甲状腺肿块
甲状腺肿物临床路径
,2009版,
一、甲状腺肿物临床路径
住院流程 ,一,适用对象。第一诊断为甲状腺肿物
行甲状腺,部分、次全、全,切除术 ,二,诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
1. 病史:颈部肿物,
2. 体格检查:触诊发现肿物随吞咽移动,
3. 实验室检查:甲状腺功能,
4. 辅助检查:超声检查、颈部X光片,
5. 鉴别诊断:必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT,排除胸骨后
甲状腺肿及甲状腺癌的证据,检查。
,三,选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状,可疑恶变,伴随甲亢
现,影
响外观,
2. 患者的全身状况良好~无手术禁忌证,
3. 征得患者同意。
,四,标准住院日为?10 天。
,五,进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10:E04.902结节性甲状腺肿疾病编码, 2. 年龄 ? 80 岁,
3. 需要进行手术治疗,
4. 当患者同时具有其他疾病诊断时~但在住院期间不需特殊处理
也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例~
不进入路径。
,六,术前准备,术前评估,1-4天~所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规,
2. 甲状腺功能T3~T4~TSH~TG~PTH~TPOAb等,
3(肝功能、肾功能,血糖、电解质
4(感染疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,
5. 胸部X光片与颈部X光片,
PAGE 9
6. 心电图,
7(甲状腺超声检查,
8(声带功能检查、气管软化试验。
,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。
1(按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。
2(无特殊情况~术后24小时停用预防性抗菌药物。 ,八,手术日为住院第 2-5天,依术前准备完成情况而定,。
1. 麻醉方式:颈从阻滞麻醉或全麻,
2. 手术方式:甲状腺,部分、次全、全,切除术,
3. 手术内置物:根据术中情况决定是否切口引流,
4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 ,九,术后住院恢复?6 天。
术后必须复查甲状腺功能。
,十,出院标准,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归,。
1. 一般情况良好,
2. 无引流管或引流管拔除,
3. 可门诊拆线~切口愈合良好。
,十一,有无变异及原因分析。
1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院,
2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
PAGE 9
二、甲状腺肿物临床路径表单
适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10: E04. 9)
行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM-3:06.2-06.5)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?10天
时间 住院第1-4天 住院第2-5天(手术日)
? 询问病史、体格检查、初步诊断 ? 实施手术
? 完成“住院志”和首次病程记录 ? 下达术后医嘱
? 开具常规实验室检查单和辅助检查单 ? 完成手术记录和术后当天病程记录 主 ? 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 ? 向家属交待术中情况及注意事项 要 ? 完成“术前小结”和上级医师查房记录 ? 上级医师查房 诊 ? 向患者及家属交待病情,签署“手术知情同意书” ? 完成上级医师查房记录 疗 ? 术前准备 ? 麻醉科医师术后随访 工 ? 麻醉科医师术前访视,评估并记录,签署“麻? 交班前医师查看术后患者情况并记录作 醉知情同意书” 交班
? 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
? 下达术前医嘱
长期医嘱: 长期医嘱:
? ?级
? 术后护理常规
? 普食 ? ?级护理
临时医嘱: ? 术后6小时半流食
? 血常规+血型、尿常规+镜检 ? 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶
? 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 临时医嘱:
重 感染性疾病筛查、甲状腺功能 ? 心电监护、吸氧、静脉补液 点 ? 声带检查、耳鼻喉科会诊 ? 备气管切开包 医 ? 颈部X光片
嘱 手术医嘱:
? 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺
(部分、次全、全)切除术
? 如用普鲁卡因麻醉,应予皮试
? 抗菌药物皮试
? 必要的术前用药
? 必要时术前备血
? 入院介绍、入院评估 ? 观察病情变化 主要 ? 健康宣教、心理护理 ? 术后生活护理、饮食指导、心理护理、护理 ? 指导患者完成相关辅助检查 疼痛护理
工作 ? 术前准备 ? 定时巡视病房
? 定时巡视病房
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名
PAGE 9
时间 住院第3-6天(术后第1日) 住院第4-7天(术后第2日)
主 ? 上级医师查房:进行手术切口、并? 医师查房 要 发症的评估,确定是否可以拔除切? 完成病程记录 诊 口引流管
疗 ? 完成日常病程记录和上级医师查
工 房记录
作
重 长期医嘱: 长期医嘱: 点 ? ?级护理 ? ?级护理 医 临时医嘱:
嘱 ? 切口换药
主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健康宣教 ? 健康宣教 护
理
工
作
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名 医师
签名
PAGE 9
时间 住院第5-8天(术后第3日) 住院第6-10天(术后第4-6日)
? 医师查房 ? 上级医师查房,确定患者出院日期 主 ? 完成病程记录 ? 完成上级医师查房记录 要 ? 出院日完成“出院总结”和“病历首页” 诊 的填写 疗 ? 切口换药,切口评估 工 ? 向患者交待出院注意事项、复诊时间 作 ? 通知出院
长期医嘱: 临时医嘱: 重 ? ?级护理 ? 住院日切口换药 点 ? 通知出院 医 ? 出院日切口拆线 嘱
主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健康宣教 ? 健康宣教 护 ? 协助患者办理出院手续 理 ? 出院指导 工
作
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名 医师
签名
PAGE 9
感 谢 阅 读~
PAGE 9