海藻酸钠微球栓塞剂脾动脉栓塞治疗脾功能亢进156例

生量塞厦匿列垫12生!旦筮22鲞蓥!翅￡!!!!竺』塑!坚!煎堕!墼!璺!丛鲤i!．呲丛型：2Q12：Y生：≥!：堡!：! 海藻酸钠微球栓塞剂脾动脉栓塞治疗脾功能亢进156例 李政伟陈云红 【摘要】 目的评价海藻酸钠微球(KMC)作为栓塞材料在部分脾栓塞术(partialsplenicembolization．PSE)治 疗肝癌肝硬化脾功能亢进牟的疗效及并发症。 156例脾亢行PSE患者，栓塞材料为KMC，平均栓塞范围 65％以上。随访观察外周血白细胞、血小板和红细胞计数变化及术后反应。结果本研究所有患者随访1周、2周、 1个月、6～9个月，脾功能亢进的症状均有不同程度缓解，同时有效改善了外周血象。结论KMC微球可作为PSE 栓塞材料，栓塞程度控制在50％～70％可有效治疗脾亢，减轻术后反应。 【关键词】脾功能亢进；部分脾栓塞术；海藻酸钠微球 EffectofpartialsplenicembolismwithsodiunlalginateOil1 56casesofhypersplenism／2 Zheng—wei，CHENYun—hong．DepartmentofRadiology，GeneralHospitalofNanyangOilField，Nanyan 473132，China 【Abstract】0bjectiveToevaluatetheefficacyandcomplicationsofpartialsplenicemboli— zation(PSE)withKMCforpatientswithlivercancerandhypersplenism．MethodsOnehundred andfifty—sixpatientswithhypersplenismandcirrhosisweretreatedbyPSEwithKMC，theaverage embolismareawasabove65％ofthespleen；peripheralwhitebloodceilscounts(whitebloodceil， WBC)，platelet(PIJ)andredbloodcell(RBC)andthecomplicationsofPSEwereobserved． ResultsThentheclinicalreactionsandresultsofpatientswereobservedinaIlthecasesfrom1-2 weeksto9monthsfollow—up，thehypersplenismsymptomsofallpatientswerealleviatedindifferent degrees．Meanwhile，theperipheralhemogramwaseffectivelyameliorated．ConclusionsKMCmay beusedastheemboliematerialofPSEwithembolizationdegreerangingfrom50％-70％，whichmay alleviatehypersplenisminpatientswithlivercancer，andalsodecreasetheincidenceofpost—emboli- zationcomplications． 【Keywords】Hypersplenism；Partialspleenembolization；Sodiumal百na 部分性脾栓塞术(partiMsplenicembolization， PSE)因创伤小，并发症低，同时又保留了部分脾脏的 免疫功能，而广泛用于治疗各种原因引起的脾功能亢 进。既往脾动脉栓塞多采用明胶海绵微粒，栓塞后患 者反应重，并发症多，作用不持久，需要多次栓塞，加重 患者负担，而海藻酸钠微球(KMC)为永久性栓塞材 料，其栓塞水平更接近脾功能区，本研究报道156例肝 硬化、脾亢患者，探讨KMC作为栓塞材料在PSE中的 应用价值。 1资料与方法 1．1一般资料：本研究156例患者均为住院患者，男 97例，女59例；年龄23～65岁。病程2周一20年。 术前均经血常规、肝功能等实验室检查以及B超、 CT、X线、胃镜检查、骨髓穿刺检查等，诊断均为肝硬 DOI：10．3760／cma．j．issn．1674—47562012．09．019 作者单位：473132河南省南阳油田总医院放射科 ·4l· 化门脉高压脾功能亢进。患者均有程度不同的门静脉 高压，全血细胞减少，无腹水或治疗后消退，无黄疸，肝 功能Child．pugh分级A级96例，B级60例，无c级。 栓塞材料为300—700Ixm的海藻酸钠微球。 1．2栓塞方法：采用Seldinger技术局麻下行右侧股 动脉穿刺，超选脾动脉，导管远端置于脾动脉主干，避 开胰背及胃短动脉，数字减影采集图像了解栓塞前的 脾脏大小及血管分布情况。采用低压流控技术，缓慢 注入浸泡抗生素药液的KMC微粒，同时观察脾动脉血 流情况。注入量根据脾动脉分支血流量减慢程度而 定，当脾动脉血流明显减慢，估计栓塞面积达50％一 70％时停止注射，再行数字减影检查。栓塞15min后 重复脾动脉造影，通过脾动脉分支数量的减少可判断 栓塞面积。如果认定栓塞面积不足可适量追加栓塞 剂，栓塞后经导管注入地塞米松lOmg，拔出导管，穿 刺部位加压包扎，手术结束。术后应用广谱抗生素预 防感染，注意观察和防治并发症。 万方数据 ·42· 生垦塞眉匿型垫!!生!旦筮塑鲞筮2翅g!堡堕墅型坠!堕堕堡堕塑!丛鲤i!堕丛型：垫!!，!生：塑，型!：! 1．3疗效观察指标：在行部分脾栓塞术后每l一2周 观察白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及 血小板(Pit))外周血象变化以及凝血酶原时间(PT)、 肝功能、血清免疫球蛋白(1G)等；术后1个月、3个月、 6个月、9个月复查外周血象、门脉宽度、脾脏大小等； 观察栓塞后反应、并发症及远期疗效。 1．4统计学方法：所得数据采用配对t检验，以均 数±差(面±s)示，P<0．05为差异有统计学 意义。 2结果 ／。 2．1 部分脾栓塞术前、术后外周血细胞数及凝血酶原 时间变化：WBC、Ph、Pr术前、术后变化比较差异有统 计学意义，均明显改善，远期(6—9个月后)仍在正常 或接近正常水平；RBC、Hb术后略有增高，但差异无统 计学意义(P>0．05)。通过本研究观察还发现，最先 升高的是自细胞，术后24h就发生，l周后降至正常且 平稳，这可能与脾脏坏死组织所致的无菌性炎症及发 热有关。其次是血小板升高，可在术后1一，3d上升，2 周内持续升高，一般3周左右达高峰，l一6个月逐渐 有所下降，但仍在正常范围。 裹1 部分脾栓塞术后2周对外周血细胞及凝血酶原 时间的影响(i±5) 表2部分脾栓塞术前及术后1—9个月对外周 血象的影响(i土s) 注：术后I一9个月与术后1～2周比较，P>005 2．2部分脾栓塞术后肝功能的变化：栓塞脾脏对肝功 能的影响见表3。术后胆红素增高明显，与术前相比 差异有统计学意义；转氨酶有所增高但不甚明显，差异 无统计学意义；白蛋白由于受输血和输白蛋白的影响， 不好评估。 表3脾栓塞后2周对肝功能的影响(i±s) 注：ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶 2．3’部分脾栓塞术后对免疫功能的影响：检查156例 患者部分脾栓塞术前后血清免疫球蛋白及补体测量 值，差异无统计学意义(P>0．05)。见表4。 表4部分脾栓塞术前后对血清免疫球蛋白 的影响(i±s) 2．4部分脾栓塞术后门脉及脾脏大小的变化：门脉宽 度在术后l一3个月有意义地缩小，而脾脏大小变化不 明显，但6—9个月后两者均明显缩小，差异有统计学 意义。见表5。 表5部分脾栓塞术对前后门脉及脾脏大小的影响(i-1-s) 注；与术前相比．4P<0．05．“P<0．01 2．5临床症状变化情况：绝大多数患者术后有一过性 的病情加重过程，如恶心、呕吐、食欲减退、乏力、腹胀、 腹痛、发热等。反应期(约2周)过后，上述症状及肝 功能逐渐好转。 2．5．1部分脾栓塞术对出血的影响：术后l一2周，皮 下出血点、紫癜、鼻出血等出血现象逐渐消失。9例食 道胃底静脉曲张破裂出血的患者，l例于术后1年多 因再次发生消化道大出血而死亡，其余患者追踪至今， 未再出血。 2．5．2部分脾栓塞术对腹水的影响：用B超观察了 56例患者术前术后腹水的变化，32例术后腹水消失， 14例腹水明显减少，10例无变化。术前无腹水者有 12例术后出现腹水，对症治疗后腹水消失。 2．5．3部分脾栓塞术后转归156例患者中，目前152 例病情好转且稳定，4例死亡。1例死于肝衰竭，l例 死于消化道大出血，2例死于肝癌晚期。 2．6术后并发症：156例患者术后均出现不同程 度的发热和腹痛。发热持续天数9～15d，平均体 温37．3—39．2℃。腹痛于术后12—36h达高峰， 万方数据 虫国塞援医王!』垫!!玺!旦笠≥!鲞筮!羽竺墅些竺』些望型堡塑些堕塑!丛鲤鲤竺堕盟：垫!!，坠!：!!：堕!：! 持续7—20d，平均18d，156例中出现腹膜炎15例 (均发生在有腹水的患者)，出现左侧少量反应性胸 膜炎(少量胸水)12例，反应性左下肺炎3例，哮喘 l例，脾周围炎2例，消化道出血1例，局部血肿3 例。无一例患者发生脾脓肿、脾破裂及栓塞等严重 并发症。 3讨论 3．1脾亢形成机制：任何原因引起的脾肿大和脾亢 经过红髓的血流比例都将会增加，从而使脾脏的吞 噬和阻留破坏血细胞的作用增强，同时脾肿大时脾 内血管过多，对白细胞和血小板阻留作用增大，使大 量血细胞在脾内滞留，全血90％的血小板可阻留在 脾脏，导致外周血细胞减少，从而造成一系列临床症 状¨以J。同样，在肝硬化门脉高压时，由于大量的血 细胞在肿大的脾脏中停留而被巨噬细胞所破坏，出 现白细胞、红细胞、血小板等血细胞减少的脾功能亢 进表现。 3．2部分脾栓塞术后的病理变化：早期脾脏呈现多 灶性楔状出血区，1周后发生凝固坏死及点状出血， 2～3周后坏死区内肉芽组织形成，继之出现纤维化， 脾体积缩小，外周的纤维瘢痕似盔甲限制脾组织 再生。 3．3部分脾栓塞术意义： 3．3．1能纠正脾亢改善外周血象及凝血机制：根据上 述脾亢的发病机制，治疗的关键是减少脾脏的血管床 及脾脏的血液储存。PSE是在保持脾脏部分功能的基 础上治疗脾亢，通过栓塞脾动脉分支和末梢血管使脾 脏血管床明显减少，红髓供血动脉阻断可引起部分脾 实质缺血性梗死、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替 代，使脾体积缩小，这种不可逆性的病理改变削弱了脾 脏吞噬和破坏血细胞的能力，破坏了脾内血管，减少 了血细胞的流滞，使外周血象得到改善恢复正常，达 到消除脾功能亢进的目的∞J。本研究近期疗效治愈 139例，好转17例，有效率达100％，远期疗效亦得 到了满意效果。由于术后Plt明显上升、胛缩短，使 牙龈出血、皮下出血点等不同程度的出血倾向得到 纠正。 3．3．2可改善肝功能：本研究156例脾栓塞患者术 后2周肝功能有不同程度的损害，直接胆红素及总胆 红素增高明显，氨基酸转移酶酶无明显增高，我们认为 与脾脏栓塞后脾坏死有关。但肝功能随着反应及并发 症的消失而逐渐改善。同时凝血酶原时间缩短，有改 善肝功能的趋势。可能的机制为PSE后脾动脉血流量 减少，肝动脉血流量增加，同时由于门静脉压力降低， 使肠系膜上静脉回流改善，从而提高肝组织的营养 有关。 ·43· 3．3．3不影响免疫功能：部分脾栓塞术由于保存了一 部分脾组织，从而保留部分脾脏组织产生淋巴细胞、合 成各种抗体，使人体的免疫机制保留，避免了外科脾切 除术后的无脾状态引起的人体免疫功能失调或缺乏。 检查156例患者部分脾栓塞术后IgA、IgG、IgM、C3值 与术前测量值比较差异无统计学意义，说明脾脏的免 疫机制无明显影响，这对于增强患者的免疫能力和预 防感染的能力有着十分重要的意义，是一种较好的选 择。因此，PSE以其既可纠正脾亢的临床表现，又能保 留部分脾组织以执行其免疫功能。 3．3．4能降低门脉压力，缩小脾脏，预防和治疗消化 道出血及腹水：应用部分脾栓塞术进行治疗时可使来 自脾静脉的血流量减少，脾静脉、门静脉明显回缩，门 静脉压力和肝静脉楔压明显下降，同时没有切断脾与 周围组织之间的联系，保留了脾脏与周围组织存在的 丰富侧支循环，可继续发挥门-腔分流的作用。这样门 静脉压必然会降低，从而改善了门脉高压引起的食管 胃底静脉衄张，再加上血小板回升，降低了再出血的危 险性。随着门脉压的下降和脾面积的缩小，腹水形成 也减少，复发率相应下降。术后早期脾脏发生水肿液 化坏死改变，脾脏并不缩小，本研究测量了术后1～3 个月脾脏无明显缩小，后来由于纤维组织增生，瘢痕挛 缩，使脾脏体积由肿大逐渐缩小，直至最后皱缩，6—9 个月后形成皱缩脾。 3．3．5把握好适应证和栓塞范围，减少并发症发生， 本研究主要术后并发症有腹膜炎、反应性胸膜炎(少 量胸水)、反应性左下肺炎、脾周围炎等，有l例消化 道出血。多数并发症，经过对症处理可以很快好转。 合并肺炎、脾周围炎及腹膜炎的患者需加强抗炎治疗。 术后出现并发症我们认为主要是由于病例选择不当和 栓塞面积过大所致。患者一般状况越差、栓塞面积越 大，出现并发症的可能就多且持续时间长。建议选择 病例时谨慎选择曾发生过上消化道大出血的患者；对 于肝硬化晚期的患者，术前应积极治疗腹水、胸水，控 制感染、纠正低蛋白血症和出血倾向，尽可能改善肝 功能；对于脾脏严重肿大且栓塞面积需超过80％者 应分阶段多次进行栓塞，这样可能会减少并发症的 发生。 本研究脾栓塞面积均在50％～70％，无一例睥脓 肿、脾外栓塞等严重并发症发生，而且治疗效果很好， 说明栓塞面积是适宜的。栓塞量过少达不到治疗效 果，过多则并发症随之增加。如巨脾患栓塞50％～ 60％即可出现严重术后反应及并发症，所以对这类患 者应采取少量多次的栓塞方法。因为如果栓塞面积 >80％，门静脉系统血流缓慢，同时血小板明显上升， 很容易产生门-脾静脉血栓形成。 万方数据 ·44· 史围塞旦医王!!垫12生§旦笙塑鲞筮!塑￡坐堕!』!!堕墅煎!望笪璺!丛鲤i堕些丛!!：垫!!：!!!：塑：堕!．1 3．3．6KMG在PSE中的作用：KMG是从天然植物海 藻酸中提取的多聚糖钠盐，可溶于水形成黏稠胶体，在 钙离子作用下可产生大分子链问交联固化。KMG应 用于PSE治疗具有以下优点：①属生物衍生材料，无 异物刺激并具有良好的生物相容性。②KMG可根据 临床需要加工成不同大小规格的圆形固态微球，克服 了明胶海绵颗粒大、不均匀的缺点。本研究通过应用 KMG对156例PSE患者治疗的结果，认为直径300～ 700斗m大小，良好的生物降解特性，3～6个月后逐渐 以分子脱链的形式无毒降解消失，最终降解产物为无 毒的不参加机体代谢的多糖一甘露糖和古罗糖随尿液 排出H。，对身体几乎没有影响，更容易被患者接受。 ③KMG进入血液后可迅速溶胀，“嵌顿”在靶血管上， 靶向定位更好，栓塞更确切。 部分脾栓塞术可改善外周血象、降低门脉高压、 缩小脾大、缓解静脉曲张、治疗消化道出血、缓解腹 水、改善肝功能，与外科切脾相比，部分脾栓塞术具 有保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力，又 具有操作简单、安全、疗效肯定、创伤小、患者易于接 受等的优点，如果严格掌握适应证，术前准备充分， 严格无菌操作，术后严密观察，适当处理则可避免严 重并发症的发生，非常适合肝硬化门脉高压脾功能 亢进症的治疗。 参考文献 [1]百宏灿，郑瑞锋．张燕齐．等．海藻酸钠微球柃塞剂栓塞脾动脉治 疗脾功能亢进42例[J]．中国组织研究与I临床康复，2007，11 <22)：4422-4423． [2]纪昌学，冯晓渡，张勇，等海藻酸钠微球在酃分性脾栓塞术中的 应用评价[J]l临床放射学杂志，2007，26(1)：53-56． [3]周增超，刘会生．海藻酸钠微球柃塞脾动脉治疗脾功能亢进[J]． 中国社区医师，2009，11(13)：126-127． [4]曾北兰，陈春林，马奔。等．海藻酸钠微球介人治疗子宫肌瘤的近 期临床疗效[J]．广东医学，2005．26(4)：437-439． (收稿日期：2012—02-01) (本文编辑：杨帆) 29例局部复发性直肠癌再手术治疗 樊志宽 【摘要】 目的总结直肠癌局部复发的手术治疗经验。方法对29例局部复发性直肠癌患者进行再手术治 疗。结果无症状者和有症状者的手术切除率分别为83．3％和33．3％，3年生存率分别为58．3％和29．4％．两者 比较差异有统计学意义。另外从复发部位来看，无论是切除率还是生存率均以盆腔复发者最低。结论 外 科手术是治疗局部复发性直肠癌切实有效的方法，而定期复查、早期诊断又是影响切除率和生存率的最重要 囡素。 【关键词】 直肠癌；局部复发；手术治疗 Surgicaltreatmentof29casesoflocallyrecurrentrectalcancerFANZhi-kuan．Departmentof GeneralSurgery，GeneralHospitalofYaagquanCoalIndustry，Yaagquan045000，China 【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceinsurgicalresectionoflocallyrecurrentrec— talcancer．MethodsTwenty—ninepatientswithrectalcancerlocalrecurrenceweresurgicallytreated． ResultsTheresectionrates，3-yearsurvivalratesofasymptomaticandsymptomaticpatients，were 83．3％and35．3％．58．3％and29．4％．respectively．Thedifferenceswerestatisticallysignificant． Withregardtothesitesofrecurrence，intrapelviccavityrecurrencehadthelowestresectionrateandsur- vivalrate．ConclusionsSurgicalresectionisapracticalandeffeclivemethodforthetreatmentofrectal cancerlocalrecurrence．Regularfollow—upchecksandearlydiagnosisarethemostimportantfactorsin— fluencingresectionrateandsurvivalrate． 【Keywords】Rectalconcer；Localrecurrence；Surglcaltreatment 直肠癌为常见的恶性肿瘤，外科治疗是根治性 治疗方法。临床部分患者术后局部复发是造成死亡 DOl：103760／cma．j．issn．1674—4756．2012．09．020 作者单位：045000山西省阳泉市阳泉煤业集团总医院普外科 的原因之一。本研究对1997年1月至2011年9月 29例局部复发性直肠癌患者接受再手术治疗的结果 分析如下。 万方数据 海藻酸钠微球栓塞剂脾动脉栓塞治疗脾功能亢进156例 作者： 李政伟， 陈云红， LI Zheng-wei， CHEN Yun-hong 作者单位： 473132,河南省南阳油田总医院放射科 刊名： 中国实用医刊 英文刊名： Chinese Journal of Practical Medicine 年，卷(期)： 2012,39(9) 参考文献(4条) 1.百宏灿;郑瑞锋;张燕齐 海藻酸钠微球栓塞剂栓塞脾动脉治疗脾功能亢进42例 2007(22) 2.纪昌学;冯晓波;张勇 海藻酸钠微球在部分性脾栓塞术中的应用评价[期刊]-临床放射学杂志 2007(01) 3.周增超;刘会生 海藻酸钠微球栓塞脾动脉治疗脾功能亢进 2009(13) 4.曾北兰;陈春林;马奔 海藻酸钠微球介入治疗子宫肌瘤的近期临床疗效[期刊论文]-广东医学 2005(04) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zyyk201209019.aspx