临床护理工作日志

临床护理工作日志 题目_急性阑尾炎 姓    名    杨旭      学  号201111410761      系（院）淄博职业学院西校区护理系________  班  级  11五专一班      指导教师  纪青      职  称  讲师      2016 年 03 月  12 日 一、接诊该患者第一天    4 (一)患者的一般情况    4 (二)诊断    5 (三)病史    5 (四)今日治疗    5 (五)辅助检查    6 (六)系统评估与护理    6 (七)护理总结    6 二、患者动态病情变化及护理    7 （一）病史演变    8 （二）治疗变化    8 （三）实验室检查及辅助检查    8 （四）护理问题及针对性护理措施    9 （五）健康宣教    9 （六）收获及心得    9 三、生理病理    10 四、护理工作心得与建议    10 一、接诊该患者第一天  (一)患者的一般情况 患者:   吴培龙              床号:  21          年龄:  32      住院号: 019302                  入院日期:   2015  10  / 21      手术日期: 2015  10  /  21   过敏史: 无                    手术史：  无                                                        文化水平:  大学      宗教信仰:  无      职业:  工人        经济状况:    良好        家庭支持系统:  有家属陪伴          (二)诊断  急性阑尾炎                (三)病史 主诉：    右下腹痛7小时                          现病史：  患者持续性上腹痛，阵发性加剧，逐渐转移右下腹疼痛，随即到我院就诊，门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸，无呼吸困难，神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常 化验及特殊检查：急检血常规，血凝，血生化，床旁心电图，腹部B超。 (四)今日治疗 医嘱：静脉输液：复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠 处理/护嘱:  护理常规 外科护理常规      级别  一  级  饮食    禁饮食        监测生命体征频率:        每一小时监测一次              呼吸：______18/分_______________________                活动:__卧床休息__________________________________________________ 特殊:      无                            药物一览表 药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 10℅氯化钾注射液 机体主要依靠细胞膜上的钠和钾 10ml ivdrip 血钾，心电图，酸碱平衡指标 st 注射用哌拉西林舒巴坦钠 主要用于各种敏感革兰阴性杆菌所导致的感染 1.25g ivdrip 肠胃道反应，出现腹泻，引起皮肤瘙痒 st 复方氨基酸注射液 获得正氮平衡，并生成酶类，激素，抗体刺进组织愈合 500ml ivdrip 严格控制滴速 st 钠钾镁钙葡萄糖注射液 对血液循环稳态的维持作用，维持血糖及抑制糖源降低的作用 500ml ivdrip 心电图st段波降低，可引起脑水肿，如果病人情况稳定停止输液。 st                         (五)辅助检查 项目 结果 检验血浆 凝血功能 检验血清 丙型肝炎抗体，PCR 青霉素皮试 阴性     (六)系统评估与护理计划 住院病人首次护理评估单 科别    普外科          床号    21                住院病历号    019302      姓名  吴培龙      性别：√男 □女    出生： 1984  年 07 月  18日    年龄： 32 岁 （说明： 按公历填写；年龄为实足年龄） ● 文化程度：□文盲  □小学    □初中  □高中∕中专  √大专  □本科及以上 入院时间：   10月 21 日10时  32 分     联系电话  185********  门（急）诊诊断：    急性阑尾炎                                                      入院方式：√步行  □扶行    □轮椅    □担架    □其他           （说明：如拄拐杖等） 主    诉：    转移性右下腹痛7小时                                                          入院介绍：√入院须知  √环境设施  √经管医护人员  √饮食  √安全#管理#    （说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识） √告知疾病相关知识 说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等； 其他  术后去枕平卧6小时，禁食禁饮，保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落                                ｛说明：病区便民措施 ；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝                            基本情况评估 意识状态：√清楚    □模糊    □昏睡    □昏迷 营    养：√正常    □肥胖    □消瘦    □恶病质 体    位：√主动体位  □被动体位  □被迫体位 （□端坐位  □半坐卧位  □侧卧位    (说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 ) √俯卧位    □其他             （说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内） 皮肤黏膜：√正常    □压疮    □烫伤    □外伤    □其他 ｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。｝      饮    食：□普食  □半流质  □流质  √禁食  □鼻饲  □治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食 ）      排    便：√正常  □便秘（1次∕  日；辅助排便：□无  □有  ） □腹泻（  次∕日） □失禁  □造瘘（能否自理：□能  □否 ）  □其他        （脓血便、陶土样大便） 排  尿：√正常  □尿失禁  □尿潴留  □排尿困难  □留置尿管  □其他        过 敏 史：药物：√无  □不详    □有                                            食物：√无  □不详    □有                                            吸    烟：√无      □有 饮    酒：□无      √偶尔    □经常    □每天 情    绪：√正常    □焦虑    □恐惧    □绝望    □抑郁    □其他              跌倒风险评估 生活自理能力：√完全自理  □部分自理  □完全不能自理 跌 倒 史：√无    □有 活动能力：√正常  □活动障碍  □偏瘫  □截瘫  □其他