冠状动脉分叉病变介入治疗

冠状动脉分叉病变介入治疗 冠状动脉分叉病变介入治疗:从技术到疗效 南京市第一医院 陈绍良 冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。根据冠状动脉分叉病变 ,的狭窄，的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在,50后者指单侧血管受累。由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变;而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。 一、分叉病变分型的意义 传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。 二、分叉病变介入治疗评价 分叉病变介入治疗技术总体可以划分为:Provisional术和首选双支架术。实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。 根据是否对分支血管保护(多数情况下是采用导丝保护)，Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。而T支架术的主要缺陷在于无法保证分支开口能够得到完全覆盖或突入到主干血管内过多，对于Inner Crush术的担心在于突入到主干支架内的金属是否可以完全贴壁，否则导致支架内血栓的几率理论上是比较高的。 目前分叉病变的治疗已经不再强调单支架术，而是根据分支的具体情况来决定是采用比 较灵活的Provisional术还是首选双支架术。后者可以选择的术式较多，包括T、Crush、Inner Crush、Inverted Crush、DK Crush、Culotte、SKS或V支架术等。Inner Crush和Inverted Crush都是属于经典Crush术，其共同的特点是最终的对吻成功率、对吻质量较差，远期主要不良心脏事件率高，研究结果证实随访期内的支架内血栓栓塞率显著增高。DK Crush术是改良的挤压技术，由于通过第一次对吻扩张，最终对吻成功率较高、对吻质量好，预后显著优于经典的挤压技术。SKS和V支架术都是属于对吻支架技术，需要将两根支架同时送到病变部位，区别在于两者突入到主干的长度不同，前者进入主干的长度,3mm，而后者突入主干的长度,3mm。对吻支架术的缺陷是由于主干血管腔被分成两个，当再次需要介入处理下游的病变时，正确选择支架腔是难点。Culotte术是一种被遗忘很久的技术，随着药物洗脱支架的使用，该技术又再次得到重视。这一技术的前提条件是分支血管直径和主干必须相当，否则不能选用该技术。这些双支架术式的共同是分叉前主干血管直径必须满足对吻扩张的两个球囊直径之和的2/3，否则，对吻扩张时近端夹层是不可避免的。 三、结论 目前的主流技术依然是Provisional术，这主要是由于还没有一个双支架术被认为是最佳的术式。这些技术的实际选用是仁者见仁、智者见智，不过上述的一般原则是共同的。 冠脉开口病变介入治疗新技术 上海交通大学医学院附属仁济医院 宋玮 冠状动脉介入治疗开展以来，开口病变被公认属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高风险。由于开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗易导致治疗效果不满意或急性血管并发症，且再狭窄发生率较高;而支架植入可以避免单纯球囊扩张后的弹性回缩， 因此目前被广泛应用于冠脉开口病变治疗。 一、定义和分类 1(定义:开口病变是指距冠状动脉开口3mm范围内的病变。 2(根据开口解剖位置分类: (1)主动脉-冠状动脉开口处病变 :指病变累及左主干、右冠状动脉或大隐静脉桥与 主动脉交界处，是真正意义上的开口病变。 (2)非主动脉-冠状动脉开口处病变:指病变累及冠状动脉主支或主要分支的开口处， 如前降支、回旋支和对角支开口病变，实际上属分叉病变范畴。 二、开口病变介入治疗的特点和难点 1(单纯依靠冠脉造影很难保证支架的精确定位。 (1)仅依赖冠脉造影很难充分暴露开口处解剖，血管相互重叠以及投影缩减往往很难 避免; (2)心脏收缩会导致支架移位; (3)对于主动脉,冠脉开口处病变，释放支架时必须将指引导管撤离冠脉开口。此时， 在注射造影剂时很难清楚显示支架与冠脉开口的相对位置。 2(开口病变部位如出现并发症，可造成开口处夹层、血管急性闭塞而致急性缺血事件;左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉。 上述情况一旦发生，如处理不及时，可导致 病情严重恶化甚至死亡。 3(主动脉-冠状动脉开口部病变，要求操作熟练、迅速和准确，加压时间短，否则因球 囊、支架或导引导管堵塞开口时间过长，导致血压下降，增加手术风险。 4(开口病变富含弹性纤维组织，易于回缩且常伴钙化，造成再狭窄发生率较高。 三、传统开口病变介入治疗可能导致的三种结果 1. 支架放置在开口病变处的较远位置; 2. 支架放置在开口病变处的前端; 3. 支架释放时发生移位。 综合上述原因，在临床实践中非常需要一种新的冠脉开口病变介入治疗技术，克服和解决传统技术的局限和不足。在本届介入论坛上，来自香港港安医院的王烘忠医生应用一种新技术来治疗冠脉开口病变，在临床上取得了不错的效果，以下我们就具体介绍这种新技术。 这种新技术通过六个步骤完成: 1. 分别将导丝置入靶血管和分支(图1); 2. 把支架放在靶血管导丝上(图2); 3. 用手指用力捏住支架远端，缓慢加压至4个大气压，当支架近段扩张成喇叭状时，快速 撤压(图3); 4. 将边支导丝穿过支架最近端网眼(图4、图5); 5. 用手挤压支架近段，使其帖在球囊上(图6); 6. 同時握住两根导丝，将支架送入靶血管直至支架被边支内导丝阻挡而不能继续前行(图 7)。 最后是香港港安医院心脏中心比较传统技术和新技术治疗冠脉开口病变的单中心研究 概况。 1. 研究时间:2005年10月到2007年10月。 2. 研究对象:共入选58例冠脉开口病变需要进行介入治疗的患者。其中，应用传统技术治疗的患者17例(右冠状动脉9例，左前降支3例，左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例);应用新技术治疗的患者41例(左主干8例，右冠状动脉3例，左前降支25例， 左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例)。 3. 使用器械:在所有患者均应用7F指引导管以及血管内超声(IVUS)。 4. 支架使用情况:Cypher 9枚，Taxus 14枚，Xience V 4枚，Promus 14枚;支架长 度从8mm到33mm。 5. 初步研究结果:在应用新技术治疗的患者中，40例手术成功，1例失败。经分析，手术失败原因是:右冠状动脉开口处病变由于右冠脉近端呈明显“羊脚钩”状，位于主动脉内的导丝阻碍了指引导管深插入右冠脉致使指引导管不能提供足够的支撑力，支架未能通过“羊脚钩”处。换用传统的支架定位技术，支架顺利植入。所有患者在术后及随访期间没有 发生并发症。 6. 需要指出的是，在应用新技术治疗的患者中，有5例发生两根导丝相互缠绕(图8)。 解决方法: 1. 把边支导丝移走, 然后再应用传统技术。 2. 将支架从导管收回约15厘米，然后把其中一条导丝从导管收回数厘米，再将导丝推 回血管。抽回支架到导管时务必小心，因支架可能会发生移位，所以使用7F导管比较好。 左主干分叉病变治疗策略选择——2007阜外国际心血管病论 坛手术演示病例 阜外心血管病医院 术者: Teguh Santoso(印度尼西亚) 戴军 窦克非 病例描述: 题记:分叉病变的介入治疗策略目前以简单化处理为主流，少数病变需要双支架治疗。而阜外医院2007年国际心血管论坛上的手术演示病例，术者对左主干分叉病变选择了药物治疗，不仅仅反映了术者适应证把握的恰到好处，也值得介入医生反思，同时也说明血管内超声在介入治疗中重要的指导意义。 病史摘要:患者，女性，46岁，既往有高血压病史和PCI(RCA)病史. 入院诊断:冠心病 不稳定型心绞痛 造影结果:2007年9月14日造影显示:“RCA-P,RCA-M原支架内未见再狭窄，LM体部远段管状偏心70%狭窄，LAD-P弥漫偏心不狭窄70%，LAD-M近段弥漫不规则70%狭窄，LCX-M 80%狭窄”，诊断为“左主干+三支”。 左心室造影:心腔大小和外径正常，心尖部运动轻度减低，其余各部分运动正常。LVEF:76.10% 术者:Teguh Santoso教授(印度尼西亚) 戴军教授 窦克非博士 血管内超声操作者:钱杰博士 右前斜，足位:(图1) 正位，足位:(图2) 蜘蛛位:(图3) 左前斜，足位:(图4) 血管内超声结果如下: LAD-OS:斑块最大直径为1.5mm，最小直径为1.1mm。斑块偏心指数为2.71; 外弹力膜内最小横截 222面积为10.3mm，管腔最小横截面积为3.8mm,斑块，中膜面积 6.5mm , 管腔最小直径为2.2mm，最大直径为2.4mm，血管最小直径为3.4mm，最大直径为3.9mm;斑块负荷,63.1%，斑块以纤维斑块为主; LCX-OS:斑块最大直径为1.3mm，最小直径为0.2mm。斑块偏心指数为0.15;EEM包绕横截面积为 22210mm，管腔最小横截面积为3.9mm,斑块，中膜横截面积 6mm, 管腔最小直径为2.1mm，EEM最小直径为3.2mm, 直径狭窄率为62.5%，斑块负荷,61.0%，斑块以纤维斑块为主; 说明:图5、6中红色包绕的为管腔横截面积，紫色包绕部分为外弹力膜内横截面积，箭头所指部分为斑块，中膜面积,下图相同) LM远端: 斑块最大直径为1.6mm，最小直径为10.6mm。斑块偏心指数为2.71;EEM包绕横截面积 222为19.0mm，管腔最小横截面积为6.1mm,斑块，中膜面积12.9mm, 管腔最小直径为2.6mm，血管最小直径为4.5mm;斑块负荷,67.8%，斑块以纤维斑块为主。 该患者为年轻女性，症状不典型，询问病史患者无典型的心绞痛，也无客观的心肌缺血证据，血管内超声显示面积足够大，斑块为稳定斑块，故对患者采取药物治疗。 病例讨论: 戴军教授: 该患者有如下特点: 1.年轻女性，既没有典型的心绞痛症状，更重要的是没有客观的心肌缺血证据(该患者为左主干病变，同时LAD-OS,LCX-OS口部有病变，为高危病变，做运动试验风险高，因此未进行此项检查); 2.冠状动脉造影发现左主干远端和LCX-OS，LAD-OS均为70%~80,病变; 3.患者虽然没有进行运动试验，但是完成血管内超声检查发现:回旋支血管的最小管腔面积均在临界 22病变范围内，左主干远端最小管腔面积超过6mm，虽然LAD最小管腔面积为3.8mm，但是三支血管斑块成分以纤维斑块为主，是稳定斑块。 因此，综合患者的临床表现、冠状动脉造影和血管内超声检查结果，该患者目前宜选择药物治疗，并密切随访，可以在患者出现心绞痛症状或者有心肌缺血证据时再行靶血管血运重建。 专家建议: 左主干分叉病变对介入治疗和外科治疗均属高危病变，通过介入治疗置入DES是否优于CABG目前尚无定论，目前左主干分叉病变ACC/AHA归为?b类适应证，但是小规模的临床试验已经显示出良好效果的趋势，对左主干分叉病变的介入治疗，尤其是双药物支架的介入治疗，应该谨慎。要严格掌握指征，确保患者的安全和有更好的近、远期预后。 左主干开口病变合并双侧肾动脉狭窄的介入治疗 武警医学院附属医院 术者: 吴振军 手术指导:姜铁民 助手: 赵鹏 病例描述: 病史:男性，53岁，主因“发现高血压3年，伴间断胸痛3月及心悸1周”入院。吸烟史20多年。 诊断:继发性高血压 双侧肾动脉狭窄 冠心病 心房颤动 冠脉造影结果(2008.01.08):左主干开口狭窄60,，前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄，右肾动脉开口狭窄80,，左肾动脉近段狭窄70,。( 图1,7 ) 手术过程:(2008.01.11)穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘管，选用7F RDC(1)指引导管至右肾动脉口，送0.014〞×190cm BMW至右肾动脉远端，并送0.014〞×190cm BMW导丝置于腹主动脉，沿右肾动脉内导丝送入INVATEC7.0mm×24mm支架至右肾动脉近段，探出开口2mm(图8，9)，10atm扩张释放，回撤部分支架球囊至开口外14atm扩张，复查造影提示支架扩张满意(图10,13)。选用7F JL 4.0 ST指引导管至左冠口，送0.014〞×190cm BMW至前降支远端，并送0.014〞×190cm BMW导丝置于左冠窦(图14，15)，沿前降支导丝送入INVATEC3.0mm×14mm球囊至左主干开口(图 5)，10atm扩张，狭窄改善(图16,18)，送入ENDEAVER4.0mm×18mm支架至左冠口(图 5)，14atm扩张释放，回撤部分支架球囊至开口外18atm扩张，复查造影提示支架扩张满意，无残余狭窄、夹层等异常(图 19,23)。 (2008.01.17)穿刺左侧肱动脉，置入6F动脉鞘管，选用6FJR 4.0 指引导管至左肾动脉口，送0.014〞×190cm BMW至左肾动脉远端，送入INVATEC7.0mm×24mm支架至左肾动脉近段(图 5)，14atm扩张释放，复查造影提示支架扩张满意，无残余狭窄、夹层等异常(图24,27)。 动态播放:点击全屏观看 本病例的技术要点: 1(该患者为左主干开口病变合并双侧肾动脉狭窄，考虑到手术的安全性，对肾功能的可能影响以及患者的舒适性，我们选择的策略是:先经股动脉途径解决狭窄较重的右肾动脉，再处理LM开口病变，然后择期经左侧肱动脉途径治疗左肾动脉，结果成功完成左主干开口及双侧肾动脉支架植入，术后患者BP从160/100mmHg(服用倍他乐克、安搏诺、拜心同治疗)降至120/70mmHg(服用倍它乐克、波依定治疗)，无心绞痛发作，治疗获得成功。 2(利用双导丝技术处理左主干开口病变，置于左冠窦内的导丝与前降支的导丝以及指引导管形成稳定的三角形支撑结构，有利于增强指引导管的稳定型，并防止指引导管深入冠脉口内，有利于球囊及支架定位的稳定性，防止支架在冠脉口的跳动，造成支架释放位置的偏差，方便了术者的操作。 3(利用双导丝技术处理右肾动脉开口病变，置于降主动脉内的导丝阻挡了指引导管深入肾动脉口内，有利于支架定位的精确性，防止支架释放位置的偏差，方便了术者的操作。 4(左肾动脉支架术采用肱动脉途径，增加了患者的舒适性，但由于操作要求术者站立于患者的左侧，并用左手操作，这在周围血管介入医生是家常事，但心血管介入医生往往不习惯，增加了术者操作的难度，但经过反复练习均能掌握。 专家点评: , 颜红兵教授:病例中左主干开口病变介入治疗中所采用的新方法在国内外的各种会议及刊物中还没有见报道，应该属于原创，在冠状窦中放置另一根导丝起固定作用，防止指引导管插入过深，并能防止指引导管的跳动，非常有利于支架的准确定位，想法非常新颖，我们回去也要在手术中试一试。 , 王乐丰教授:你们提供的病例非常好，这种方法非常新颖，我还没有在任何场合见到有人使用过，包括日本人和西方人，应该是原创。 第二部分 左主干病变 CI 1.13-4.76，P=0.022)。心功能不全是预测无保护左主干病变PCI不良临床事件的主要危险因 素。 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-Term Clinical Outcomes After Unprotected Left Main Trunk Percutaneous Revascularization in 279 Patients. Circulation, 2001, 104:16.9—14 3Park等观察270例左心室功能正常的无保护左主干病变支架术的结果，第1、2、3年生存 率分别为97.7?0.9%，96.8?1.1%96.8?1.1%，累计无MACE生存率分别为81.9?2.4%,78.4? 2.6%t 77.7?2.75.说明左心室不良是预测无保护左主干病变PCI后果的主要因素。目前，绝大多 数学者主张对无保护左主干病变的患者行PCI宜选择LVEF，40%的病人。 Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Long-term(three-year)outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol,2003,91:12—6 12.无保护左主干病变介入治疗的临床效果, 1Ellis等发表的ULTIMA多中心注册资料显示，在107例病人中，71例为择期手术，17例为 急性心梗急诊PCI。急性心梗病人急症介入手术成功率为75%，存活出院者占31%。择期手术病 人手术成功率为98%，外科手术风险较低和较高的左主干病变患者介入治疗总的住院死亡率分 别为5.9%和30.4%，住院死亡率与LVEF呈显著正相关。 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994—1996. Circulation, 1997,96:3867—72 2对于左心室功能正常的左主干病变患者，支架术可能安全有效。Park等了42例左心功 能正常的无保护左主干病变结果，PCI成功率为100%，无院内并发症。随访6个月临床症状复 发率为17%，冠脉造影再狭窄率为22%。平均随访19.0+11.4个月，无靶病变血运重建的生存率 是84.7+4.3%。 Park SJ, Park SW, Hong MK et al. Stenting of unprotevted left main coronary artery stenoses: innediate and late outcome. J Am Coll Cardiol, 1998,31:37—42 3无保护左主干病变择期支架能有效替代CABG。香港的Wong等报告了55例无保护左主干 病变择期支架的结果，操作成功率为100%，无支架血栓、梗死、死亡和CABG等并发症。平均 随访16.1?9.6月发现，80%的患者无症状，20%的患者与术后2—6月症状再发，其中7例接收 CABG,2例再次介入治疗，1例接受药物治疗，1例患者死亡。 Wong P,Wong V, Tse KK, et al. A Prospective Study of Elective Stenting in Unprotected Left Main Coronary Disease. Cathet Cardiovasc Intervent, 1999, 46:153—9 4Lefevre在2003年的TCT上报告了法国11个中心年前瞻性注册研究结果，在479例左主干 狭窄中有192例接受PCI(51.6%为CABG理想适应症，44.2%为非理想适应证，既年龄，75岁、 严重肺病、肾功能衰竭、严重周围血管疾病、先前CABG、EF，30%和卒中史)。1月与1年死 亡率分别为1.1%和9.6%，其中高危患者分别为2.1%和18.8%,低危患者分别为0%和21%。 52003年Park等报告的270例左心室功能正常的无保护左主干病变支架术的结果显示，第1、 2、3年生存率分别为97.7?0.9%，96.8?1.1%和96.8?1.1%，累计无MACE生存率分别为81.9 ?2.4%，78.4?2.6%和77.7?2.7%。 Park SJ, Park SW ,Hong MK, et al. Long-term(three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol, 2003,91:12—6 13.无保护左主干病变的手术风险 1Nageh等的单中心经验显示，无保护左主干病变PCI的1年死亡率高达15.2%(7/46)。 Nageh T, McClean DR, Gunning MG, et al. Unprotected left main coronary artery stenting:a single centre experience. Eur Heart J, 2001,22:661 2Ellis发表的一项多中心注册资料显示，CABG理想适应症和外科高危患者的无保护左主干 择期支架的住院死亡率分别为2.3%和12%，1年死亡率分别为15.5%和29.9%。 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation, 1997, 96:3867-72 32001年Black等报道92例无保护左主干支架术的结果，39例为不适合外科手术高危病人(I 组)，其余53例也包括适合CABG的病人(II组)，随访7.3?5.8个月发现，I组的总死亡率 高于II组(20.5% vs 3.8%,P，0.02) Black A, Cortina R, Bossi I, et al. Unprotected left main coronary artery stenting. J Am Coll Cardiol, 2001, 37:832-38 4Tan等发表的ULTIMA注册结果显示，在279例患者中，有46%的患者不适合CABG或为 CABG高危，其住院死亡率为13.7%(13/38)。CABG高危组的1年死亡率为34%，而低危组 无围术期死亡，其1年死亡率仅3.4%。 Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9 5目前一般将年龄，75、LVEF，40%和参考血管直径，3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2%。对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率较高(6%-13%)。 Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR,2004,172-81 (金泽宁 田峰 朱华刚 刘 欣) 第三部分 分叉病变 第三部分分叉病变 1.分叉病变的分型 目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法，其中Lefevre分型较为常用。 1Lefevre等的分型(图3—1):1I型:病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变;2II型:病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口;3III型:病变仅位于分叉以近的主支;4IV型:病变位于主支和边支的开口，近端主支无病变，较为少见;5IVa型:病变仅位于边支之后的主支开口;6IVb型:病变仅位于边支开口。Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉(pseudo-bifurcation)病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。 Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Stenting of bifurcation lesions: Classification, treatments, and results. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000,49:274-83 2Duke分型(图3-2):共分为A---F六型 Popma JJ, Gibson CM. Qualitative and quantitative angiography. In Topol EJ(ed):Textbook of Interventional Cardiology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003 3Safian分型(图3-3):主要否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型: Safian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, Birmingham, Michigan: Physician’ s Press, 2001 分叉病变 2.在裸金属支架时代，分叉病变支架术的基本方法 1主支支架+边支球囊扩张 2主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠—Culotte方法 3对吻(Kissing)支架或V型支架术:两支架近端平行，中间形成一金属脊 4T型支架术:通过主支支架孔植入边支支架(through the stent),T指through 5改良型T型支架术 6Y型支架方法 7分叉近端支架术 Reimers B, Colombo A, Tobis J. Bifurcation lesions.In Colombo A, Tobis J, eds. Coronary Artery Stenting. London: Martin Dunitz, 2000: 171-204 3.在主支和边支同时植入SES时，边支支架应是否充分覆盖边支开口 意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失” (geographic miss),在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。 Raghu C, Louvard Y, Morice MC, et al. Can sirolimus-eluting stents tolerate some degree of geographic miss? J Am Coll Cardiol, 2003, 41:74A 4.主、边支双支架植入法同主支支架加边支球囊扩张法疗效对比 目前没有大样本的前瞻性，随机对照研究。现有的回顾性和注册资料显示，后者优于前者。 1New Approaches to Coronary Interventions (NACI)注册研究中，入选227例分叉病变患者及6 个月冠造随访资料。再狭窄率(RR)，靶病变血管重建率(TLR)在双支支架植入组高于边支 球囊扩张组(RR 57% vs 21% and TLR 43% vs 8%)。 Saucedo JF, Kennard ED, Talley JD, et al. Long term outcome of patients with true bifurcation lesions undergoing new devices angioplasty: Insights from the New Approaches to Coronary Intervention Registry. Circulation 1998; (Suppl. I):I-149(Abstract) 2一组意大利资料，入选99例分叉病变，研究结果显示RR(双支支架组62%，边支球囊扩张组 48%)TLR(双支支架组38%，边支球囊扩张组36%)。 Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. Bifurcation lesions Two stents versus one stent—immediate and follow—up results. J Am Coll Cardiol 2000;35(5):1145-1151 3一组捷克随访资料显示，在30例分叉病变患者行主支支架植入，边支球囊扩张。6个月造 影随访主支再狭窄率为13.3%，无边支再狭窄。靶血管重建率为13.3%。 Cervinka P, Stasek J, Pleskot M, et al. Treatment of coronary bifurcation lesions by stent implantation only in parent vessel and angioplasty in side branch: Immediate and long term outcome J Invasive Cardiol 2002;14(12):735-740 4另有一组DES资料显示了类似的结果。 Manuel P, a Jose’ SLa Alfonso M, et al. Rapamycin—eluting stents for the treatment of bifurcated coronary lesions: A randomized comparison of a simple versus complex strategy. Am Heart J 2004;148:857-64 5.分叉病变T型及Y型支架植入法随访疗效 1一组意大利研究结果显示，分叉病变T型支架植入法12个月造影随访资料显示，T型支架 植入法(45例)的疗效差于边支球囊扩张法(45例)TLR(35.5% ‘T’ stent, : 15.5%边支球囊扩 张法; P=0.12。 Anzuini A, Brinuori C, Rosanio S, et al. Immediate and long—term clinical and angiographic results from Wiktor stent treatment for true bifurcation narrowings. Am J Cardiol 2001;88(11):1246-1250 2另外一组资料报道了34例分叉病变，使用T型支架植入法。6个月造影资料结果显示RR44% (主支再狭窄为12%，边支再狭窄为18%，主支及边支均再狭窄为13%。 Sheiban, I, Albiero R, Marsico F, et al. Immediate and long term results of ‘T’ stenting in bifrucational coronary lesion. Am J Cardiol 1998;82:7A—50S 3一组77例分叉病变使用Y型支架植入法患者6个月注册资料结果显示，RR36%及TLR of 30%. Maillard L, Guerin L, Drieu L, et al. Multicentre registry of elective Y reconstruction of complex bifurcation lesions with Bard XT stents. Am J Cardiol 1998;82:7A—50S 6.裤裙支架植入法疗效 一组法国资料入选50例患者，其中25例患者有6个月的随访造影资料。 RR为56% ， TLR 为24%。 Chevalier B, Glatt B, Royer T, et al. Placement of coronary stents in bifurcation lesions by the ‘Culotte’ technique. Am J Cardiol 1998;82:943—949 7.Kissing技术对于分叉病变的价值 Brueck M等入选59例分叉病变患者，主支血管均植入支架，边支血管是否植入支架由术者 根据术中具体情况而定。26例患者使用Kissing技术，33例患者未使用。6个月造影随访资料显 示，Kissing技术并没有对提高手术成功率和降低远期TLR有明显作用。但显著减少了边支血管 闭塞的发生率(33% vs 0%, P=0.003). Brueck M, Scheinert D, Flachskampf FA, et al. Sequential vs kissing ballon angioplasty for stenting of bifurcation coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2001;55(4):461—466 8.DES对于分叉病变的疗效 1SIRIUS分叉病变研究是一组有关真性分叉病变的多中心随机对照研究(主支和边支开口存 在，50%的狭窄)。研究分为两组(A组:主支及边支均植入DES支架，同时行Kissing扩张法;B 组:主支植入DES支架，边支球囊扩张)。该研究允许术者根据术中边支扩张后具体情况，酌 情将B组患者转为A组。B组43例患者中，22例转为A组。78%的患者有造影随访。主支血 管的RR降为6.1%，且均为支架近端病变。但边支血管的RR仍高达22.7%。尽管因为有约50% 的患者由B组转为A组，造成两组结果的前瞻性比较相对困难。但是，边支使用DES并没明显 改善边支的RR(A组24.0% ;B组18.7%)。14/15的患者再狭窄均为边支开口部的局限性再 狭窄。造影和IVUS结果显示，2/3的再狭窄患者是因为这支开口部病变覆盖不全。 Colombo A, Louvard Y, Raghu C, et al. Sirolimus eluting stents in bifurcation lesions: 6 months angiographic result according to the implantation technique. J Am Coll Cardiol 2003;41:53A 2一组米兰的研究入选120例分叉病变，115例患者使用DES支架。边支血管参考直径，2mm。 并且每个分叉病变平均植入2.2个支架。75/115例患者有随访资料。结果显示TLR为12%。 Airoldi F, Spanos V, Stankovic G, et al. Bifurcational coronary artery lesion treatment with rapamicine—eluting stents: results from a single center experience. J Am Coll Cardiol 2003;41:53A 3Park等的左主干分叉病变研究结果，SES组再狭窄率为11.6%(主支再狭窄率为2.3%，边 支为8%)，BMS组再狭窄率为35.7%(主支再狭窄率为26.2%，边支为28.6%)。 Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus—eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am CollCardiol. 2005;45:351—6 4荷兰Rotterdam的RESEARCH研究显示了类似的结果。 Tanabe K, Lemos PA, Lee CH, et al. The impact of sirolimuseluting stents on the outcome of patients with bifurcation J Am Coll Cardiol 2003;41:12A 结论:现有的循证医学资料表面，DES对于分叉病变主支血管的再狭窄有显著降低作用。边 支血管的再狭窄多位开口部，且为局限病变。其具体的病理生理学机制有待进一步研究。IVUS 可能对边支血管支架的完全释放及病变的完全覆盖有较大帮助，从而进一步降低再狭窄率有帮 助。 Colombo A, Orlic D, Stankovic G, et al. Preliminary observations regarding angiographic pattern of restenosis after rapamycin eluting stent implantation Circulation 2003;107:2178--2180 9.V型支架植入法，主干支架加边支球囊扩张(必要时植入支架)， Crushing术对于分叉病变的疗效对比 病变的疗效对比 V型支架植入法边支球囊扩张法Crushing(n=36) (n=100) (n=100) 院内 操作成功率 99% 92% 100% MACE事件发生1% 6% 5.5% 率 随访 MACE事件发生10%(12个月随22%(12个月随2.8%(6个月随 率 访) 访) 访) TLR 5% 18% 11% 结论:对于边支血管直径?2.5mm，且主支、边支直径近似，Samin等认为:V型支架植入法前景最令人鼓舞。 Samin KS, Ahsan C, Johnny L, et al. Simultaneous Kissing Stents(SKS)Technique for Treating Bifurcation Lesions in Medium—to—Large Size Coronary Arteries. Am J Cardiol 2004;94:913—917; Airoldi F, Stancovik G, Orlic D, et al. The modified T stenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 6—month clinical outcomes (abstr). Am J Cardiol 2003;92(suppl):64L 10.V支架与T支架的比较 方法:Mount Sanai的Sharma等将连续100例行V支架和100例行必要性T支架术的患者进行比较。32%的患者植入支架为Cypher, 参考血管直径为3.32mm。 结果:V支架术后9个月的TLR率明显低于T支架术(19.5%与5.2%，P=0.007)(图3—4) 11.SES和BMS对边支的影响 Tanabe等对RAVEL试验中63名植入SES的患者(共累及118个边支)和65名植入BMS的患者(共累及124个边支)进行分析发现，SES和BMS组支架后边支闭塞率分别为10%和7%，边支闭塞后自发开通率分别为92%和67%，两组均无显著差异。 Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al. Fate of Side Branches After Coronary Arterial Sirolimus—Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol, 2002, 90:937—41 12.SIRIUS分叉病变研究 研究方法:Colombo等入选86名分叉病变患者，随机分为两组，A组主支和边支均植入SES, B组主支植入SES,边支仅在必要时植入支架。由于交叉较多，结果分别有63和22例患者进入A、B两组(1处病变操作失败)。主要临床终点为6个月主支支架节段的直径狭窄程度(图3—5) 结果:6个月临床随访发现，支架血栓的发生率为3.5%，6个月总再狭窄率为25.7%，两组总再狭窄率无差异(28.0%和18.7%)，有14例再狭窄位于边支开口(均为局限性)，靶血管失败率为17.6%。 Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus—Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions. Circulation, 2004, 109:1244—9 13.RESEARCH注册分叉病变研究 资料与方法:Tanabe等报告了RESEARCH注册中分叉病变在主支和边支分别植入SES的结果。58例共65处病变分别采用T支架(63%)、Cullote支架(8%)、对吻支架(3%)或挤压支架术(26%)。 结果:总再狭窄率为22.7%，主支和边支的节段内再狭窄率分别为9.1%(4/44，3例位于支架内，1例位于支架近端)和13.6%(6/44，均位于支架内，其中4例为T支架术后边支开口)，T支架术后边支再狭窄率高达16.7%(5/30)，而其他三种支架术则为7.1%(1/14)。6月MACE发生率为10.3%(1例死亡，5例TLR，无AMI或支架血栓)，TLR率为8.6% 结论:分叉病变采用T支架术后边支再狭窄率较高，可能与T支架时边支开口未被完全覆盖所致。 分叉病变 Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis Rates Following Bifurcation Stenting With Sirolimus—Eluting Stents for De Novo Narrowing. Am J Cardiol, 2004, 91:115—8 14.Airoldi等的分叉病变研究结果 Airoldi等报告的115例患者共120处分叉病变(边支参考血管直径，2mm,每个分叉病变平均植入2.2个支架)，结果表明，即刻成功率高达96.7%，75例患者随访期间TLR率为12.0%(因边支开口占10.6%)。 Airoldi F, Spanos V, Stankovic G, et al. Bifurcation coronary artery lesion treatment with rapamicine—eluting stents: results from a single center experience. J Am Coll Cardiol, 2003,41:53A 15.药物洗脱支架时代处理分叉病变的新技术 1Crush Stenting 2reverse crush或internal crush 3inverted crush 4provisional T stenting 16.Crush Stenting Crush Stenting技术是药物支架时代由著名介入治疗专家Dr. Colombo发明的一项新技术，与传统分叉病变双支架置入技术相比，该技术保证了DES可完全覆盖病变，特别是分支的开口部(研究表明:往往因分支血管与主支血管不呈垂直角度，传统的“T”型支架术后必然在分支开口处留有一三角区域未被支架覆盖，从而导致随访期的再狭窄发生)(图3—9)。 分叉病变 Colombo等认为:挤压支架术可能存在以下优势:1安全快速，缺血事件短;2支架间隙(gap)小或无;3一般不用再次通过边支;4边支造影成功率较高，再狭窄率较低。造影显示，挤压支架术后若不行对吻扩张，边支再狭窄率为20%--50%。挤压支架术的缺点之一是必须使用两个支架，但研究显示，分入单个支架组的一半患者最终还是需要两个支架。此外，由于边支开口有三层支架，边支事实上被“关闭”(jailed). 在2004年的PCR会议上，Colombo报告了59例共67处分叉病变(真性分叉病变占71%)采用Cypher支架行挤压支架术的6个月结果。在59例患者中共有20例挤压后对吻扩张。结果显示，挤压后对吻扩张的患者造影主支和边支即刻管腔增加更多，后期管腔丢失更少。对吻扩张后边支再狭窄率也有降低的趋势(图3—10)。 主支 边支 最终对吻 不对吻 P 最终对吻 不对吻 P 即刻管腔增2.05?0.57 1.78?0.55 ，0.001 2.03?0.72 1.27?0.50 ，0.001 加(mm) 后期管腔丢0.49?0.67 0.62?0.73 0.01 0.66?0.76 1.10?0.75 ，0.001 失(mm) (PCR 2004) 分叉病变 17.reverse crush 或 internal crush 技术 在采取必要性(provisional)支架术时，若边支需要植入支架时可以采用倒挤压支架术。6F导引导管，先释放主支支架，采用球囊在主支挤压边支支架(图3—11)。 对reverse crush的评价:1能根据情况决定边支是否植入支架(必要性支架术);2边支开口无缝隙(gap);3边支被永远“关闭”，不可能再植入支架;4内挤压后不宜进行对吻扩张，否则 支架可能严重变形。5目前仅停留在实验阶段，无系统临床研究结果。Ormiston等在2004年的PCR会上报告的病例结果显示，1年随访无再狭窄。 PCR 2004 18.inverted crush 技术 适用于边支血管直径较大的分叉病变，分支支架近端定位于主支血管的近端。边支支架比主支支架更靠近主支近端，边支支架挤压主支支架(图3—12)。 19.provisional T stenting Provisional T stenting既先在主支植入支架，仅在需要时植入边支支架(图3—13)。 优点是:1成功率较高;2费用较低;3并发症发生率低;4再次介入更少。国外研究显示，7月靶 病变血运重建率低于15%。法国学者Lefevre等认为，provisional T stenting是处理假性分叉病变 (包括2型、3型和4a型)的“金”，多数患者仅需一个支架。(PCR 2004) 20.消斑术在分叉病变的应用 分叉病变支架之前斑块切除有助于支架展开、减轻斑块移位和支架后获得最大管腔，并且随 访再狭窄率和MACE率较单纯支架术组低，但是预先DCA者即刻成功率低，院内MACE率高 (图3—14)。 Di Mario C, De Gregorio J, Kobayashi Y, et al. Atherectomy for ostial LAD stenosis: a cut above. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998, 43:101—4 Karvouni E, Di Mario C, Nishida T, et al. Directional atherectomy prior to stenting in bifurcation lesions: A matched comparison study with stenting alone. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53(1):12—20 目前旋切导管仅适合于较大的血管，Levere等报告在分叉病变旋磨术应用率不到2%。 Lefevre T, Louvard Y, Morice MC. Approach to coronary bifurcation stenting in 2004. Paris Course on Revascularization, 2004 21.分叉型支架(bifurcated stent)(图3—15) 从理论上而言，很难开发出既保持柔顺性，又能保证足够支撑力并能进行三维旋转的分叉支架，因此，所有分叉支架的跟踪性和穿越性能均有所降低。此外，目前分叉性支架的主要问题是profile太大，只能兼容8F指引导管。因此，分叉型支架的临床应用受限。 Cordis DBS分叉型支架的40例临床结果显示，造影成功率为94%，6个月的再狭窄率为33%。 Dibie A, et al. Am J Cardiol 2002;90:13H 22..非分叉型支架(non—bifurcated stent)(图3—16) 设计仍基于单个常规支架。主要产品有Guidant公司的Frontier支架(18mm长，兼容7F释放系统)、Invatec、AST公司的Kala支架、Tulip支架和Petal支架等。 (田峰 金津宁 苑飞)