6帕金森病的康复

nullnull第六章 帕 金 森 病 的 康 复 安庆医药高等专科学校 吴 江 玲null第一节 概 述 一、定义一、定义帕金森病（Parkinson’s disease, PD）又称震颤麻痹（Paralysis Agitans），1817年由Parkinson首先描述，是一种常见的中年以上的黑质和黑质纹状体通路的变性疾病(锥体外系疾病)，黑质生成DA下降及黑质－纹状体通路运输DA减少，从而使原来与DA处于动态平衡中的乙酰胆碱兴奋性相对增加而致 发病，以静止性震颤、肌强直、 运动减少和体位障碍为主要临 床特征。 二、流行病学二、流行病学据统计，60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，男性略多于女性。帕金森病的致残率较高，国外报道发病1～5年后，致残率为25%；5～9年时达66%；10～14年时超过80%。 帕金森病越来越受到医学界的重视，且成为康复领域中的一个重要内容之一。 三、病因及分类三、病因及分类帕金森综合征按病因分类可分为： 1.尚不明原因的原发性帕金森病 2.继发于脑炎、脑动脉硬化、药物、锰及一氧化碳中毒的继发性帕金森综合征 3.出现在不同神经系统疾病中的症状性帕金森综合征（又称帕金森叠加综合征）四、发病机制四、发病机制帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经递质多巴胺（DA）减少。多巴胺是纹状体抑制神经递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（Ach）处于拮抗平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的现。震颤的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。 五、病理改变五、病理改变主要位于黑质、苍白球、纹状体(尾核和壳核)和蓝斑内。 正常人黑质神经细胞可随年龄增长而减少，80岁时，黑质细胞可以从原来的425000个减少至200000个，而PD患者的黑质神经细胞多数少于100000个。 PD患者在残留的神经元胞质内出现特征性的嗜酸性包含体，称Lewy体。null①多巴胺能神经元减少(>50%)和黑质中存在胶质细胞 ②在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的3~4张病理切片) ③没有能产生其他帕金森症的病理证据帕金森病病理null 第二节 临 床 特 点 null 帕金森病起病缓慢，症状常自一侧肢体(可以是单个上肢或下肢)开始，早期病人双侧肢体症状不对称。极少数病人起病可能为头颈、躯干部位。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。 第二节 临 床 特 点 （一）肢体静止性震颤 （二）运动障碍 （三）肌肉强直 （四）步态异常 （五）平衡功能障碍 （六）高级脑功能障碍 （言语、认知、心理） （七）吞咽功能障碍 （八）自主神经功能障碍 （九）活动和参与受限 （十）继发性功能障碍（一）肢体静止性震颤 （二）运动障碍 （三）肌肉强直 （四）步态异常 （五）平衡功能障碍 （六）高级脑功能障碍 （言语、认知、心理） （七）吞咽功能障碍 （八）自主神经功能障碍 （九）活动和参与受限 （十）继发性功能障碍一、常见的功能障碍 （一）静止性震颤.mpg（一）静止性震颤.mpg多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，逐渐波及对侧。(舌震颤常见，头、唇及腭颤较少)。而15％的病人在病程中可无震颤，虽然静止性震颤是帕金森病较特有的表现，多数病人在活动中也有震颤。 典型的静止性震颤为非意向性，常在患者静止或休息状态时出现，应激状态下或情绪紧张时加重，随意运动或疲劳时减轻，睡眠或麻醉状态时消失。开始发生在手和足，以后扩散到整个肢体，并随着肢体的运动而减少。典型的震颤是“搓丸样”动作，远端较近端重，震颤节律为4～6Hz，幅度稍粗大。 （二）运动障碍（二）运动障碍 最主要的运动障碍是主动运动减少，各种动作缓慢及运动困难。出现躯干的旋转、分节转动的困难、执行连续性运动时发生困难，并且不能随意控制运动速度。 由于各种动作缓慢及运动困难加上肌张力增高，常产生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂强直，产生写字强直，落笔不直，字行不整，字越写越少；②冻结足：起步困难，足底似乎被冻结在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精细动作困难，如扣钮、穿衣等。④面具脸：面部运动的减少使患者表情刻板，双眼常凝视，瞬眼少。⑤特殊的站立姿势，类似于“猿人”站姿。（三）肌肉强直（三）肌肉强直 强直引起主观上的全身僵硬和紧张，这也是帕金森病的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了帕金森病病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬，受累肢体呈“齿轮状强直”或“铅管样强直”。成为主要的问题。逐渐出现木僵、甚至植物状态。（四）步态异常（四）步态异常站立时呈屈曲姿势：头前倾，躯干前屈，上臂内收，肘关节屈曲，指关节伸展，拇指和小指轻度对掌，髋、膝关节微弯曲。可出现拖行步态，并随着步行的继续而逐渐加剧。 慌张样步态.mpg：表现为起步困难、一旦启动，即呈现快速、小碎步的慌张步态。 难以停步及拐弯： 行走时头和躯干前倾而不能自控，上肢无摆动，下肢的髋、膝、踝关节的屈伸动作减少，足蹬地力量减弱，骨盆横向移动及骨盆与躯干之间的转动也明显减少，使步幅降低，容易跌倒。且难以立即停止及拐弯，拐弯时连续小步原地踏步，头、躯干及下肢呈同一纵轴线一起旋转； 最终丧失行走能力： 随着病情的加重，行走障碍将进一步加重，行走时步幅逐渐缩短，臂不能同步摇摆，颈和胸部的弯曲加重，步态更加不稳，容易跌倒和损伤。最终，患者会丧失行走能力。 （五）平衡功能障碍（五）平衡功能障碍主要表现为易跌倒 患者由于运动缓慢、困难而表现出动作减少、身体重心转换困难及慌张步态； 由于丧失调正反应而出现姿势不稳； 由于平衡反应障碍对直立、行走、转身的稳定性的影响，加之躯干、肢体屈肌、强直导致的“猿人”样站姿及姿势反射调节受损等，而导致姿势不稳，甚至跌倒。 （六）高级脑功能障碍 （六）高级脑功能障碍 1.言语障碍: 音量降低 、语调衰减 、单音调 、音质变化（ 声音象气丝，发颤或高音调、或嘶哑等）、语速快（从句子的开始到句尾吐字逐渐加速，无任何停顿）、难以控制的重复、模糊发音吐字不清。 2.认知功能障碍: 帕金森病患者还可以出现记忆力障碍、空间定向能力丧失；集中力和注意力缺乏、信息处理能力低下等。 3.神经心理障碍: 患者的神经心理障碍主要表现为丧失自信，表达无用和无望感，以及因为逐渐增加的残疾而出现抑郁、对社会活动缺乏兴趣，甚至有自杀倾向。 （七）吞咽功能障碍（七）吞咽功能障碍 帕金森病患者喉部肌肉运动障碍，舌头回缩运动减少，导致不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积、停留时间延长，唾液分泌功能紊乱而出现吞咽功能障碍。 当进食过快时因会厌软骨关闭减少会引起噎塞和呛咳。而引起吸入性肺炎，可导致患者死亡。药物左旋多巴可使吞咽困难会加重。 （八）自主神经功能障碍（八）自主神经功能障碍可以表现为多汗、皮肤油腻、皮肤发红及胳肮括约肌功能异常。患者还可出现体位性低血压、心动过速及便秘、失禁等自主神经功能障碍的症状而影响日常生活能力及质量。 其中膀胱障碍的问题很常见，病人有类似前列腺肥大的表现，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。5％～10％的男性病人有尿失禁。 体位性低血压也是导致患者易跌倒的原因之一，严重的可导致患者终身卧床不起。 （九）活动和参与受限 （九）活动和参与受限 帕金森病的早期（临床分期的1～2级），仅表现为手足震颤，姿势的改变，并不影响患者的日常生活活动能力。 临床分期3级以上的患者可以出现活动受限 帕金森病运动障碍的一大特点是易产生疲劳，患者表现为难以持久性活动，活动时间一长就出现全身无力、无精神，如反复活动，开始运动很有力，多次以后力量逐渐降低。（十）继发性功能障碍（十）继发性功能障碍肌肉萎缩、无力，关节缺乏柔软性及挛缩 骨质疏松 体位性低血压 压疮 营养不良 下胶静脉回流不畅 循环障碍 心输出量减少及心动过速、肺活量明显降低或运动时呼吸急促等情形 二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断(一)帕金森病的诊断 符合前述的诊断要点，临床上找不到致成本病的病因，在中年以上发病的动作缓慢，表情淡漠、肌张力增高或行走时上肢活动减少者，应考虑本病。 (二)帕金森综合征 1.脑炎后帕金森综合征 可发生于任何年龄。常见于40岁以前的成年人。起病前有发烧、昏睡及眼球肌肉麻痹或流感病史。震颤等的发病及进展都较帕金森病快。 2.血管性帕金森综合征 纹状体中小血管堵塞引起，以步态障碍最突出，震颤和运动减少则少见。可伴有痴呆及其他症状和体征。 3.中毒引起的帕金森综合征 有中毒史及药物过量史。一般停药后即可逐渐恢复。二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断其他需鉴别的有： 1. 老年性震颤 见于老年人，震颤可见于四肢，下颌和舌头。主要出现于随意运动中，一般无肌强直，但痴呆很常见。 2. 酒精中毒 震颤呈持久性，无肌强直，但可有精神症状及胃肠症状。 3. 家族性或直接原发性震颤 常见于男性，有震颤家族史，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻。肢体震颤在静止时缓解，随意运动时加重，往往只限于两上肢。三、药物治疗三、药物治疗 药物治疗的一般原则： 1）长期用药、控制症状； 2）对症用药、辨证加减； 3）最小剂量、最佳效果； 4）权衡利弊、联合用药；三、药物治疗三、药物治疗1. 抗胆碱能药物 抑制乙酰胆碱作用，相应提高多巴胺的效应而缓解症状。副作用：口干、眼花、无汗、面红、恶心、便秘、失眠。闭角型青光眼患者禁忌使用。前列腺肥大者可引起尿潴留，还可致精神错乱和近记忆显著障碍。常用的药物有： （1）安坦：2～4毫克，每日３次。 （2）东莨菪碱：0.2～0.4毫克，每日3次。 治疗强直的效果比震颤好，而对运动障碍疗效最差。 三、药物治疗三、药物治疗2．多巴胺替代治疗 补充脑内多巴胺的不足，使乙酰胆碱－多巴胺系统重获平衡。 （1）左旋多巴：与抗胆碱能药物合用，可增强疗效。副作用：有胃肠道症状如恶心、呕吐、厌食、血压降低或直立时出现低血压等。 （2）美多巴：左旋多巴和多巴胺脱羧酶抑制剂苄丝肼的混合剂。第一周美多巴125片1片，每日一次，其后每隔一周增加１片，每日量最多不超过５～８片，分３～４次服用。症状改善后改服美多巴250片，片数减半。 3. 多巴胺能受体激动剂:溴隐亭,泰舒达。 对药物治疗无效的且症状一侧较重的病例，可试行立体定向丘脑破坏术。三、药物治疗三、药物治疗左旋多巴的远期副作用----运动并发症 症状波动 剂末恶化 开关现象 患者开始药物治疗若干年后，会出现药性减弱的现象，结果是药效维持时间越来越短，从而导致药量不断增加，且每次用药后期会出现症状的恶化。 部分病人服用左旋多巴后期出现症状波动，药物发生作用时能够恢复到正常人的功能状态，药效过后，又出现帕金森病的症状，如患者突然出现肌僵直，震颤、运动(运动食品)不能，持续数分钟至1小时后缓解，此时病人可活动如平常或出现多动。一日中，可反复迅速交替出现多次。这种变化速度可以非常快，并且是不可预测的。病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。null 第三节 康 复 功 能 评 定 一、康复评定的目的一、康复评定的目的其目的 首先,是确定患者现有的各种功能障碍， 其次,是阐明功能障碍的原因， 第三,制定客观的康复治疗目标及措施。二、综合评定 二、综合评定 Horhn分级法(1992年) 统一帕金森病量表（UPDRS） 韦氏帕金森病评定法（Webster’s Parkinson’s disease evaluation form） （一）统一帕金森病量表（UPDRS）（一）统一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括3部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4级指数，即从0～4级。0是正常，4是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。 二、综合评定 二、综合评定 二、综合评定 I期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。 II期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。 III期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。 IV期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。     V期：除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。 （二）Horhn分级法(1992年)（三）韦氏帕金森病评定法（三）韦氏帕金森病评定法此评定法将不同的临床表现及生活能力，按4级3分制进行评定，其中0为正常，1为轻度，2为中度，3为重度。总分评估为把每项累加分，1～9分为早期残损，10～18分为中度残损，19～27分为严重进展阶段。 二、综合评定 三、单项评定 三、单项评定 （一）身体功能评定 （二）日常生活活动能力评定 （三）认知功能评定 （四）心理功能评定 （五）吞咽功能评定 （一）身体功能评定（一）身体功能评定1.关节活动范围测量 2.肌力评定 通常采用手法肌力检查法来判断肌肉的力量。 3.肌张力评定 大多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表 。 4.平衡能力评定 平衡评定有多种方法，目前临床主要采用观察法及功能性评定法。 临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表 5.步行能力评定 临床对步行能力评定常采用步态分析三、单项评定 （二）日常生活活动能力评定 （二）日常生活活动能力评定 常用评定量表为Barthel指数（BI）和功能独立性评定（FIM）。三、单项评定 （三）认知功能评定（三）认知功能评定 常用认知障碍评估表如下： 1.神经行为认知状态测试(NCSE） 2.Rivermead 行为记忆能力测验（ RBMT） 三、单项评定 （四）心理功能评定（四）心理功能评定常用的智力测验量表 简明精神状态检查法（MMSE） 韦氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)。 情绪评定 常用的抑郁评定量表有 汉密顿抑郁量表( HRSD)； Beck抑郁问卷（BDI）； 自评抑郁量表（SDS）； 抑郁状态问卷（DSI）。 常用的焦虑评定量表有 焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale,SAS） 汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA） 三、单项评定 （五）吞咽功能评定（五）吞咽功能评定1.反复唾液吞咽测试（RSST） 2.洼田饮水试验 三、单项评定 null 第 四 节 康 复 治 疗 康复问题康复问题肢体震颤 运动障碍及步态异常 肢体强直 平衡功能异常 高级脑功能异常 活动受限 自主神经功能紊乱 吞咽障碍 继发功能障碍一、康复目标一、康复目标改善关节活动度以满足功能性活动的需要，通过肌肉牵伸与放松、感觉刺激、治疗性活动，预防畸形的发生。 改善患者躯干肌肉的运动、姿势控制、平衡、粗大的运动协调能力和手的操控物件的能力与灵活性。 提高患者的运动及运动能力，促进运动的启动过程，增加持续运动的幅度、速度和灵活性。 改善患者心理状况，使其达到完成功能性活动所需要的体能和耐力水平。 在功能受限的情况下，发展患者完成自理性活动的惯常程序，教育和指导患者掌握独立、安全的生活技巧，增加安全意识，防止跌倒造成的继发性损伤。 提供能够产生运动刺激的一系列适应性技术和具体实施办法，以使患者在疾病的现阶段，能最大程度地实现日常生活活动的独立。 提供既能与患者的功能受限相适应，又能最大程度提供感觉刺激的适应性环境，改善或维持患者的独立生活能力和生活质量。 使患者熟知能量节省和工作简化技术。 设法维持或提高日常生活活动能力；延长寿命、提高生命质量。 二、运动治疗二、运动治疗（一）原则 1. 抑制异常运动模式，学会正常的运动模式 2. 充分利用视、听反馈 3. 让患者积极主动地参与治疗 4. 避免疲劳 5. 避免抗阻运动（二）训练内容及方法（二）训练内容及方法1.松驰训练 （1）仰卧位下的松驰运动 （2）侧卧位下的松驰运动 （3）注意事项： ①开始时要缓慢，转动时要有节奏； ②从被动转动到主动转动； ③从小范围转动到全范围转动； ④转动时使患者没有牵拉的感觉，而只有松驰的感觉。 二、运动治疗二、运动治疗二、运动治疗2.关节活动度训练 是每天不可缺少的项目，一般采取主动或被动的训练方法。 关节活动训练过程中应注意的事项： ①避免过度牵拉及出现疼痛； ②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折； ③关节活动度训练应与躯干及肩、骨盆训练结合起来， 强调整体运动功能模式。 3.姿势训练 4.平衡训练 5.往复训练 6.步态训练 7.其它训练（面肌训练、呼吸功能训练等） （三）维持治疗 （三）维持治疗 为了避免疾病的进展，必须给予长期维持治疗，包括药物及康复治疗 关键是每天在家中进行有的训练和避免长期不活动。 要让病人及家属参与训练 学会正规的伸展和移动体操 学会掌握补偿技能 学会克服少动和“冻结足” 的方法。二、运动治疗运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法二、运动治疗二、运动治疗针对帕金森病设计的体操是有益的，具体操作（参见稿）（四）注意事项（四）注意事项在训练时应随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。 治疗师对病人的运动模式首先要观察与分析，并向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。 一般通过简单的正常动作进行大量的重复训练，从而让病人重新学会正常的运动方式。 要充分利用病人的视、听反馈来帮助训练，鼓励病人积极主动地参与治疗。 训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动。二、运动治疗（四）注意事项（四）注意事项运动徐缓患者应尽量避免卧位，训练自我能保持的姿势(坐位和站位)，借助外力的帮助完成重心转移和行走训练。姿势问题训练中重要的原则是具体情况具体分析。 改善颈和躯干部活动度的训练,主要作前屈后伸左右转动的回旋运动，节奏要缓慢。二、运动治疗（四）注意事项（四）注意事项在平行杠内作重心转移训练时，一些有恐惧心理的患者马上双手抓住杠木，使训练进行不下去，在这种情况下，先让患者在垫上作跪位平衡训练。 坐位到立位的转移训练，患者应选择舒适的椅子，开始时可用双臂支撑在桌子上，以后逐步加入身体重心转移动作。 平衡机能训练，应以在平行杠内训练为主，先让患者紧贴平行杠站立，完成重心转移后行走。二、运动治疗（四）注意事项（四）注意事项节律提示对于有惊慌步态的患者，使用固定节律的节拍器不大合适，PT医生应用拍手给予节律提示，随时变化，帮助患者调节动作节律。接近目标后坐下动作包括暂时行进停止，转换方向，调整姿势，这是难度较大的实用性步行训练之一，患者双腿未接近目标前不要伸出手来，按着口令“1、2”的节律，一边迈步，一边转向，双腿接近木椅后，伸出双手抓住背靠，中间可插入一个深呼吸动作。二、运动治疗三、物理因子治疗 三、物理因子治疗 1. 头皮电针治疗 2. 水疗 3. 热疗 4. 离子导入治疗 5. 神经肌肉电刺激治疗 6. 肌电生物反馈 四、日常生活活动能力训练 四、日常生活活动能力训练 由于患者肌张力异常、肢体震颤、平衡障碍等，日常生活活动能力将不同程度受限，并将随病情的进展而逐渐加重。因此，日常生活活动能力的训练分为两个阶段： 1.早期训练 疾病的早期治疗，尽可能通过调整维持其粗大和精细协调活动、肌力、身体姿势和心理状态实现日常活动自理，保留自己的习惯、兴趣和爱好，与家人、社会正常交往。重点选择穿脱衣服，坐、站转换，进出厕所、淋浴间或出入浴池，携物行走，上下车等活动作为训练内容。 2.后期训练 随着病情的发展，患者的活动能力逐渐受限，应最大程度的维持其原有的功能和活动能力，加强日常活动的监督和安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成各种活动。 五、语言训练 五、语言训练 （一）音量的训练 （二）音词的练习 （三）清晰发音锻炼 六、吞咽训练 六、吞咽训练 （一）基础训练 基础训练是针对那些与摄食一吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练或称为间接训练，多用于摄食训练之前的准备训练。 （二）摄食直接训练 经过基础训练以后，逐步介入摄食直接训练．首先选择适合患者进食的体位、食物性状及进食的一口量。并注意摄食训练前后认真清洁口腔。 七、心理治疗七、心理治疗（一）安慰和支持作用 （二）疏导作用 （三）自我反省作用 （四）重建行为作用 （五）暗示作用 八、认知训练八、认知训练 （一）提高记忆力的训练 （二）智力障碍康复治疗 九、中医康复治疗 九、中医康复治疗 中医在帕金森康复治疗中页发挥一定的作用，主要有中药、针灸以及按摩等。 （一）中药 1.专家验方 八珍汤加减，大补阴丸加减，导痰汤加减，补阳还五汤加减，定振丸加减，化痰透脑丸。 2.中成药康复 天麻丸，六味地黄丸，复方白芷注射液等。 （二）针灸 （三）推拿按摩 十、辅助装置的应用和环境改造 十、辅助装置的应用和环境改造 为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具； 穿衣困难可以借助穿衣辅助器； 为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背； 鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内； 睡硬板床； 写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲(100)位下工作； 尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒； 卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等。 null 第五节 帕金森病的康复结局 null帕金森病是慢性进展性疾病，药物治疗及康复治疗均只能减轻症状及障碍，提高生活质量，延缓病情发展，延长病程，而不能改变最终结局。 第五节 帕金森病的康复结局 null 第六节 帕金森病的健康教育 null一、保持安静 二、饮食护理 三、防止便秘 四、加强生活护理 五、观察药物副作用 六、心理护理 七、智能障碍的护理 八、家庭的作用 第六节 帕金森病的健康教育null