长RP心动过速的定义与分类

J Clin Electrocardiol，2012，Oct.21．No.5 更多时候，体表心电图往往是鉴别诊断的唯一工具。 因此，医师不但要有扎实的基础知识，还要经过长期 的临床实践磨练，才能做到这一点。 其次，长RP心动过速的鉴别需要深入理解并掌 握上述心动过速的电生理特点和发生机制。识别P 波后，则需要判断P波与QRS波的关系。 （1）房室传导比例：多数情况下，上述心动过速 表现为1:1房室传导，PJRT需要心房和心室都参与 维持，即绝对1:1房室传导，而其他几种心动过速的 房室传导比例可以不恒定。 （2）心房率与心室率：FS-AVNRT的心室率可以 高于心房率，而房速、窦房折返性心动过速、房扑以 及窦速可表现为心房率>心室率，但心室率却不能 高于心房率。 （3）显现P波与QRS波：例如在心动过速发作 时，按摩颈动脉窦，通过改变房室传导比例，可以使 隐藏的P波显现，做出进一步的鉴别。 最后，上述心动过速还有各自的临床特点，因此 一个合格的心电图医师也要具备一定的临床基本 功。比如，PJRT就具有鲜明独特的临床特点，患者多 为青年人，心动过速的发作多呈持续性或无休止性， 有时因心动过速长期持续发作而造成心动过速性心 肌病等。此外，由于发生机制的不同，上述心动过速 的发作及终止也各有不同。比如，窦速往往呈逐渐加 速，频率快慢受呼吸影响，自律性房速存在“温醒”现 象，而以折返环路为基础的 AVNRT和 PJRT多呈 “突发突止”的特点。 总之，通过上述论述可以看出，长RP心动过速 的鉴别诊断医师必须掌握全面的心脏电生理和 一定的临床知识，具备扎实的心电图基本功，长 RP 心动过速的鉴别是考验一个电生理医师“真功夫”的 试金石。 本期专题笔谈邀请了国内多位知名和有经验的 心律失常专家就引起长RP心动过速的各种心律失 常类型进行了全面和深入的阐述，相信大家定会有 所裨益。 作者简介 杨延宗，医学博士。教授、博士研究生导师，现任 大连医科大学附属第一医院内科教研室主任、心内 科主任、大连医科大学附属第一医院副院长。先后率 先在辽宁省内和东三省开展了食道心房调搏、血流 动力学监测、心脏 BB机监测、心内电生理检查、床边 飘浮电极起搏、导管射频消蚀术、心脏生理起搏、心 内除颤器等项技术。提出了“肌袖性心律失常”概念， 并根据心内电生理检查和肌袖电隔离的结果，对这 一类心律失常进行了命名、分类和总结。现为中华心 电生理和起搏学会常委，中国生物医学学会心 律分会常委，中华医学会心血管分会心律失常学组 成员，发表百余篇，主编和参编籍 10余部，主 持国家和省级科研课题 5项，获得国家、省级科技进 步奖 5项。获得国务院特殊政府津贴。 长RP心动过速占室上 性心动过速（室上速）比例 较小，但诊断和鉴别诊断相 对复杂。需要考虑多种心动 过速的鉴别，以及应用程序 刺激、拖带和/或应用药物 观察心动过速反应等多种 手段。其诊断与鉴别可以考 量医生的心电学和电生理 基本功。 一. 长 RP心动过速的定义 室上性心动过速发作时，QRS波起点至其后 P 波起点之间的间期称为RP间期，反映心房和心室之 间电传导的关系。按RP/PR间期的关系，可将室上速 分为短RP和长RP心动过速两类。 短RP心动过速占绝大多数，P波多位于ST段 和T波中，RP间期<50%心动过速RR间期。主要包 括慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）、顺向型 房室折返性心动过速（AVRT）、房室传导延迟的房速 （AT）和慢慢型AVNRT。长RP心动过速时，RP间期 >PR间期，RP间期≥50%心动过速RR间期（图1）。 二. 长 RP心动过速的分类 长RP心动过速的定义与分类 兰州大学第一医院 张钲 322· · 临床心电学杂志2012年10月第21卷第5期 图 1 短 RP与长 RP心动过速的分类示意图 长RP心动过速包括快慢型AVNRT、慢旁路逆 传AVRT、房速、房扑伴2:1传导、窦性心动过速和窦 房折返性心动过速。 1.快慢型AVNRT 快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT）非 常少见，好发于青少年约占 AVNRT的 5%。 FS-AVNRT定义为：心动过速时AH60ms （VA间期指心室波起点到希氏束电图A波起点的时 间间期）。由于逆传经慢径路，FS-AVNRT表现为长 RP心动过速；慢径路逆传心房的最早激动位于右房 Koch三角下后方或冠状窦口周围或冠状窦近端，P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，V1，V2，aVR和aVL导联 直立。心动过速发作时AH间期较短，一般<180ms。 通常认为FS-AVNRT与典型的慢快型AVNRT的折 返路径相同，但方向相反。但也有研究表明，部分 FS-AVNRT患者，其前传径路和逆传慢径的解剖位 置与典型慢快型AVNRT不同，不是简单的方向相 反。FS-AVNRT需要与低位房速和后间隔旁路参与 的顺向型房室折返性心动过速相鉴别。Man等提出 比较心房起搏和心动过速时AH间期差值的方法， 可简单快速鉴别：FS-AVNRT，ΔAH>40ms；而房速 和房室折返性心动过速时，ΔAH<10~20ms。 2.慢旁路逆传的AVRT 慢旁路逆传的AVRT，比较典型的是持续性交界 性反复性心动过速（PJRT），其是一种无休止的顺向 性反复性室上性心动过速，约占室上速的1%~2%， 国外有报道可达13%。大多数PJRT逆传经缓慢传导 的间隔旁路，旁路多呈隐匿性且有递减传导的特性。 因旁路缓慢传导且心房插入端大多位于心房下位间 隔，心电图的特征为长RP心动过速，P波在Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联倒置，房室1:1传导，通常P波时限较宽。 PJRT的折返经过心房、心室、房室结和旁路，折返径 路与顺向型房室折返性心动过速相似。同时需要与 不典型房室结折返性心动过速和心房下部起源的房 速鉴别。PJRT通常于窦性心律后自发出现，而不需 要早搏或PR间期变化来诱发。多见于儿童和青少 年，心率一般在100~200bpm。因受自主神经影响，心 率变异性较大。PJRT有无休止发作的特点，可能会 引起心动过速性心肌病，但经导管射频消融终止心 动过速后，心肌病往往可恢复。PJRT射频消融的靶 点主要为心动过速时心房插入端的最早激动部位。 3.房性心动过速 房速约占室上速的10%~15%，一般分为自律性 房速和非自律性房速（折返性和触发性）。房速通常 表现为长RP心动过速，也可为短RP心动过速，其 取决于房室传导的延迟程度。房速时的心房率在 100~250bpm之间，心室率快慢也受房室传导的影 响。持续性房速很少见，多为阵发性。折返性房速与 触发性房速较难鉴别，其临床和电生理表现相似，均 可被期前刺激诱发或终止，触发活动的诱发可能有 周长依赖性。自律性房速多有温醒现象，通常不能被 超速起搏和腺苷终止。房速需要与其他长RP心动过 速，如FS-AVNRT和后间隔旁路参与的顺向型房室 折返性心动过速相鉴别。房速具有的一些特点，如心 室起搏拖带后可呈A-A-V激动顺序；静脉注射腺苷 或ATP后可能不终止，可呈A-A激动顺序；一般不 被室早终止等，有助于鉴别。 4.心房扑动 房扑一般由房内大折返引起，典型房扑为围绕 三尖瓣环逆时针传导的折返激动，是临床最常见的 323· · J Clin Electrocardiol，2012，Oct.21．No.5 类型。心电图示：心房率在250~350bpm之间，在Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联振幅较大，呈锯齿样主波向下的F波， V1导联F波直立。由于F波的显著特点，一般房扑与 其他长RP心动过速易于鉴别。当房扑伴2:1房室传 导时，心室率通常为150bpm，一个F波“隐藏”于 QRS波中，另一个F波在RR之间，形成伪长RP心 动过速。可通过刺激迷走神经或静脉注射腺苷/ATP， 改变房室传导比例，使更多的F波显露出来，则易于 鉴别。 5.窦性心动过速 窦速也属于长RP心动过速，心率>100bpm，心 动过速P波与正常心律时的P波形态相同。动态心 电图和心电遥测可见窦速常有逐渐增快和减慢的特 点。窦速还有两种特殊类型：窦房折返性心动过速和 不适当窦性心动过速。窦房折返性心动过速的电生 理特点与室上速相似，心动过速有突发突终止的特 点，其很少见，约占室上速的5%。绝大多数的报道显 示，窦房折返性心动过速起源于高位终末嵴。不适当 窦速多表现为持续性窦性心动过速，部分患者可呈 无休止性发作，多见于年轻女性。休息时或轻微活动 时的心率大于100bpm，对运动的心率反应显著增 加。动态心电图示平均心率明显增高，心率于白天异 常增高，夜间相对较低。发病机制可能与自主神经功 能异常和窦房结自律性增高有关。窦速P波与正常 心律时的P波形态完全相同，比较容易与其他长RP 心动过速鉴别。 作者简介 张钲，主任医师，教授，博士研究生导师，卫生部 心血管病介入诊疗医师培训基地导师。现任兰州大 学第一医院副院长，心脏中心主任，甘肃省医学会心 血管病专业委员会主任委员，中国医师协会心血管 内科分会常务委员。兼任《中华心血管病杂志》等核 心期刊编委。甘肃省领军人才(第一层次)。主持完成 省部级科研课题十余项，获甘肃省科技进步二等奖 3 项。2007年荣获全国“五一”劳动奖章。2009 年获 CIT“心血管介入推广普及奖”，2011年获中国心律学 会“中青年起搏电生理突出贡献奖”。 长 RP心动过速是指 RP间期≥50%心动过速的 RR间期，主要包括房速、 PJRT、FS-AVNRT、2:1心房 扑动（符合 Bix法则）、窦性 心动过速和窦房折返性心 动过速。长RP心动过速通 常为窄 QRS波心动过速， 即前向经房室结下传。通过 心电图判别心动过速的性质时，QRS波的形态及时 限无鉴别价值，RP关系以及P波形态具有主要鉴别 价值，除此，心动过速的频率、电交替现象、ST段改变 对长RP心动过速的鉴别具有一定价值。通过体表心 电图进行长RP心动过速鉴别时，常常遵循下列流 程。 一. P-QRS波数量的关系 长RP心动过速发生时，P波多落在RR间期的 后半部，多数不受T波和QRS波的影响，容易识别。 P-QRS波数量的关系主要有以下三种。 1.P波数量>QRS波数量 可能为房室结折返性心动过速、房性心动过速 或心房扑动，可以排除房室折返性心动过速（PJRT）。 2.P波数量=QRS波数量 任何一种长RP心动过速都可能，没有鉴别价 值。 3.P波数量流程

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