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二甲医院评审材料盒手术管理

2017-10-06 48页 doc 84KB 86阅读

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二甲医院评审材料盒手术管理二甲医院评审材料盒手术管理 质量强院 人才兴院 诚信办院 科学治院 目 录 术前讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 手术审批制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 急诊抢救、手术绿色通道„„„„„„„„„„„„„„4 手术资质与能力评价制度„„„„„„„„„„„„„„5 手术分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„7 加强围手术期管理制度„„„„„„„„„„„„„„„9 控制手术伤口感染制度„„„„„„„„„„„„„„„10 手术患者识别标识制度„„„„„„„„„„„„„„„11 手术安全核查...
二甲医院评审材料盒手术管理
二甲医院评审材料盒手术管理 质量强院 人才兴院 诚信办院 科学治院 目 录 术前讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 手术审批制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 急诊抢救、手术绿色通道„„„„„„„„„„„„„„4 手术资质与能力评价制度„„„„„„„„„„„„„„5 手术分级„„„„„„„„„„„„„„„„„7 加强围手术期管理制度„„„„„„„„„„„„„„„9 控制手术伤口感染制度„„„„„„„„„„„„„„„10 手术患者识别标识制度„„„„„„„„„„„„„„„11 手术安全核查制度„„„„„„„„„„„„„„„„„12 手术分级„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 手术中无菌操作原则„„„„„„„„„„„„„„„„30 手术管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 非再次手术管理制度„„„„„„„„„„„„„„33 急诊手术管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„35 手术医师资格准入、分级授权管理制度„„„„„„„„37 手术风险评估制度„„„„„„„„„„„„„„„„„45 重大、高危手术上报审批制度„„„„„„„„„„„„49 1 手术标本管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„50 术前讨论制度 ? 1、凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 2、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。 3、术前提出手术,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。 4、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。 5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 2 手术审批制度 1、一般手术,如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术(不包括截肢)、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准,由有一定经验的医师担任手术者(实习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行)。 2、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者,应经科主任或院长、业务副院长批准,由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。 3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时,除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任,同时报医务科和院长批准。 4、实施手术前,必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时,可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科,经业务副院长批准执行。 3 急诊抢救、手术绿色通道 1、各科实行24小时值班制度,值班医师依法执业、上岗。 2、抢救设备完好,并处于备用状态。急救车出诊及时,配备执业医师1,2名,随车急救接诊。 3、急救车急救设备完好,急救药品齐全,需要院外急救的进行院外急救。 4、需要急诊入院抢救、手术的患者,先入院抢救、手术等,后办理手续。急诊、入院、手术等在同一平面进行。 4 手术资质与能力评价制度 1、实行全院手术医师准入制度,加强各级手术医师的技术及技能管理。 2、采取个人申报、技术委员会审查、医务科批准的程序,对手术医师任职资格、手术分级权限资格进行确定。 3、医师分级: (1)初龄住院医师(任现职1—3年)。 (2)高龄住院医师(任现职3年以上)。 (3)主治医师(含总住院医师)。 4)高龄主治医师(任现职5年以上)、副主任医师。 ( (5)高龄副主任医师(任现职5年以上)、主任医师。 4、手术分类:一般常见手术;中等手术;疑难、重症、大手术;新开展的大手术(省级水平以上)、器官移植、科技攻关项目。 5、各级医师参加手术范围 (1)初龄住院医师在上级医师帮助指导下,熟练掌握一类手术及做二类手术的助。高龄住院医师应掌握一类手术,做好二类、三类手术的助手。 (2)主治医师熟练地掌握二类手术,在上级医师帮助下,较熟练掌握三类手术,高龄主治医师和副主任医师可配合主任医师开展四类手术,在主任医师帮助下,也可担当四类手术的术者。 (3)高龄副主任医师和主任医师参加各类手术,指导下级医师实施手术,并负责监督检查手术质量。 (4)实习医师只能在医师亲自指导下作部分简单的一类手术。高干患者的手术,由高龄主治医师或 副主任医师担当术者。 6、手术批准权限(手术治疗方式、手术人员及具体分工) (1)一类手术由高龄住院医师审批;二类手术由主治医师审批;三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批;四类手术及高干患者手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批;节假日、夜间急诊手术,超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。 (2)危险性较大的手术、新开展的手术,术后可能导致病 5 员残废者,诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者,同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。 (3)各级医师必须严格遵守本人手术范围。 4)手术前必须由病员家属或单位签字同意,紧急手术来不及征求家属或( 单位同意时,可由主治医师签字,经科主任、医务科长或业务院长,批准执行。 6 手术分级管理制度 ? 1.手术及有创操作分级:手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级: (1)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (2)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 2、手术医师分级:依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (1)住院医师?.低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。?.高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。 (2)主治医师?. 低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。?. 高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。 (3)副主任医师:?.低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。?.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (4)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 3.各级医师手术权限 (1)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。 (2)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。 (4)高年资主治医师:可主持三级手术。 (5)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。 (6)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (8)施行资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 7 (9)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。 8 加强围手术期管理制度 医务科对术前、术中与术后的医疗环节质量进行严格监管。术前:必须有术前讨论、诊断、手术适应症确立,合理选择术式、与患者签署手术、麻醉、输血同意书等;术中:实行严格的手术分级管理制度,确保手术质量,强调术中改变术式及时告知患者家属并填写术中术式改变同意书;术后:手术记录必须由主刀医师书写,术后二十四小时内要有主刀医师查房记录。并发症的预防措施科学合理,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。 9 控制手术伤口感染制度 1、预防微生物污染伤口应开始于手术前,术前用肥皂沐浴洗澡,积极治疗感染病灶,改善患者自身状态。 2、在手术前一日应适当用抗菌素。 3、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程,所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理,并按照手术前要求认真洗手。 4、提高医疗技术,在仔细操作的基础上,尽量缩短手术时间,适当处理组织,减少出血及血肿形成,消除死腔。 5、放置引流时,要采用封闭式引流,置于主要切口旁。 6、尽量减少手术人员,限制非手术人员的走动和谈话。 7、手术器械及其他器械必须按规定灭菌,每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。 8、换药前后都要认真洗手,不能直接接触伤口。 9、认真观察病情变化,发现患者有感染体征时应及时更换敷料。 10、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片,做革兰氏染色镜检。 10 永善县人民医院手术患者识别标识制度(试行) 为了确保手术患者的医疗安全,防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错,制定手术患者识别标识制度。请各科室认真贯彻执行,切实保证手术患者安全。 (一)临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》。 (二)手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫(龙胆紫)在手术部位进行体表标识,以“+”号作为识别标识;主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 (三)涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位应做标记。 (四)对于不便在体表作手术部位识别标识的患者,则在手术患者左腕加一红色腕带,并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 (五)责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(内容包括:床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位),经查对确认无误后,对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带,标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。 (六)术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况,核对患者腕带标识是否与医嘱相符。 (七)接病人时,手术室人员依据手术通知单和病历,与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识,确认无误后双方签字,将患者送到手术室。若无标示,禁止将患者接到手术室。 (八)手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前,严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对,查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示,并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致,特别是涉及侧别和相邻的部位,再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后,方可开始麻醉、手术。若无标示或标示与手术部位不一致,麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术,直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 (九)术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部 位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。 11 永善县人民医院手术安全核查制度(修订版 )? (一)、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师(术者)、麻醉医师和手术室护士三方(以 下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 (二)、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 (三)、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 (四)、手术安全核查由术者主持,三方共同执行核查。手术安全核查结果由巡回护士统一记录,逐项填写于《手术安全核查表》。 (五)、实施手术安全核查的内容及流程。 一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术者和麻醉医师报告。 三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 (六)、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 (七)、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由巡回护士与医嘱下达者共同核查。 (八)、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 (九)、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 (十)、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。 12 (十一)、本表格由患者所在科室领用,是病历的组成部分。 (十二)、本制度自2012年5月21日起施行。 附件:永善县人民医院手术安全核查表 手术安全核查表 科 别: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 麻醉方式: 手术方式: 术 者: 手术日期: 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确: 患者姓名、性别、年龄正确: 患者姓名、性别、年龄正确:是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 手术方式确认:是?否 ? 手术方式确认:是? 否 ? 实际手术方式确认: 手术部位与标识正确: 手术部位与标识确认: 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 手术用药、输血的核查 手术知情同意:是 ? 否 ? 手术、麻醉风险预警: 是 ? 否 ? 麻醉知情同意:是 ? 否 ? 手术医师陈述: 手术用物清点正确: 麻醉方式确认:是 ? 否 ? 预计手术时间 ? 是 ? 否 ? 麻醉设备安全检查完成: 预计失血量 ? 手术标本确认: 是 ? 否 ? 手术关注点 ? 是 ? 否 ? 皮肤是否完整:是 ? 否 ? 其它 ? 皮肤是否完整: 术野皮肤准备正确: 麻醉医师陈述: 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 麻醉关注点 ? 各种管路: 静脉通道建立完成: 其它 ? 中心静脉通路 ? 是 ? 否 ? 手术护士陈述: 动脉通路 ? 患者是否有过敏史: 物品灭菌合格 ? 气管插管 ? 是 ? 否 ? 仪器设备 ? 伤口引流 ? 抗菌药物皮试结果: 术前术中特殊用药情况 ? 胃管 ? 有 ? 无 ? 其它 ? 尿管 ? 术前备血: 有 ? 无 ? 是否需要相关影像资料: 其他 ? 假体?/体内植入物?/影像学是? 否? 患者去向: 资料? 其他: 恢复室 ? 13 病房 ? 其他: ICU 病房 ? 急诊 ? 离院 ? 其他: 术者签名: 麻醉医师签名: 巡回护士签名: 《手术安全核查表》填表说明 1. 本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填写。 2. 手术安全查核在术者的主持下进行,术者、麻醉医师、巡回护士按下述 步骤共同实施“三步安全核查”,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得 提前填写表格。 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、 性别、年龄、住院号)、 手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术 野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术 方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护士执行并向术者和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 14 3. 手术安全查核结果由巡回护士统一记录。 15 永善县人民医院手术分级标准(试行) 神经外科 一级手术 1、头皮肿物切除术 2、颅骨骨折整复术、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补术 3、硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除术 4、脑出血颅内钻孔碎吸术 5、颞肌下减压术 二级手术 1、脑清创术 2、脑内血肿、脑脓肿开颅清除术 3、大脑半球浅表肿瘤切除术 4、椎管内肿瘤切除术 5、脑脊液鼻瘘和耳瘘修补术 6、脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术 7、脑室,腹腔分流术 肝胆胰外科 一级手术 1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术 2. 简单胆总管切开探查及造口术 3. 肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术 4. 急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术 二级手术 1.较复杂的开放性胆囊切除术 2.较复杂的胆总管切开探查及造口术 3.一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术 4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术 5.边缘肝切除、肝左外叶切除术 6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术 7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术 16 8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗引流术 9.脾切除术 10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术 三级手术 1. 半肝切除术 2. 肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术 3. 复杂或改进的胆总管空肠吻合术 4. 胆总管囊肿手术 5. 再次胆道手术 6. 胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术 胃肠外科 一级手术 1. 一般腹外疝修补术 2. 阑尾切除术 3. 胃十二指肠溃疡单纯修补术 4. 简单胃肠道破裂修补及造口术 5. 一般痔、肛瘘手术(含痔上黏膜PPH术) 6. 小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术 二级手术 1(良性病变的胃、结肠切除及重建术 2(迷走神经切断手术 3(简单门体静脉断流术 4(十二指肠手术及广泛小肠切除术 5(复杂疝修补术及人工补片疝修补术 6(复杂痔、肛瘘手术 7(弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 8(胃肠道瘘修补及造口闭合术 9(一般消化道异物取出术 甲状腺外科 一级手术 1. 甲状腺腺瘤或囊肿切除术 17 2. 甲状舌骨囊肿切除术 3. 甲状腺部分切除术 4. 颈部淋巴管囊肿切除术 5. 颈部肿块切除活检术 二级手术 1. 甲状腺腺叶切除术 2. 甲状腺大部或次全切除术 三级手术 1. 甲状腺癌根治性切除术 2. 颈淋巴结清扫术 3. 甲状腺全切除术 4. 胸骨后甲状腺切除术 5. 甲状旁腺手术 肛肠外科 一级手术 1. 肛周皮下脓肿切开引流及一期根治术 2. 简单肛瘘切开、切除术或挂线疗法 3. 肛裂切除术 4. 肛乳头肥大切除术 5. 单纯内痔及血栓外痔切除术 6. 结肠造口术 二级手术 1. 结肠部分切除术 2. 经肛门直肠良性息肉切除术 3. 混合痔外剥内扎术 4. 乙状结肠扭转复位术 5. 造口旁疝修补术 6. 造口还纳术 泌尿外科 一级手术 18 1.包皮环切术(含商环吻合器切除术) 2.睾丸、附睾切除术 3.睾丸鞘膜切除或翻转术 4.精液囊肿切除术 5.输精管结扎术 6.精索内静脉高位结扎术 7.前列腺穿刺取活检术 8.尿道外口切开术 二级手术 1. 阴茎、阴囊(损伤)修补术 2.阴茎部分或全切术 3.阴茎异常勃起的手术治疗 4.输精管吻合术 5.睾丸松解固定术 6.睾丸扭转复位术 7.经膀胱前列腺摘除术 8.尿道狭窄内切开术 9.尿道吻合及成形术 10.尿道切开取石术,尿道会师术 11.尿道下裂一期阴茎伸直术 12.膀胱部分切除术 13.膀胱颈(开放或经尿道)切开、切除术 14.经尿道膀胱结石碎石术 15.膀胱外伤修补术 16.输尿管切开取石术 17.输尿管皮肤造口术,输尿管吻合术,输尿管膀胱吻合术,输尿管肠吻合 术 18.输尿管囊肿切除术 19.肾盂切开取石术,肾囊肿去顶术,肾或肾盂造口术,肾裂伤修补术 20.肾切除术 21.简单的膀胱(或尿道)阴道(或肠)瘘修补术 19 三级手术 1.阴囊成形术,简单的一期性尿道下裂修复术或二期尿道成形 2.尿道狭窄修补术 血管外科 一级手术 1、动、静脉插管术 2、血管缝合术 3、浅表静脉手术 二级手术 1、外周动、静脉取栓术 2、血管吻合手术 3、外周较小动、静脉瘤切除术 4、简单静脉段移植术 5、大隐静脉和股浅静脉瓣膜环缩术 6、大隐静脉激光腔内治疗术和旋切术 7、股深静脉瓣膜成型术 骨关节外科 一级手术 1.一般清创、肌肉肌腱修补术 2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术 3.骨牵引术 4.肩、肘关节复位术 5.腱鞘囊肿切除术 6.关节腔切开引流术 7.筋膜间隙综合征切开减压术 8.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 二级手术 1.多处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 2.开放性骨折的处理(单肢体、单处) 3.复杂的清创、肌腱修复术 20 4.肌腱移位术、肌腱延长术 5.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术 6.急慢性骨髓炎病灶清除术 7.关节脱位的复位内固定 8.多处开放性骨折的手术处理 9.骨移植术,关节移植术,带血管的骨、肌肉游离移植术 10.需特殊技术要求的四肢长骨骨折切开复位内固定术 11.六大关节的病灶清除术 12.关节镜下半月板切除及滑膜切除术 三级手术 1、四肢截肢术 2、股骨头颈骨折固定术 3、骨骼的矫形手术、骨延长术 4、关节融合术 5、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理 6、关节成形术、半关节置换术、全髋关节置换术 脊柱外科 一级手术 1. 颅骨牵引术 2. 胸锁乳突肌切断术 3. 椎板外异物取出术 4. 软组织清创、探查术 5. 软组织脓肿切开引流术 二级手术 1. 内植物取出术 2.颈、胸、腰椎结核单纯病灶清除术 三级手术 1.后路小切口腰椎间盘髓核摘除术 2.胸腰椎骨折后路切开复位间接减压植骨融合内固定术 3.胸椎椎弓根螺钉内固定术 4.上颈椎损伤切开复位植骨融合内固定术 21 胸外科 一级手术 1、胸腔开放及闭式引流术 2、脓胸引流术 3、胸壁病损切除手术 4、胸膜病损切除术 5、肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术 6、气管切开术 乳腺外科 一级手术 1 乳腺脓肿引流 2 乳腺活检 3 乳腺良性肿瘤切除 4 乳腺外伤手术 二级手术 1 乳腺单纯切除术 2 乳腺区段切除术 3 导管内乳头状瘤切除术 心脏外科 一级手术 1、心包穿刺术 2、心包切开引流、心包部分切除术 妇 科 一级手术 1.扩宫和刮宫术 2.输卵管通气、通液术 3.后穹窿穿刺、切开术 4.外阴、宫颈活体组织采取术 22 5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 7. 附件切除术 8.异位妊娠手术 二级手术 1.子宫切除术、子宫及附件切除术 2.腹腔镜下附件手术 3.经腹子宫肌瘤剜出术 4.子宫内膜异位症手术 5.简单尿瘘修补术 6.单纯外阴切除术 7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 9.盆腔脓肿清除引流术 10.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 三级手术 1. 尿瘘、粪瘘修补术 2. 腹腔镜下子宫切除术 3. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术 4. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术 5. 外阴阴道成形术 6. 复杂子宫内膜异位症手术 7. 宫颈肌瘤切除术 产 科 一级手术 1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术 2. 会阴?、?度裂伤修补术 3. 古典式剖宫产术 4. 引产术 5. 胎头吸引术 6. 常规助产 23 二级手术 1. 子宫裂伤修补术 2. 臀位牵引术 3. 人工胎盘剥离术 4. 臀位助产术 5. 会阴III度裂伤修补术 6. 产钳术 三级手术 1. 腹膜外剖宫产 2. 剖宫产子宫切除术 3. 晚期妊娠子宫破裂手术 4. 毁胎术 5. 剖宫产子宫肌瘤剥除术 6.妊娠合并卵巢蒂扭转 计划生育科 一级手术 1. 宫内节育器放置术 2. 宫内节育器取出术 3. 输卵管通气、通液术 4. 人工流产吸刮术 5. 腹部输卵管结扎术 6. 羊水穿刺术 7. 绒毛采取术 耳鼻喉科 一级手术 1 扁桃体切除、挤切术 2 咽部脓肿切开术 3 鼻腔、后鼻孔填塞术 4 常规气管切开术 5 鼻甲切除术 24 6 声带息肉摘除术 7 鼓膜切开术 8 单纯乳突凿开术 9 耳后骨膜下脓肿切开术 10 上颌窦穿刺术 11 耳前瘘管摘除术 12 简单的食道异物取出术 13 腺样体刮除术 14 中耳置管术 15 鼻骨骨折复位术 二级手术 1 乳突根治术 2 鼓室成型术(Ι型)3 鼻中隔粘膜下矫形术 4 复杂的食道异物取出术 5 上颌窦根治术 6 外耳道良性肿物切除术 7 鼻侧切开术 8 副鼻窦开窗术 眼科 一级手术 1. 眼睑小手术 2. 睑内翻矫正术 3. 睑外翻矫正术 4. 眼睑松弛矫正术) 5. 双重睑手术 6. 沙眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术 7. 翼状胬肉切除及结膜移植术 8. 角膜、结膜异物摘除术(浅层角膜异物) 9. 眼球摘除术、眼球内容剜除术 10. 泪道探通术及泪囊摘除术 11. 睫状体冷凝术 25 二级手术 1. 角膜裂伤缝合术 2. 上睑下垂矫正术 3. 眼睑退缩矫正术 4. 睑球粘连矫正术 5. 泪点成形术、下泪点外翻矫正术 6. 泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术 7. 结膜遮盖术 8. 结膜良性病损切除成形术 9. 一般斜视手术 10. 球内异物吸出术 11. 青光眼手术 12. 虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术 三级手术 1. 白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出术 2. 简单视网膜脱离手术 3. 人工晶体植入术屈光性角膜光切术 4. 玻璃体、晶状体切割术 5. 板层角膜移植术 口腔外科 一级手术 1、一般拔牙术 2、舌、唇系带矫正术 3、活体组织取材病检术 4、口腔颌面部脓肿切开引流术 5、牙外伤结扎固定术 6、下颌骨单纯骨折牙间固定术 7、牙槽突成形术 8、颌面部外伤清创缝合术 二级手术 1、颌骨骨髓炎刮治术 26 2、唇裂、腭修复术 3、牙再植术 4、牙龈及龈瘤切除术 5、腮腺、颌下腺导管结石摘除术 6、颌骨良性病变切除或刮除 7、颌间夹板结扎固定术 8、牙再植术 9、颌面部浅部异物取出术 三级手术 1、保留面神经腮腺瘤切除术 小儿外科 一级手术 1.静脉切开术 2.气管切开术 3.浅表脓肿切开引流术 4.表浅良性肿瘤切除术 5.阑尾切除术 6.疝囊高位结扎术 7.单纯直肠息肉切除术 8.膀胱穿刺术。 二级手术 1.肠套叠复位术 2.肠切除吻合术 3.小肠憩室切除术 4.结肠造口术 5.腹壁切口疝修补术 6.腹腔脓肿切开引流术 7.胸腔闭式引流术,胸穿排气、排液术 三级手术 1.腹裂修补术 2.尿道下裂、尿道一期成形术 27 手足外科 一级手术 1. 一般清创术 2. 简单植皮术 3. 腱鞘切开、松解术 4. 肌腱缝合术 5. 瘢痕松解术、手部“Z”字改形术 6. 掌指关节侧副韧带切除术 7. 赘指切除及软组织病损切除术 8. 关节离断与截指术 二级手术 1. 掌、指骨骨折内固定术 2. 指、掌骨病损切除术 3. 腕、掌、指关节融合术 4. 腕骨脱位切开复位术 5. 手指肌腱的晚期修复 6. 周围神经吻合术,松解术 内镜科 一级手术 1. 普通胃镜检查术、镜下活检术及刷检术 二级手术 1. 一般息肉摘除/电灼/切除术(息肉直径小于1.0cm左右) 2. 一般消化道异物取出术 3. 无痛胃镜检查术 麻醉科 一级麻醉 1.低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞 2.腰部硬膜外脊神经阻滞 3.下胸段硬膜外脊神经阻滞 4.小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉 28 5.小儿基础麻醉,病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉 6.静吸复合麻醉术 7. 常用的神经阻滞麻醉术 二级麻醉 1.特殊的神经阻滞麻醉术 2.上胸段硬膜外脊神经阻滞 3.普通颅脑外科手术病人麻醉 4.胸科病人麻醉,支气管麻醉术 5.小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉 三级麻醉 1.心包切除术病人麻醉 2.内分泌疾患病人的麻醉 3.病情严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压及肝,肾功能低下等) 4.控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉 5.复杂颅脑外科手术的麻醉 6.湿肺病人的麻醉 7.口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉 8.小儿气管内异物取出术麻醉 9.控制性低温手术麻醉。 29 手术中无菌操作原则 (一)、严格区分无菌与有菌的界限 无菌物品一经接触有菌物品即为污染,不得再作为无菌物品使用。 1.手术者经无菌准备后,腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位,双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。 2.器械台面和手术台面以下为有菌区(凡器械落至台面以下,即使未曾着地也不可再用;线自桌面垂下部分亦作为已污染处理)。 手套如有破损或接触有菌区应立即更换。 3. 4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。 5.手术人员需调换位置时,一人应退后一步,背靠背转身调换,身体的前面不可在别人背后擦过。 (二)、保持无菌布类干燥。铺无菌布单时,器械台与手术切口应有4层以上。 (三)、保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒,皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。 (四)、保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前,应先用纱垫遮盖保持周围组织,避免内容物溢出污染手术室。 30 手术管理制度 (一)术前准备 1(应完成各种手术病员各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。 2(各种中等以上的平诊手术和各种探查手术应完成术前讨论小结,包括术前诊断、诊断依据、手术指征。探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签全名。 3(各种急、平诊、抢救手术,应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危险性及可能出现的意外情况,家属同意手术并签全名,方可手术;家属不在,可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术;无家属无单位者,由手术医师向科主任汇报病情,并报医护质管部备案。 4(重大、疑难、危重、抢救病员,术前应讨论并记载。需要其他科协作时,可请急会诊,并报医护质管部备案。如遇急诊抢救病员来不及讨论时,应及时请示上级医师和专科主任,并通知手术室、麻醉室,作必须的术前准备即行手术。 5(如术前准备不完善者,手术室有权停其手术。 (二)术中 1(各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术,不得跨范围手术,违者出现的医疗差错事故,应由本人承担责任。 2(术中遇到困难,应及时请示上级医师,不得擅做手术,以免造成不正常医疗效果。 3(各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。 4(教学手术应有操作常规、程序要求和操作,由带教医师在搞好安全医疗的同时示教,在手术的关键步骤时应严格把关,避免不正常效果,保证手术的成功。 (三)术后 1(手术完毕护送病员回病房,并向病房交班。手术记录应于术后24小时内由手术者或第一助手完成,并有上级医师签全名,手术过程应按要求详细描写,字迹清晰。 2(术后三天内,每天应有查房记录,主治医师至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施,同时报告手术者或上级医师,并根据上级医师意见及时处理。 31 3(术后三至五天,应更换伤口敷料,如遇伤口感染,必须请手术者或上级医师查房,及时作出处理,并记载实施。 4(麻醉医师应手术后三天内到病房探视病员有无麻醉并发症,记录后签全名。急诊手术后病员应于术后24小时内完成随访,如出现麻醉并发症,应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。 5(术后的各种治疗、换药、拆线,均应有病程记录,密切观察病情变化,除住院医师应坚持早晚查房外,三天内必须有主治医师查房记录,一周内应有副主任医师以上的查房记录。 32 永善县人民医院非计划再次手术管理制度(试行) 为进一步加强我院手术分级管理,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率,根据二级医院评审评价标准,制定我院非计划再次手术管理制度。 (一)非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导 致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 (二)非计划再次手术由医务科、质控部、护理部协作管理,医务科负责再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 (三)各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 (四)实施非计划再次手术时科室必须主动上报,一般在12小时内上报,病情急危的,术前2小时或术后2小时上报医务科或总值班。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等),再次手术的原因和目的、再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施,术中及术后可能出现的问题及处置预案等),由科室主任(或副主任、高级职称人员)签字确认。由总值班接到的报告,于次日内转交医务科,医务科接到报告后根据具体情况开展评估工作。 (五)非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。 (六)手术科室在发生非计划再次手术后,应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论,以总结经验、汲取教训,提出整改措施,并认真整改,从而提高手术质量,减少非计划再次手术的发生。 (七)制定非计划再次手术专项管理登记本,记录内容包括下列项目:患者姓名、住院号、入院时间、 入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况,并实时做好登记。 (八)手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及 33 时或不充分而出现的纠纷。 (九)本制度自下发之日起执行。 附: 非计划再次手术申报表 科室: 姓名: 性别: 年龄: 床位: 住院号: 手术时间: 手术医师: 术前诊断: 麻醉方式: 手术名称: 术后诊断: 拟再次手术时间: 拟再次手术名称: 手术医师: 科室讨论时间: 病情摘 要、第一 次手术 术中及 术后情 况 34 永善县人民医院急诊手术管理制度(试行) (一)目的:加强急诊手术的管理,确保急诊手术及时顺畅开展。 (二)适用范围:全院各科室。 (三)各部门人员职责: 1.医生:决定急诊手术,通知手术室和麻醉科。 2.麻醉科:及时会诊、及时实施麻醉。 3.手术室:及时安排急诊手术。 (四)急诊手术是指病情紧迫,经医生评估后认为需要在最短的时间内手术,否则就有生命危险的手术。 (五)特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术,如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 (六)工作制度及要求 1.急诊手术权限:病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定,急诊室病人由当天值班最高级别医生决定,并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 2.急诊手术范围:急诊手术指病情紧迫,需在最短时间内手术,多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。 3.治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生,必要时应请示科主任。 4.决定手术后,立即通知手术室、麻醉科。 5.由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 6.决定急诊手术后,主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷)又无家属在身边,应报医务科或总值班审批。 7.由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 8.手术室急诊手术安排: (1)保留三间手术室为急诊手术专用,择期手术不得占用。 (2)同时有三台以上急诊手术,对于危及生命的急诊手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排。 35 (3)非危及生命的急诊手术,手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时,急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 (七)注意事项: 抢救患者的特急手术,必须争分夺秒。 1. 2.对特急手术患者应立即开通绿色通道。 3.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。 特殊情况下(如需立即手术),手术室可先接受患者,尽可能缩短抢救时 间,挽救患者生命。 4.是否危及生命的急诊手术的判定,由当日最高值班医生负责确定,经治医生在联系手术时应予以说明。 5.对不服从手术室安排,拒不让手术台,造成后果由该主刀医生承担全责。 6.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。 36 手术医师资格准入、分级授权管理制度(试行) 为确保手术(介入)安全和手术(介入)质量,加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理,根据有关法律法规,结合本院工作实际,参照有关资料,制定本管理制度。 (一)手术(介入)分类: 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求,把手术分为: ??类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。 ??类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。 ??类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。 ??类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。 微创(腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中,也可单独分列; (二)手术医师分级: ?甲等资质:主任医师或晋升副主任医师临床工作年限?6年,并有相应的临床工作能力; ?乙等资质:副主任医师或晋升主治医师临床工作年限?6年,并有相应的临床工作能力; ?丙等资质:主治医师或高年资住院医师,并有相应的临床工作能力; ?丁等资质:取得执业医师资格的住院医师,并有相应的临床工作能力。 (三)各级医师手术范围: ?甲等资质:具有?、?、?、?类手术资格,并可完成新开展的手术或引进的新手术; ?乙等资质:具有?、?、?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类 手术,特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。 ?丙等资质:具有?、?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类手术。 ?丁等资质:具有?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类手术。 (四)手术医师分级资质的评定: ?各科成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组(名单报医务科备案),具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。 ?各科根据科室工作实际,参照有关资料,制定手术分级目录(?、?、?、?级)和各级资质医师准入基本要求报医务科,经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行,手术分级目录可根据学科发展,不断补充完善和修订。 37 ?丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责,报医务科审核、备案、公布后生效;乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审,分管院长审批,医务科公布后生效。 ?新进院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格,经科室医师资质分级评定专家组考核(应进行手术考察)报医务科参照第3条评审决定,乙等及乙等以下资质有3个月考察期,甲等资质有6个月考察期,期满考察合格方最后生效。 ?升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认定手术有缺陷的,视情形可予以降级(降级后需重新申报)或暂时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。事件在一年内发生的,推荐该医师升级的二名上级医师丧失1年的手术资质升级推荐权,一年后发生的不再影响上级医师的升级推荐权。 ?擅自越权超范围手术的,予以警告、责令停止处理,造成后果的,自负一切责任(包括经济责任),并予以手术资质降级处理。 38 永善县人民医院 手术医师资格准入审批及分级授权表 姓名 性 别 年龄 科室 最高学历 职称 现从事专业 资格证号 获职称时间 执业证号 获现职称后从 获现职称后完 事专业时间 成手术例数 申请手术 低年资住院医师? 高年资住院医师? 医师级别 低年资主治医师? 高年资主治医师? (?) 低年资副主任医师? 高年资副主任医师? 主 任 医 师? 申请手术级别 (?) 一级手术? 二级手术? 三级手术? 四级手术? 能否开展特殊 手术及操作 能 ? 否 ? (?) 科室讨论意见: 专家小组意见: 科主任签名: 医务科签章: 年 月 日 年 月 日 医疗质量管理委员会意见: 经讨论研究,决定认为___________同志符合_____年资______________医师申请条件,同意授予其开展_______级手术的权限。 医疗质量管理委员会签章: 年 月 日 39 填 表 说 明 (一)手术资质申请表 用于2010年新进院(调入)或2010年晋升上一级职称的手术权限有变动的医生,按表内所列的栏目,逐项填写,请二位上级医师帮助推荐附上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组考核意见,上交医务科,完成其它栏目内容。对新授权人要进行考核(理论和操作能力),附试卷及专家评价意见。 (二)手术资质等级及手术范围如下 ?手术医师分级: ?甲等资质:主任医师或晋升副主任医师临床工作年限?6年,并有相应的临床工作能力; ?乙等资质:副主任医师或晋升主治医师临床工作年限?6年,并有相应的临床工作能力; ?丙等资质:主治医师或高年资住院医师,并有相应的临床工作能力; ?丁等资质:取得执业医师资格的住院医师,并有相应的临床工作能力。 ?各级医师手术范围: 甲等资质:具有?、?、?、?类手术资格,并可完成新开展的手术或引进的新手术; ?乙等资质:具有?、?、?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类手术,特别优秀者可经科室考核、医务科审核批准可开展新手术或引进新手术; ?丙等资质:具有?、?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类手术; ?丁等资质:具有?类手术资格,可在上级医师指导下开展?类手术。 (三)第二、三类医技技术资质申请表 指本院经卫生厅批准或正在审批的以下医疗技术 ?心血管疾病介入诊疗技术;?四级妇科腹腔镜手术;?高压氧治疗技术;?血液透析技术;?肿瘤消融治疗技术;?脑血管疾病介入诊疗技术。 如已有项目批文,且名单公布按其省厅文件执行,有项目批文无人员名单规定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报,并附上专业进修或上岗证证明。准入人员标准从严掌握,原则上需高级职称。 (四)请各科列出手术资格准入总表,高风险诊疗技术项目总表,高风险 诊疗技术人员准入一览表,与每位医师资格准入申请表一并上交医务科。 40 手术资质申请表(简易程序) 科室: 姓名 学位 职称 专业时间 申请等级:?甲等 ?乙等 ?丙等 ?丁等 申请人签名: 日期: 科室手术资质评定小组考核意见(根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、 科内专家评价等结合分析结果) 科主任签名: 时间: 年 月 日 医务科审核意见: 科长签名: 时间: 年 月 日 医院手术权限管理委员会专家组意见: 主持人签名: 时间: 年 月 日 分管院长审批意见: 分管院长签名: 时间: 年 月 日 备注: 41 高风险诊疗技术资质申请表 科室: 姓名 学位 职称 专业时间 申请高风险诊疗技术项目: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人签名: 日期: 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 ??例 其它需要说明: 相关技术培训或进修(获准的上岗证明) 科室医师资质分级评定小组考核意见 科主任签名: 日期: 年 月 日 医务科审核意见 科长签名: 日期: 年 月 日 医院手术权限管理委员会专家组意见: 主持人签名: 日期: 年 月 日 分管医院审批意见: 分管院长签名: 日期: 年 月 日 备注 42 第二、三类医疗技术资质申请表 科室: 姓名 学位 职称 专业时间 申请医疗技术名称: 申请人签名: 日期: 年 月 日 相关技术培训或进修 卫生行政部门审批文件(项目批文、人员名单批文) 科室医师资质分级评审小组考核意见 科主任签名: 日期: 年 月 日 医务科审核意见 科长签名: 日期: 年 月 日 分管院长审批意见 分管院长签名: 日期: 年 月 日 备注 43 手术医生资格准入总表 科 室 时间: 年 月 日 获准手术权限(? ? ? 姓 名 职 称 工作年限 获准时间 ?) 科主任签名: 44 永善县人民医院手术风险评估制度(修订版) 为提升医疗环节质量,进一步加强手术安全管理,使手术风险得到科学客观的评估,制定本制度。 (一)每名手术患者都应进行手术风险评估。 (二)术者、麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 (三)术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估,三方确认后分别在表格上签名。 手术风险评估分级?2级时,须组织科内甚至院内会诊,并进行二次评估。如评估结论仍为手术治疗,须由手术科室向医务科申报重大高危手术。 (四)患者经过评估,如属本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,做好必要的知 情告知,并协商下一步处理意见。 (五)手术风险评估表填写说明 本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估(急诊手术在术前完成评估1. 即可),巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。 2. 准备切开皮肤前,术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。 3.“手术切口清洁程度”、“手术类别”、“手术持续时间”等内容由术者勾选相应分值,“手术风险评估”栏内各项分值由术者填写并计算NNIS分级。其中,手术持续时间为预计时间,应在术前一天完成预评估(急诊手术除外)。 4.“麻醉分级(ASA分级)”由麻醉医师勾选相应分值。 5.“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师勾选。 6.如属急诊手术,由术者在术前勾选。 (六)本表格由患者所在科室领用,是病历的组成部分。 (七)本制度自2012年5月21日起施行。 ,手术风险分级标准(NNIS)简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术 45 风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级,即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级,然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较,从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 1.手术风险标准依据,是根据1.手术切口清洁程度,2.麻醉分级,3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下: (1)手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类: I类手术切口(清洁手术):手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;患者没有意识障碍 II类手术切口(相对清洁手术):上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 III类手术切口(清洁-污染手术):开放、新鲜且不干净的伤口;前次手术后感染的切口;手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口 IV类手术切口(污染手术):严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管 (2)麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1:正常的患者;P2:患者有轻微的临床症状;P3:患者有明显的系统临床症状;P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命;P5:如果不手术患者将不能存活;P6:脑死亡的患者 (3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组” 2.手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分0分为NNIS-0级,1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级,3分为NNIS-3级 表1:分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出3小时 46 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 超出3小时时 表2:手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1级 3级 1级 永善县人民医院手术风险评估表 科别: 住院号: 实施手术名日期: 称: 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口(清洁手术) 0 P1:正常的患者;除局 T1:手术在3小时内完 部病变外,无系统性疾0 0 手术野无污染;手术切口周边 成 病 无炎症; 患者没有进行气道、食道和/或P2:患者有轻微的临床T2:完成手术,超过3 1 尿道插管; 症状;有轻度或中度系小时 0 患者没有意识障碍。 统性疾病 随访:切口愈合与感染情况 II 类手术切口(相对清洁P3:有严重系统性疾病, 0 手术) 日常活动受限,但未丧1 切口甲级愈合 失工作能力 上、下呼吸道,上、下消化道, 泌尿生殖道或经以上器官的手P4:有严重系统性疾病,切口感染---浅层感染 1 术; 已丧失工作能力,威胁深层感染 患者进行气道、食道和/或尿道生命安全。 插管; P5:病情危重,生命难在与评价项目相应的框内患者病情稳定; 以维持的濒死病人。 “ ”打钩“?”后,分值1 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手 相加即可完成~ 术的患者。 III 类手术切口(清洁-污 1 P6:脑死亡的患者 1 染手术) 47 开放、新鲜且不干净的伤口; 4.手术类别 前次手术后感染的切口; 1.浅层组织手术 手术中需采取消毒措施的切口 IV 类手术切口(污染手术) 1 2.深部组织手术 严重的外伤,手术切口有炎症、 组织坏死,或有内脏引流管。 3.器官手术 4.腔隙手术 急诊手术 手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分,NNIS分级:0- 1- 2- 3- 术者签名: 麻醉医师签名: 巡回护士签名: 《手术风险评估表》填表说明 1.本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估(急诊手术在术前完成评估即可),巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。 2.准备切开皮肤前,术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。 3.“手术切口清洁程度”、“手术类别”、“手术持续时间”等内容由术者勾选相应分值,“手术风险评估”栏内各项分值由术者填写并计算NNIS分级。其中,手术持续时间为预计时间,应在术前一天完成预评估(急诊手术除外)。 4.“麻醉分级(ASA分级)”由麻醉医师勾选相应分值。 5.“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师勾选。 6.如属急诊手术,由术者在术前勾选。 48 永善县人民医院重大、高危手术上报审批制度(试行) 为降低手术风险保证医疗质量,病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术(包括急诊手术)以上类型。 (一)重大手术界定及手术权限 重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术,高度风险手术,新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。 (二)重大手术审批权限 重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术(包括不同情况、不同类别手术)的审批权限。 ?资格准入手术:资格准入手术是指按省卫生厅的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后,手术科室主任签发手术通知单。 ?高度风险手术:高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科审批同意后,手术科室科主任负责签发手术通知单。 ?新技术、新项目、科研手术:一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意,手术科室主任签发手术通知单。 ?其他特殊手术:可能导致毁容或致残的,已经或预期可能引致司法纠纷的,本院因术后并发症需再次手术的,外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行),以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后,由手术科室科主任签发手术通知单。 (三)重大手术管理要求 ?在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必须施行超医院手术权限的手术,在不影响病人安全的前提下,经医务科审批同意可以实施手术。 ?科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 3.重大手术申报审批制度是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各科室必须严格遵照执行。 49 手术标本管理制度 1、对手术中切下的标本,要妥善保存,不能乱丢乱放。 2、一般病理检查标本由洗手护士于手术完毕后交给巡回护士,巡回护士将标本放入标本袋,将袋内倒入10,甲醛并封好袋口,贴好标签,连同病理检查单置于指定位置,登记并签字。 3、巡回护士在标本送检登记本上详细记录有关情况,如有特殊情况,要在备注栏内注明。 4、如遇特殊情况标本需带回病房时,由手术医师签字并在其他栏目中注明,同时在标本送检登记本上注明;如手术中送快速病检,护士应在标本送检登记本上注明。 5、手术室指定专人负责标本送检,送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字。 50
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