兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)

兰州市城镇职工基本医疗保险实施(试行) 第一章总则 第一条为保障全市城镇职工的基本医疗需求,合理利用卫生资源,加快完善社会保障体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》精神,结合本市实际,制定本实施方案(试行)。 第二条建立城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度的基本原则: (一)基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应; (二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险; (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担; (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合; (五)基本医疗保险原则上实行市级统筹,属地管理,由市人民政府统一组织实施。 第二章基本医疗保险统筹范围和对象 第三条本市行政区域内城镇所有用人单位。包括: (一)党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工; (二)国有企业、集体企业、私营企业及其职工,港、澳、台及外商投资企业的中方职工; (三)外埠党政机关和企业驻甘办事机构及其职工; (四)上述单位的退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理退职手续(以下简称退休人员)适用本实施方案。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,仍按原规定和办法管理,待条件成熟时逐步纳入。 第四条老红军、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人,在校大(中)专学生的医疗待遇不变,医疗费用仍按原资金渠道解决。 第五条老红军、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在落实医疗费资金来源后,可交由市医疗保险经办机构单独列账管理。医疗费不足支付部分,由同级人民政府协调解决。 第六条国家公务员参加基本医疗保险后享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定另行制定。 第三章基本医疗保险管理机构及职责 第七条市劳动保障行政部门是本行政区域基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是: (一)负责全市城镇职工基本医疗保险制度工作的规划、组织、协调、指导、政策制定和日常行政管理工作; (二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务会计、内部审计和统计制度; (三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况; (四)会同卫生、财政、物价、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及服务质量; (五)会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门按省劳动保障行政部门制定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围,确定本市的个人自付比例、支付标准; (六)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。 第八条市劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构具体负责本市行政区域内基本医疗保险业务。主要职责是: (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付; (二)编制基本医疗保险基金预决算; (三)配合劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查; (四)承担职工基本医疗保险的查询业务; (五)做好相应的配套服务工作。 第四章基本医疗保险基金的筹集 第九条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,实行全市统一筹资比例;用人单位按本单位在职职工上年度工资总额(按国家统计局现行规定列入工资总额统计口径计算)的6%缴纳;职工个人按本人上年度工资收入(包括工资、奖金、津贴、补贴等收入)的2%缴纳,由用人单位从职工工资中代为扣缴。 职工自批准退休的次月起,本人不再缴纳基本医疗保险费。 第十条用人单位人均缴费基数不得低于全市上年度职工平均工资的60%,不高于300%。低于60%的按全市上年度职工平均工资的60%缴纳;超过300%的部分,不计算为缴费基数。 国有企业和符合兰办发[1999]27号文件规定的集体企业下岗职工基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费),均由企业再就业服务中心按全市上年度职工平均工资的60%为基数代下岗职工缴纳。 第十一条用人单位应于每月15日前向所在地医疗保险经办机构或地税部门缴纳当月的基本医疗保险费,不得拖欠,逾期不缴纳的,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。 单位首次缴费时须一次性预缴1个月的基本医疗保险费。 用人单位确有特殊原因暂无能力按时缴纳基本医疗保险费时,经书面申请,由所在地医疗保险经办机构会同有关部门审查批准后可以缓缴,缓缴时间不得超过1个月,缓缴期内,免收滞纳金。缓缴期满后,应如数补缴基本医疗保险费及利息(按银行同期存款利率计息)。 用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,其在职职工和退休人员发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。 第十二条基本医疗保险费的列支渠道: (一)国家机关、财政全额供给经费的事业单位,在预算内资金中列支; (二)其他事业单位,从事业费支出中列支; (三)企业和企业化管理的事业单位,从职工福利费中列支; (四)社会团体和民办非企业单位从单位的收入中列支。 第十三条用人单位分立、合并、兼并、转让、租赁、承包时,由接受单位或继续经营单位为职工缴纳基本医疗保险费。 依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的企业,必须从资产变现中按规定程序向医疗保险经办机构一次性清偿基本医疗保险费。 (一)破产企业职工和退休人员如被分流,接受单位继续为接受人员缴纳基本医疗保险费; (二)破产企业距国家法定正常退休年龄不足5年的职工和已退休人员如没有接受单位,破产企业应按当地上年度退休人员平均医疗保险费,一次性向医疗保险经办机构缴纳其余年的基本医疗保险费。具体计算办法: 一次性缴纳基本医疗保险费=(平均寿命70岁-该职工实际年龄)×上一年度本市退休人员平均医疗保险费。 第五章基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立与支付 第十四条建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全额计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段计入个人账户; (一)在职职工以本人上年度工资收入为基数计算,45岁以下(含45岁)的按1%计入;46岁至退休的按1.5%计入; (二)退休人员按上年度本人养老金的4%计入个人账户。本人养老金低于社会平均养老金的,以社会平均养老金计入。 用人单位缴纳的基本医疗保险费剩余部分,用于建立基本医疗保险统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理和支付。 第十五条统筹基金和个人账户的支付范围: (一)统筹基金和个人账户分别核算,不能互相挤占; (二)个人账户用于支付基本医疗范围内的门诊医疗、定点药店自购药品范围的医疗费。个人账户不足支付的,由职工个人自付; (三)少数需长期门诊治疗的特殊疾病,个人账户不足支付的部分可由统筹基金部分支付,具体病种和支付办法由劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门另行制定; (四)统筹基金用于支付基本医疗规定的住院医疗费用和门诊治疗的特殊疾病部分费用。 第十六条设立统筹基金支付的起付标准和参保年度最高支付限额: (一)一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550元、700元; (二)在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准可以依次递减20%,但递减过程中最低起付标准不得低于前款起付标准的50%; (三)统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为26000元。 统筹基金采取“分段计算、累加支付”的办法。在起付标准以上,不足6000元的个人负担15%; 6000元以上不足12000元部分个人负担10%;12000元至26000元个人负担5%。 退休人员起付标准和最高支付限额与在职职工相同,统筹基金自付比例分别为12%、8%、4%。(四)统筹基金的使用要严格限制在基本医疗服务范围、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录费用开支范围之内,超出部分不予支付,由职工个人自付。 (五)超出最高支付限额的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,可通过医疗保险经办机构建立的大病互助基金、企业补充医疗保险(具体办法另定)和商业医疗保险等办法解决。 第十七条在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员,其个人账户资金发给本人,如发生住院医疗费用时,经医疗保险经办机构审核确认后按本实施方案有关规定报销。 第十八条职工需转本市行政区域以外医疗机构住院治疗的,须经治疗单位批准,并报医疗保险经办机构备案。转外地住院治疗的医疗费用,在个人先自付20%的基础上,再按本实施方案第十六条规定的比例报销。未经批准到外地住院治疗的医疗费用,统筹基金不予支付。 因公出差、学习、探亲在外地住院治疗的医疗费用,凭当地公立医院或定点医疗机构的病历、出院证明、收款发票等在自选定点医疗机构按本市基本医疗费用结算办法办理结算手续。 第十九条本地区因发生严重自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用,由政府拨付专款或协调有关部门解决。 第二十条下列情况不属于基本医疗保险范围,应按有关规定处理: (一)企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用仍由原资金渠道解决(机关、事业单位另行规定); (二)因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用,由派出单位负责; (三)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理; (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等和不符合国家基本医疗保险诊疗项目范围内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。 第六章基本医疗保险基金的管理与监督 第二十一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。 第二十二条基本医疗保险基金的银行计息办法: (一)当年筹集的基金,按活期存款利率计息; (二)上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计算; (三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。 第二十三条个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动,应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时,个人账户资金随同转移。 第二十四条医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。 第二十五条劳动保障行政部门和财政部门应加强基本医疗保险基金的监督管理。 审计部门应定期对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。 第二十六条市、县(区)应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第二十七条用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解个人账户资金情况并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。 第七章基本医疗保险医疗服务管理 第二十八条劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门,依据国家的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,确定本市的实施标准和办法。 第二十九条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同有关部门制定定点医疗机构、定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订,明确各自的责任、权利和义务,管理,确保医疗服务质量。 第三十条参保职工诊疗可选择3-5个定点医疗机构,其中至少应包括1-2个基层医疗机构。参保职工持《基本医疗保险证》在所选定点医疗机构选择就医、购药,也可持处方在定点药店购药。第三十一条物价部门应理顺医疗服务价格,调整收费标准,严格药品价格管理。医疗卫生部门应加强定点医疗机构和定点药店的内部管理和职业道德教育,提供优质服务,发展社区卫生服务。药品监督管理部门应会同有关部门制定定点药店购药、药事事故处理的具体办法。 医药卫生的配套改革办法,由市卫生、药政、物价、劳动和社会保障等行政部门另行制定。 第三十二条市劳动保障行政部门负责组织有关部门制定基本医疗保险诊疗项目、费用结算、转院及相应的管理办法。医疗保险经办机构按有关管理办法负责对定点医疗机构、定点药店进行管理和结算。统筹基金采用定额结算,个人账户采用据实结算。 第三十三条医疗保险经办机构、基金监督组织对定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点单位和有关人员应积极配合,据实提供有关的档案、病历资料和数据等。 第八章附则 第三十四条用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期改正,并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。 第三十五条定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本实施方案造成医疗保险基金浪费的,医疗保险经办机构应向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用,并给予通报批评、限期整改、暂停或建议劳动保障行政部门取消其定点资格等处罚。 第三十六条医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使基本医疗费流失的,由劳动保障行政部门追回流失的保险费,并给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。第三十七条任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的,在追回被挪用基金的基础上,有违法所得的,没收违法所得,并入基金医疗保险统筹基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分。 第三十八条随着经济发展,用人单位和职工缴费率、计入个人账户比例、起付标准、最高支付限额等可作相应调整。 第三十九条本实施方案相关的配套办法由兰州市劳动保障行政部门会同有关部门制定,报市政府备案。 第四十条本实施方案由兰州市劳动保障行政部门负责解释。 第四十一条本实施方案自发布之日起执行。*