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医学体格检查-病理征

2017-10-15 7页 doc 20KB 42阅读

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医学体格检查-病理征医学体格检查-病理征 深反射异常 深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应,反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射,肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显,但不限于肌肉。 深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位,可使反射受到抑制,可用转移注意力的方法克服。 深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起,为...
医学体格检查-病理征
医学体格检查-病理征 深反射异常 深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应,反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射,肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显,但不限于肌肉。 深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位,可使反射受到抑制,可用转移注意力的方法克服。 深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起,为上运动神经元损害的重要体征。深反射增强常伴的射区的扩大,即刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现,如叩击胫骨前面也会引起股四头肌有收缩。在神经系统兴奋性普遍增高的神经官能症、甲状腺机能亢进、手足搐搦症、破伤风、番木鳖碱中毒等患者也可出现对称性的腱反射不同程度增高。深反射增高的病人尚可出现阵挛、霍夫曼氏征、罗索里莫氏征等体征,以征看成是病理反射,现认为是反射增强的结果。 一、肱二头肌腱反射异常 biceps reflex abnormalitg 【病因和机理】 传入神经为肌皮神经,中枢在颈髓5.6.7,传出神经为肌皮神经,肱二头肌反射属于生理反射。脊髓的损害、肌肉疾病、周围性神经病可引起增强或减弱。 【临床现】 检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱,叩击检查者之拇指,出现前臂屈曲。如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。 【鉴别诊断】 (一)格林—巴利综合征(Guillian-Barre’s syndrome) 多有感染病史,主要表现四肢远端对称性无力,可波及躯干和颅神经,四肢末梢手套、袜套样的感觉减退或消失。严重的可累及肋间肌和隔肌导致呼吸肌麻痹。瘫痪为弛缓性,肌张力低,肱二头肌肌腱反射及其它腱反射减弱或消失,伴有远端肢体麻木、烧灼感、神经根性痛、感觉过敏、可有植物神经损害。口腔分泌物增多、血压升高、出汗、流涎、皮肤潮红、心律不齐及皮肤营养障碍,少数病例有括约肌功能障碍。脑脊液呈蛋白—细胞分离现象。 (二)多发性神经炎(polyneuritis) 多有感染、中毒、营养缺乏、代谢障碍等病史。急性或慢性起病,肢体远端感觉、运动障碍,轻瘫或完全瘫、肌张力减低,肱二头肌及其它肌腱反射减弱或消失。后期可出现肌萎缩、肢体挛缩与畸形。早期感觉障碍为肢体远端触痛、蚁走感、烧灼痛和感觉异常,以后可出现深、浅感觉减退或消失。感觉障碍程度可不同,典型患者呈手套、袜套状分布。皮肤光滑、干燥或菲薄、指(趾)甲松脆、多汗或无汗等植物神经症状常明显。 (三)臂丛上干型损害 表现为上肢近端损害,而手及手指的机能保留,主要是三角肌、肱二头肌、肱肌及肱桡肌瘫痪和萎缩,有时岗上肌、岗下肌和肩胛下肌亦可 波及。出现上肢不能上举、不能屈肘、外展、内旋与前收。肱二头肌反射消失,桡骨膜反射也可能减弱。因感觉纤维重叠支配,所以感觉保存,也可出现上臂与前臂外侧有部分缺失。 (四)颈椎病(cervical spondylopathy) 多发于40,50岁,男性多于女性,起病较缓慢,压迫5,6颈神经根引起臂神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛,压迫运动神经根时产生肌痛性疼痛。根性为发麻或确电样疼痛,位于上肢远端,多在前臂桡侧及手指。肌痛性 常在上肢近端、肩部及肩胛等区域,表现为持续性的钝痛及短暂的深部钻刺样不适感。多数肩部运动受限,病程较短者常有肩部附近肌腱的压痛。肱二、三头肌腱反射可减低或丧失。 二、肱三头肌腱反射异常 elbow reflex abnormality 【病因和机理】 传入神经为桡神经,中枢位于颈髓6-8。传出神经为桡神经。反射异常见于感染、压迫、中毒、血管疾病、周围神经损伤、脊髓损伤等。 【临床表现】 仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角,前臂在肋弓外与体轴呈直角,上臂靠近胸廓的上外缘,检查者握住上臂,叩击肱三头肌稍上方(鹰嘴上方1.5,2厘米处),反应为前臂伸直。另一种方法是患者处展上臂,并曲肘关节,用叩诊锤叩击三头肌肌腱,检查者以左手握住检查者的手,被检查者放松,引起前臂伸直。此反射属于生理反射,如亢进或减低、消失为异常。 【鉴别诊断】 (一)臂丛神经炎(brachial plexus neuritis) 多见于成年人,有流感及受寒史,急性或亚急性起病,疼痛首先在颈根部及锁骨上部,以后扩展至肩后部、臂前及手。睡眠时不能向病侧侧卧,牵引臂丛时,上肢的外展或上举时可诱发疼痛。上肢肌张力减弱,腱反射只在初期较活跃,但不久即减弱或消失。肌肉萎缩及皮肤感觉障碍,常不明显。手指感觉麻木,严重者有手指肿胀及皮肤菲薄光滑等表现。肩部有压痛、肱 二、三头肌腱反射减弱或消失。 (二)颈髓病变(neckspinal lesion) 主要症状为四肢瘫痪,上肢呈下运动神经元性瘫痪,下肢呈上运动神经元性瘫痪,病灶以下各种感觉丧失,上肢有节段性感觉减退或消失,括约肌功能障碍。肱二头肌反射减弱或消失,肱二头肌反射亢进,颈7病变时肱三头肌反射减弱或消失,肱二头肌反射正常。 (三)肩神经炎(shoulder neuritis) 常急性发病,病前多有感染、预防接种及手术史。肩部及上臂疼痛,大多数为一侧,有1/3者为以侧,呈灼痛,伴有肩胛和上臂部肌肉麻痹及肌萎缩,常受累的是前锯肌、三角肌、上下冈肌,其次为斜方肌、大圆肌、菱形肌、胸锁乳突肌、锁骨部胸大肌;有的累及肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌。伴有肩、上肩外侧、前桡侧感觉障碍,肱三头肌反射减弱。一般情况下疼痛时间愈长 ,骨肉麻痹时间愈长。 (四)麻痹性痴呆(dementia paralyse) 早期表现记忆、计算、判断、理解能力降低,自知力缺失,逐渐进入痴呆状态,有的表现欣快夸大,有时表现忧郁和焦虑不安。神经系统症状多发生在中、晚期,可见阿罗氏瞳孔、视神经萎缩、言语障碍、 手指颤抖、书写困难。部分病人有癫痫发作,由于梅毒性血管炎可引起脑梗塞,而出现突发性偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉缺失。也可发生进行性四肢乏力,肌张力增高、肱三头肌及其它腱反射亢进、病理征阳性。 (五)先天性肌营养不良(congenital muscular dystrophy) 属婴儿期肌病,为常染色体隐性遗传,或见显性遗传。男女均可见。病儿出生时即显示肌张力降低和肌无力,以肢体与躯干肌最为明显,部分病儿不能竖头、直坐或站立。膝腱反射及其它肌腱反射减退或消失,无假肥大征。多数病程不呈进行发展,有的可有肌萎缩,严重者影响呼吸。有伴有关节挛缩,或有先天性多数关节弯曲。 (六)家族性植物神经失调综合征(familial autonomic dysfunction yndrome )本病多在婴幼儿发病,症状多变,如泪腺分泌减少或缺乏,兴奋时易引起血压上升,而起立时易引起血压下降,手脚分凉,皮肤发红,呼吸快,体温升高,吞咽困难及言语障碍,腹泻或便秘,发作性呕吐,唾液过多或缺少,肌张力低下,运动不协调,肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失,对疼痛不敏感,情感易激动,智力低下等。 三、桡骨膜反射异常 radial periosteal reflex abnormality 【病因和机理】 传入神经为桡神经,中枢在颈髓5-8,传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经。周围神经病、脊髓疾病、肌肉疾病均可引起此反射的异常。 【临床表现】 检查时肌肉放松,患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角,手的位置应介于旋前及旋后之间,检查者的左手托住被检查者的右手,叩诊锤叩击桡骨茎突,其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。 【鉴别诊断】 (一)桡神经麻痹(radial nerve palsy) 起病急,出现伸腕、伸指及拇指肌瘫痪,手背的拇指和第一、二掌骨间区感觉减退或丧失。垂腕是最突出征象,损伤平面不同,病征有所差别。高位损伤时,出现肘关节不能伸直及垂腕征,肱二头肌及桡骨膜反射减弱或消失。前臂在手旋前位不能屈曲肘关节,肌电图描记瘫痪肌示正锐波及纤颤电位、运动单位减少、多相电位增多、神经传导速度减慢。 (二)肌皮神经病(musculocutaneous nerve disease) 主要表现二头肌与上臂肌萎缩,上臂屈侧面平坦,肘关节屈曲力减弱,前壁呈外旋位,不能屈曲肘关节,前臂旋外受限、肱二头肌瘫痪,肱二头肌腱反射消失,前壁外侧感觉障碍,桡骨膜反射减弱或消失。 (三)臂从神经麻痹(brachialplexus nerve palsy) 上臂丛损伤,上臂不能外展,前臂不能屈曲,手臂不能外旋,前臂不能旋后,手臂直伸呈内旋和内收位。感觉障碍不明显。肩部和上臂伴肌肉萎缩,肱二头肌、桡骨膜反射减弱或消失。下壁丛型手指手腕不能屈曲,手指不能外展和内收,拇指不能屈曲、内收、外展,小指不能作对掌动作,前臂及手的尺侧缘有感觉减退。大小鱼际萎缩。手部浮肿、青紫,指甲变脆,可有霍纳氏征,面、颈部出汗异常。 (四)颈神经根炎(cervicalrootin flammation) 多见于青壮年,急性或亚急性起病,多有发热及上感病史。开始上肢酸痛麻木,而后扩散到颈部、肩、前臂、手。颈胸段节段性的感觉减退或异常。颈5-6神经病变出现上肢外侧的感觉障碍;颈7-胸1病损则引起上肢内侧的感觉障碍,受冷时加重。牵拉神经根有反射性的串痛,咳嗽,用力时加重。部分病人明显肌无力及肌萎缩,肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射减弱,病侧梅尔(mayer)反射减弱或消失。 四、霍夫曼氏征 hoffmann’s sign 【病因和机理】 传入神经为尺神经、正中神经,中枢在颈髓6-8、胸1,传出神经为正中神经,锥体束损害时此反射多为单侧或双侧强度不对称或伴有其它锥 体束损伤体征。脊髓病变、脑动脉硬化、周围神经损害、神经官能症、神经兴奋性增高亦可出现此反射,多为对称性,而无锥体束的其它体征。 【临床表现】 检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈,其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲,此时由于中指深屈肌突然受牵拉,而引起各指之掌屈曲反射是为阳性,如果一侧阳性,表示该侧腱反射亢进,提示锥体束损害,如两侧阳性,且无神经系统体征则无定位意义。 【鉴别诊断】 (一)神经宫能症(neurosis) 多有精神因素,女性多于男性。早期多有失眠、头痛、焦虑不安、心烦意乱、全身不适,伴有恶心、心慌、神经衰弱等症状,严重者出现多梦、记忆下降、情绪低落,认为自己有严重的不治之症。无神经系统的阳性体征,各种辅助检查均正常,可出现双侧的霍夫曼征阳性。 (二)肌萎缩性侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis) 多在40岁左右起病,由于病损 累及脊髓前角细胞及锥体束,而出现双侧或一侧手部笨拙无力,大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩明显而呈“爪表手”。肌无力和肌萎缩逐渐向前臂、上臂和肩部延伸,受累部位有肌束颤动。由于锥体束受损而出现肌张力增高、肌腱反射亢进,霍夫曼征及病理征阳性。下运动神经元损伤时锥体束症状被掩盖,上肢肌张力减退,腱反射减低或消失。下肢多为痉挛性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。1,2年后,可出现构音不清,饮水发呛,吞咽困难。 (三)脊髓损伤(injury of spinal cord) 损伤平面以下肢体为弛缓性瘫痪,肌张力消失,感觉和反射消失,括约肌功能障碍,大小便失禁,称为脊髓休克。2,4周后休克期消失后,瘫痪肢体肌张力增高、膝腱反射亢进、双侧霍夫曼征和巴彬斯基征、卡道克征阳性等。 (四)颈内动脉闭塞(occlusion of iaternal carotidartey) 典型的临床表现为对侧偏瘫,以面部及上肢为重,感觉障碍较轻,伴有同侧视力减退或丧失。后者与眼动脉受累有关。内囊后2/3、丘脑、视、听放射、苍白球内侧核等结构的前脉络膜动脉受累,可出现对侧同向偏盲、感觉过度、丘脑手等。病变对侧肌张力增高,腱反射亢进,霍夫曼征阳性,巴彬斯基征及卡道克征阳性。 五、膝反射异常
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