Firebird2_TM_和Excel药物洗脱支架治疗冠心病的近期疗效比较

作者单位:100029 北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所 心内科 通信作者:马长生，E-mail:chshma@ vip． sin． com DOI:10． 3969 / j． issn． 1007-5062． 2011． 06． 016 ·临床论著· Firebird 2TM和 Excel药物洗脱支架 治疗冠心病的近期疗效比较 高阅春 马长生 李 全 何继强 陈 方 〔摘要〕 目的:比较 Excel药物洗脱支架和 Firebird 2TM药物洗脱支架在冠心病患者中应用的近期 疗效。方法:将2009 年 12 月至 2010 年 9 月，在安贞医院连续住院的 264 例原位冠状动脉病变的患者， 纳入本项前瞻性随机对照研究。其中 137 例仅置入 Firebird 2TM药物洗脱支架，127 例仅置入 Excel药物 洗脱支架。规律随访患者，比较 2 组患者支架术后的心脏不良事件发生率。随访的具体内容包括主要 终点事件( 全因死亡、靶血管血运重建、非致死性心肌梗死、血栓事件) 和次要终点事件( 不稳定心绞痛、 缺血性脑卒中及心功能衰竭)。分析支架多聚物涂层对心脏不良事件的影响。结果:2 组患者年龄、性 别、吸烟史、高血压、脂质异常、糖尿病、既往介入治疗、既往心肌梗死、既往冠状动脉旁路手术及本次入 院诊断急性心肌梗死所占比例方面差异均无统计学意义。Firebird 2TM药物洗脱支架组患者平均支架个 数较 Excel药物洗脱支架组个数分别为(1. 93 ± 1. 13) 个和(1. 57 ± 0. 94) 个。临床随访 1. 84 ～ 10. 78 个 月，平均(5. 36 ± 1. 91) 个月，2 组患者均未发生心源性死亡、靶病变血管导致的心肌梗死、靶病变缺血导 致的血运重建及支架血栓事件。Firebird 2TM药物洗脱支架组患者不稳定心绞痛 1 例，心力衰竭( 心衰)1 例，Excel药物洗脱支架组，不稳定心绞痛 3 例，心衰 1 例，Kaplan-Meier生存曲线显示 2 组患者全部终点 事件没有差别。结论:Firebird 2TM药物洗脱支架和 Excel 药物洗脱支架，在冠心病患者中应用的近期安 全性方面疗效相似。 〔关键词〕 冠状动脉疾病;Firebird 2TM药物洗脱支架;Excel药物洗脱支架 〔中图分类号〕 R541. 4 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1007-5062(2011)06-498-04 Short-term outcomes of Firebird 2TM stents and Excel stents in treatment of coronary heart disease GAO Yuechun，MA Changsheng，LI Quan，HE Jiqiang，CHEN Fang Department of Cardiology，Capital Med- ical University affiliated Beijing Anzhen Hospital，Beijing Institute of Heart，Lung and Blood Vessel Diseases，Bei- jing 100029，China ［Abstract］ Objective:To compare the clinical outcomes of Firebird 2TM Stent versus Excel Stent in treatment of coronary heart disease． Methods:264 consecutively patients with de novo coronary lesions were enrolled in this prospective，randomize controlled try． 137 patients in Firebird 2TM Stent group and 127 patients in Excel Stent group． The adverse cardiac events，which included primary endpoints(all cause death，non death myocardial infarction，stent thrombosis，targeted vascular revascularization)and secondary endpoints(un- stable angina，ischemic stroke and heart failure) ，covering a period of average half a years were compared be- tween these two groups． And analysis was conducted to identify the relationships between the polymer and ad- verse cardiac events． Results:There were no statistical differences in age，gender，smoking，hypertension， dyslipidemia，diabetes，past PCI，past MI，past CABG and acute myocardial infarction between the two groups． The average stents in Firebird 2TM Stent group was higher than in Excel Stent group． During the period of follow-up，A total of 6 major cardiac adverse events occurred，one case of unstable angina，one case of heart failure in Firebird 2TM Stent group，three cases of unstable angina，one case of heart failure in Firebird 2TMstent group． There were no incidence of cardiac death，target vessel myocardial infarction，non-fatal myocardial in- farction and stent thrombosis in both groups． Kaplan-Meier survival analysis suggested patients between two 894 心肺血管病杂志 2011 年 11 月第 30 卷第 6 期 Journal of Cardiovascular ＆ Pulmonary Diseases，November 2011，Vol． 30，No． 6 group had no different events free survival ratio． Conclusion:Implanting Firebird 2TM Stent in the treatment of coronary heart disease was as safe as Excel Stent in short-term period． ［Key words］ Coronary disease;Firebird 2TM Stent;Excel Stent 药物洗脱支架(drug eluting stent DES) 是在金 属裸支架的表面涂以包含抗增殖剂的聚合物，这种 聚合物能在支架置入后的数周至数月内持续释放并 抑制冠状动脉血管内膜增生，从而明显降低支架内 再狭窄的发生率［1-2］。但由于抗增殖剂逐渐地释放 有效地抑制了支架小梁血管内皮的覆盖，因此支架 下未被内皮覆盖的位置就成为允许血小板聚集和血 栓形成的持续存在的病灶，药物洗脱支架的安全性， 及支架血栓问题成为主要问题，且延长双联抗血小 板的时间会导致出血风险的增加及经济费用升 高［3］。目前绝大多数支架采用多聚物涂层作为药 物载体，而 Excel 支架是一种具有生物可降解乳酸 涂层的雷帕霉素药物洗脱支架( 爱克塞尔，山东吉 威医疗制品有限公司) ，其减少涂层长期高敏性; 涂 层在 6 个月内降解吸收; 携带药物在涂层降解前药 物释放完毕;缩短双联抗血小板药物服用时间。避 免像传统永久性的聚合物载体那样会引起的长期结 构损坏和慢性炎症影响，推测可能会降低主要心脏 不良事件发生率(MACE)。 资料与方法 研究设计和患者选择:2009 年 12 月至 2010 年 9 月，在我院住院行冠状动脉造影术需放支架的原 位冠状动脉病变的患者 264 例，随机分为 2 组，一组 仅置入 Firebird 2TM支架，一组仅放置Excel支架。入 选:年龄≥18 岁;诊断为稳定性心绞痛，不稳定 性心绞痛或隐匿性缺血( 有心肌缺血迹象) ，急性ST 段心肌梗死和急性非 ST段心肌梗死;患者必须适合 进行经皮冠状动脉的介入治疗(PCI) 的; 患者必须 同意进行所需的所有随访期检查。 排除标准:处于孕期的或哺乳期的患者;对阿司 匹林、氯吡格雷、噻氯匹定，肝素、比伐卢定、不锈钢、 聚乳酸、造影剂( 不能进行充分的术前用药) 以及西 罗莫司( 或其衍生物) 过敏或禁忌使用的患者; 认为 患者使用其他的药物洗脱支架的效果，会优于使用 Excel或 Firebird支架;有出血倾向:近6 个月有活动 性消化道溃疡、脑出血或蛛网膜下腔出血、脑卒中患 者，抗血小板制剂和抗凝及治疗禁忌证者无法进行 抗凝治疗患者;患者有联合发病，且会限制其参与此 项研究及遵照随访期的要求，将会影响此项研究的 真实性。 在纳入研究前，对所有研究对象进行完整的病 史采集及体格检查，测量身高、体质量和血压，询问 吸烟、高血压病、2 型糖尿病及血脂紊乱病史。 冠状动脉介入治疗: 所有介入治疗的患者至少 术前24 h开始服用阿司匹林 100 mg，术前至少 6h 服用氯比格雷负荷量300 mg，随后75 mg /d，维持至 少 12 个月。术中置入支架前静脉注射普通肝素 (100 μg /kg) 或皮下注射低分子肝素 (0. 5 ～ 1 mg /kg)。支架成功指的是使用 Firebird 2TM /Excel 支架置入后，最终的支架内直径狭窄 ＜ 30% ( 目 测) ，并且TIMI血流 3 级。住院期间没有发生主要 终点事件。术后必要时皮下注射低分子肝素; 氯比 格雷(75 mg /d) ，服用至少12 个月; 阿司匹林(100 ～ 300 mg /d) ，长期服用。所有患者均按 PCI 要求严格进行二级预防。 随访及终点事件: 随访的主要内容是随访期间 发生的终点事件和发生时间，终点事件分为主要终 点事件和次要终点时间，其中主要终点事件包括:全 因死亡，非致命性心肌梗死( 包括Q 波和非 Q 波) ， 再次血管重建(TVR) ，随访期的支架血栓事件 (ARC定义下不同时期内确定的、很可能的及不能 排除的支架血栓事件) ，它的定义为:急性＜ 24 h、亚 急性(24 h ～ 30 d)、晚期(31 ～ 365d) ;确定的支架血 栓(ST) : 临床出现急性冠状动脉综合征(ACS) 症 状，且伴有尸体解剖或造影明确的支架内血栓;可能 的 ST: 任何30 d内发生的不明原因的死亡，或无论 术后何时发生的，置入支架的冠状动脉供应区域内， 与明确心肌缺血相关的任何心肌梗死，而没有明显 的其他原因，未经造影证实支架内血栓。不能排除 的 ST:30 d后发生的任何不明原因的死亡; 次要终 点包括需要住院治疗的不稳定心绞痛和心功能衰 竭，缺血性脑卒中。纳入研究样本后即开始对入选 患者进行随访，随访方式为住院、门诊及电话随访。 统计学分析: 所有统计分析过程均使用 SPSS17. 0 软件完成。计数资料以频数( 率) 表示，采 用 χ2检验; 计量资料用均数± 标准表示，采用 t 检 验，若数据不符合正态分布，则将数据进行对数转换 后再进行检验，2 组以上均数比较采用单因素方差 分析。预后采用 Kaplan-Meier生存曲线。统计学意 994心肺血管病杂志 2011 年 11 月第 30 卷第 6 期 Journal of Cardiovascular ＆ Pulmonary Diseases，November 2011，Vol． 30，No． 6 义的检验均为双侧，检验水准定为 0. 05。 结 果 1．基线特征 入选患者共 264 例，其中 Firebird 2TM组 137 例，Excel 组 127 例。2 组之间年龄、性别、 高血压病、糖尿病、高脂血症及吸烟的经典冠心病危 险因素无明显差别，其次 2 组在既往心肌梗死、既往 PCI、既往 CABG及急性心肌梗死患病率均差异无统 计学意义，但 2 组在支架个数上差异有统计学意义， Firebird 2TM组平均支架个数要多于比 Excel组，表 1。 表 1 2 组患者的基线资料比较［n(%) ，珋x ± s］ 项目 Firebird 2TM组 (n = 137) Excel组 (n = 127) P 值 年龄 /( 岁) 57. 9 ± 10. 3 58. 1 ± 12. 5 0. 90 男性 96(70. 1) 93(73. 2) 0. 59 吸烟 83(60. 6) 75(59. 1) 0. 80 高血压 86(62. 8) 79(62. 2) 0. 92 糖尿病 42(30. 7) 39(30. 7) 0. 99 高血脂 48(35. 0) 44(34. 6) 0. 88 心肌梗死 18(13. 1) 16(12. 6) 0. 90 PCI 16(11. 7) 14(11. 0) 0. 87 CABG 2(1. 5) 1(0. 8) 1. 00 急性心肌梗死 44(32. 1) 40(31. 5) 0. 80 支架 /个数 1. 93 ± 1. 13 1. 57 ± 0. 94 0. 005 注:CABG:冠状动脉旁路移植术 2． 随访结果 对 2 组患者进行定期的规律随 访，临床随访(1. 84 ～ 10. 78) 个月，平均(5. 36 ± 1. 91) 个月，临床随访中无患者失访。在整个随访 过程中，共有 6 例患者出现主要心脏不良事件 (MACE)。Firebird 2TM药物洗脱支架组 MACE 发生 率为 1. 7%，，Excel 药物洗脱支架组 MACE 发生率 为 3. 6%，具体为 Firebird 2TM药物洗脱支架组不稳 定心绞痛 1 例，心力衰竭( 心衰)1 例;Excel 药物洗 脱支架组不稳定心绞痛 3 例，心衰 1 例。2 组患者 均未发生心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管 再血管化及支架内血栓。Kaplan-Meier 生存曲线显 示，2 组患者近期所有终点事件无明显差别( 表2， 图 1)。 讨 论 Firebird 2TM药物洗脱支架和 Excel 药物洗脱支 图 1 2 组患者随访期间的终点事件比较 架，均采用西罗莫斯作为药物涂层，但在支架其他结 构上具有较大的差异性，其中 Firebird 2TM支架，使用 双正旋波形开孔设计的 L605 钴铬合金支架( 微创 公司，中国上海) ，作为药物装载平台，将西罗莫司 装载在 SBS多聚物涂层上，它具有更好的生物相容 性，每毫米长度的支架上西罗莫司药物剂量为9 μg， 多聚物涂层不可降解。FIM 研究显示，Firebird 2TM 药物洗脱支架对比钴合金裸支架，在治疗冠心病上 安全有效，随访 2 年主要心脏不良事件及靶病变血 运重建发生率明显下降［4］。Excel 支架，是一种具 有生物可降解乳酸涂层的雷帕霉素药物洗脱支架。 支架平台以一种激光切割的 316L 不锈钢制成的开 环式支架，支架厚度 0. 0047 英寸 (1 英寸 = 25. 4mm)。Excel支架上使用的聚乳酸涂层与雷帕 霉素混合，涂在支架的血管壁侧表面上，涂层厚度为 10 ～ 15μm。动物实验显示涂层在植入后 6 ～ 9 个月 完全降解。根据支架长度，每枚支架上的雷帕霉素 从 195 至 376μg不等。CREATE研究显示，植入 Ex- cel生物降解聚合物涂层的雷帕霉素洗脱支架，并在 术后使用 6 个月双联抗血小板治疗，在长达 18 个月 随访期内，呈现出低的 MACE 和血栓事件发生 率［5］。一些组织病理学研究指出，药物洗脱支架的 永久性聚合物与聚合物引起的超敏反应，局部血管 炎症反应，平滑肌细胞凋亡以及凝血酶原反应有关， 可能在晚期或极晚期支架血栓的形成中扮演重要的 角色［7-8］。 Firebird 2TM药物洗脱支架与 Excel 药物洗脱支 架对照研究相对较少。一项单中心研究纳入 190 例 表 2 2 组患者随访期间终点事件发生率比较［n(%) ］ 组别 心源性死亡 非致命性 心肌梗死 再次血 管重建 支架 血栓 不稳定 心绞痛 心功能 衰竭 缺血性 脑卒中 Firebird 2TM组 0 0 0 0 1(0. 73) 1(0. 73) 0 Excel组 0 0 0 0 3(2. 36) 1(0. 79) 0 P值 － － － － ＞ 0. 05 ＞ 0. 05 － 005 心肺血管病杂志 2011 年 11 月第 30 卷第 6 期 Journal of Cardiovascular ＆ Pulmonary Diseases，November 2011，Vol． 30，No． 6 患者，其中 Firebird 2TM组 93 例，Excel 组 97 例。结 果显示，随访 6 个月后 Firebird 2TM药物洗脱支架的 MACE是 2. 1%，Excel药物洗脱支架的 MACE 的发 生率是零，两者的支架内再狭窄率均为零，晚期管腔 丢失率相同，两者在心脏不良事件的发生率和再狭 窄的发生率没有差别［9］。一项非随机、通过倾向分 数配对，对 2 种药物洗脱支架的研究各纳入 397 例 患者。结果显示，在心源性死亡、心肌梗死和靶病变 重建复合终点差异无统计学意义［10］。Firebird 2TM 药物洗脱支架，在 Firebird 药物洗脱支架基础上进 一步改进。本项研究在此基础上，对 Firebird 2TM药 物洗脱支架与 Excel 药物洗脱支架进行头对头比 较，随机纳入 264 例患者，对 2 种支架进行前瞻性的 对照研究。在基线资料上，Firebird 2TM药物洗脱支 架植入平均数，要大于 Excel 药物洗脱支架植入平 均数，其他基线资料没有明显差别，对患者进行规律 随访。6 个月的随访结果显示 2 组患者在主要终点 事件心源性死亡、心肌梗死及靶血管血运重建无明 显差别。这个结果与既往多个重要的临床研究中的 终点事件发生率相似［11-12］。而心绞痛、心衰在 Fire- bird 2TM药物洗脱支架组 2 例，在 Excel 药物洗脱支 架组 4 例。总的 MACE 上 2 组分别为 1. 7% 和 3. 6%，Kaplan-Meier 曲线显示 2 组间差异无统计学 意义。 本项研究存在一定局限性，纳入研究的样本例 数偏少，随访时间较短，这些因素导致终点事件发生 率较少，且 6 个月随访时没有再次行冠状动脉造影。 这些因素都会对结果产生一定的影响，研究者正在 继续纳入更多的病例做进一步分析。 总之，本项前瞻性的随机 －对照研究显示，Fire- bird 2TM药物洗脱支架和 Excel 药物洗脱支架，在冠 心病患者中应用的近期安全性方面疗效相似，2 组 患者均未出现心源性死亡、心肌梗死及靶血管再血 管化。心绞痛及心衰的发生率也没有明显差异。 参考文献 ［1］ 朱国英．药物涂层支架的应用．心肺血管病杂志，2005，24:51- 53． ［2］ Stone GW，Moses JW，Ellis SG，et al． Safety and efficacy of sirolimus-and paclitaxel-eluting coronary stents． N Engl J Med， 2007，356:998-1008． ［3］ King SB，Smith SC Jr，Hirshfeld JW，et al． 2007 Focused up- date of the ACC /AHA /SCAI 2005 guideline update for percuta- neous coronary intervention:a report of the American college of cardiology /American heart association task force on practice guidelines． Circulation，2008，117:261-295． ［4］ Rogers CD． Optimal stent design for drug delivery． Rev Cardio- vasc Med，2004，5 Suppl:S9-S15． ［5］ XU Bo，Zhang Qi，Yang YJ，et al． Sirolimus-eluting cobalt- chromium stents:two-year clinical results from first-in-man study on the Firebird 2 stent． Chin Med J，2008，121:492-497. ［6］ Yaling Han，Quanmin Jing，Bo Xu，et al． Safety and efficacy of biodegradable polymer-coated sirolimus-eluting stents in“real- world”practice． J Am Coll Cardiol Intv，2009，2:303-309． ［7］ Virmani R，Liistro F，Stankovic G，et al． Mechanism of late in- stent restenosis after implantation of a paclitaxel derivate-eluting polymer stent system in humans． Circulation，2002，106:2649- 2651． ［8］ Virmani R，Guagliumi G，Farb A，et al． Localized hypersensi- tivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-elu- ting stent:should we be cautious?Circulation，2004，109:701- 705． ［9］ Sousa JE，Costa MA，Farb A，et al． Images in cardiovascular medicine:vascular healing 4 years after the implantation of siroli- mus-eluting stent in humans:a histopathological examination． Circulation，2004，110:e5-e6． ［10］ Liu HB，Xu B，Qiao SB，et a1. 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