记录表 单位名称: 施工部位 交接人 接班人 日期 年 月 日 时间 时 分 交接设备 环境及 (交接人填写) 工程进度情况 56 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B17 隧道人员进出登记表 单位名称: 隧道名称: 日期 隧道进出洞 职务/工序号 单位/班组 进洞时间 出洞时间 备注 人员姓名 种 57 58 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B18 施工单位资质证书登记表 施工单位; 监理单位: 序号 单位名称 证书名称 证书编号 取证日期 有效截止日期 备注 注:1、证书填写内容包括:企业营业执照、安全生产许可证、建筑施工资质证书及其他需要填写的证书。 2、填写单位包括:施工企业及分包、劳务单位。 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B19 特种(设备)作业人员登记表 单位名称: 序号 姓名 性别 文化程度 身份证号码 操作类别 发证机关 证书编号 取证日期 到期日期 备注 填表人: 注:操作类别按照特种(设备)作业人员分类为:1、电工作业;2、焊接与热切割作业;3、高处作业;4、电梯作业;5、起重机械作业;6.特种设备焊接作业;7、爆破作业等。附特种(设备)人员操作证复印件。 60 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B20 “三类人员”持证情况登记表 单位名称: 序号 姓名 性别 职务 发 证 机 关 证 书 编 号 取证日期 到期日期 备注 填表人: 注:附安全管理人员身份证、职称证、“三类人员”证复印件。 61 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B21从业人员登记表 单位名称: 项目 施工队 年岗位/序号 姓 名 性别 家 庭 住 址 身份证号码 家庭联系电话 进场时间 退场时间 备注 龄 工种 工队负责人: 注:附施工作业人员身份证复印件。 62 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B22 安全保通方案汇总表 单位名称: 序号 方案名称 里程桩号 相关部门审批情况 审批时间 备注 注:附安全保通方案。 63 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B23 危险源识别、评价、控制一览表 单位名称: 分部分项工程/工艺工序名称: 里程桩号: 危险、危害因素评价风险序号 伤害类别 存在的危险 控制措施 D=LEC 等级 D L E C 填表人: 64 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B24 重大风险源及控制措施清单 单位名称: 序单元划分 风险里程桩号 存在的危险 控制措施 备注 号 分部分项名称/工艺工序 等级 填表人: 65 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B25 重大危险源控制清单 单位名称: 序作业活动场所 重大危险源 监控预警措施 应急预案编制情况 备注 号 填表人: 66 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B26 重大危险源控制清单 单位名称: 存放部分负责序号 危险品名称 存放位置 存放数量 使用部门 用途 使用责任人 人 填表人: 67 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B27 项目负责人施工现场 月带班检查计划表 单位名称: 合同段号(工区号): 监督电话: 日期 项目负责人 巡查部位 巡查?蹲点 联系方式 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 26 27 28 29 30 31 审 批: 填表人: 68 注:单位名称填写:?:项目部名称;?:分包单位名称;?分段(工区)号。 69 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 单位名称: 日 期 天 气 检查区域 (需填写检查区域和蹲点部位) 施工情况描述 带班过程中发 现的问题及处 理情况 带班负责人 (签字) 注:本表由带班负责人填写。 70 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B29项目施工单位安全资料审批表 施工单位: 监理单位: 编号: 致 : 施工单位意见 根据 规定，现上 文件。一式 份，请予审核。 项目负责人:(签章) 日期: 安全监理工程师: 监理单位意见 (签章) 日期: 总经理工程师: (签章) 日期: 安全管理机构: 日期: 分管安全副指挥长: 建设单位审核 意见 日期: 指挥长: 日期: 注:在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导(或技术负责人)组织审核签 批。 71 晋宁至红塔区高速公路建设项目 B30 施工单位安全资料告知备案表 施工单位: 监理单位: 编号: 安全管理资料 完成编制日期 名称 致 : 根据 制度，我单位已完成 施工单位意见 的汇编，现上报 文件一式 份，请予以登记备 案。 项目负责人:(签章) 日期: 监理单位告知 备案 监理单位接收人: 日期: 建设单位告知 备案 建设单位接收人: 日期: 其他部门 接收单位: 接收人: 日期: 安全管理资料备案文件包括以下文件及其附件资料:1、特种设备检验、验收资料 登记台账;2、资质证书备案登记台账;3特种(设备)作业人员登记表;4、“三类 说明 人员”登记表;5、其他需要登记备案的文件。 72 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E1职民工驻地安全检查表 单位名称: 检查人员 检查时间 驻地位置 实际入住人数 周边环境 情况 安全通道 及应急物 资情况 消防设施检 情况 查 内 容 临时用电 治安维稳 居住条件 及卫生情 况 整改要求 受检查单位负责人 日期 复查人 整改结果 复查时间 73 填表人: 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 单位名称: 桩号及部位 验收日期 脚手架类型 ?承重/?非承重 文件编号 检查项目 质量、安全检查标准(规范或设计标准) 检查结果 脚手架材料质量合格 基础稳定、承载力满足设计要求;硬化、排水满足设计要求 横杆接头搭接长度不小于 cm 脚 满堂架不大于 横向 单排 m 双排 m 手 立 间距 m 杆 架 满堂架不大于 纵向 单排 m 双排 m 间距 m 横满堂架不大于 单排 m 双排 m 层高 m 杆 按规范(设计)要求设立斜撑杆、剪刀撑、揽风绳; 架杆横平竖直，搭设牢固、稳定，不变形 工作平台脚手板满铺、平整、绑牢，搭接长度不小于 cm 工作爬梯、安全护栏、踢脚板、安全网设置符合规范/设计要求 安全 排架与墩台、边坡坡面连接牢固 防护 边坡施工脚手架，坡顶杂物清理干净、边坡浮渣作必要的处理 其它: 74 施工单位技术负责人: 施工 (签字) 单位 自检分管安全领导: 结果 (签字) 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E3 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 受检查单位名称: 序号 检查项目 检查内容 检查结果 备注 1 临时用电方案 2 外电保护 接地与接零保 3 护系统 4 三级配电 5 漏电保护系统 6 配电箱设置 7 配电线路 8 现场照明 75 9 电气装置 10 其他 检查人员: 日期: 76 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E4 隧道施工安全检查表 受检查单位名称: 安全距离 其他 序号 隧道名称 备注 掘进围岩掌子面 仰拱 二衬掌子面与掌子面与 施工 通风 逃生救援系统 长度 等级 桩号 桩号 桩号 仰拱距离 二衬距离 防护 检查人员: 日期: 77 78 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E5 人工挖孔桩安全检查表 受检查单位名称: 序号 检查项目 检查内容 检查结果 备 注 1 专项施工方案 2 孔口防护 3 井内防护 (半月形防护板等) 通风及有毒有害4 气体检测情况 5 护臂拆模 6 井内作业 (劳动防护用品等) 7 现场照明 8 提升机据情况 检查人员: 日期: 79 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表 受检查单位名称: 序号 分类 检查项目 检查内容 检查结果 备注 资料 专项施工方案 1 预制场地及周边情 2 况 3 张拉设备 梁板 张拉作业 4 预制 5 灌浆作业 梁板支护及存放区 6 域周边情况 运梁机具及运输路 7 面情况 梁板 8 架桥机械安全状况 吊装 施工作业人员协调 9 配合情况 临时用电及临边防 10 其他 护情况 检查人员: 日 期: 80 晋宁至红塔区高速公路建设项目 E7 安全防护检查表 受检查单位名称: 序号 检查项目 检查内容 检查结果 备注 1 安全帽 2 安全网 3 安全带 4 预留洞口防护 5 通道口防护 6 楼梯口、电梯口防护 7 作业平台临边防护 检查人员: 日 期: 81