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伤寒课件

2013-03-16 30页 ppt 432KB 50阅读

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伤寒课件null伤 寒 论伤 寒 论 主讲: 薛钜夫 院长 主办: 北京大学中医学社 北京金方国医院仲景祠(河南南阳)仲景祠(河南南阳)《伤寒论》张仲景序 《伤寒论》张仲景序 论曰:余每览越人入 之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也!怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务;崇饰其末,忽弃其本,华其外而淬其内。皮之不存,毛将附焉?卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方振栗;降志屈节,钦望巫...
伤寒课件
null伤 寒 论伤 寒 论 主讲: 薛钜夫 院长 主办: 北京大学中医学社 北京金方国医院仲景祠(河南南阳)仲景祠(河南南阳)《伤寒论》张仲景序 《伤寒论》张仲景序 论曰:余每览越人入 之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也!怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务;崇饰其末,忽弃其本,华其外而淬其内。皮之不存,毛将附焉?卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方振栗;降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赉百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措。咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉?而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。null 余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十捻,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。 夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五臧,经络腑俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、皇帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汗有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。 null 观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各派家技,始终顺旧。省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。孔子云,生而知之者上,学则亚之。多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。 桂枝汤加减法 (重讲第十讲)桂枝汤加减法 (重讲第十讲)日期: 二零零七年 六月二日 时间: 下午2时 地点: 理教201一. 服桂枝汤后两种不同见证辨治一. 服桂枝汤后两种不同见证辨治我在讲桂枝汤条文时,曾强调两点:“一为桂枝汤虽言治太阳中风证,但冬日之风多兼寒邪,寒邪有多有少之不同,临证以恶寒轻重辨之。二是用桂枝汤只宜微汗而解最佳;假如逼取大汗,则病反不易祛也。”读伤寒论,治伤寒病之眼目多在熟读精思。若就条文而强解,不能统筹贯通,实狭仲师之意也。 null第25条: 服桂枝汤,大汗出,脉洪大者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。null若服桂枝汤不得法,可能出现变证(见证)。仲师举了两个例证,来说明服用桂枝汤后可能出现的见证辨治。 服桂枝汤取微汗者佳,若发大汗淋漓而出,病反不除,而出现类白虎汤证。白虎汤证是脉洪大、汗出、而大渴,而本证只脉洪大、大汗出,而未出现烦渴,说明病未入阳明,邪仍在太阳经,此辨证之要点。仍以桂枝汤如本法而祛邪。注意微汗应全身微汗,方为得法。 若服桂枝汤病证未解而出现形似疟,“似疟”,非疟也,疟是每日发作定时,而此症是发作无定时,且一日再发,说明正气内胜、邪气欲退之征;仲师用“形似疟”而别正疟,非文人巨匠岂能如是?假设用人为微汗而助之,邪从解更妙。然非重剂所宜,所以用桂枝二以扶正;麻黄之所以一者,是约小其制,而发太阳之微汗也。null桂枝二麻黄一汤方 桂枝(去皮)一两十七铢、  芍药 一两六铢、 麻黄(去节)十六铢、生姜(切)一两六铢、 杏仁(去皮尖)十六个、甘草(炙)一两六铢、 大枣(擘) 五枚 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。二.太阳病表未解而有内热(体质)辨治二.太阳病表未解而有内热(体质)辨治一般外感病人多有内热,是属体质。还有一种情况,冬日外感寒邪,或未及时治疗,或治疗失当,造成部分寒邪入里化热。不管是属内热或寒邪入里化热,均要疏解,方中加入清热之品。其比例要根据临床病人情况灵活而定。 总之,不是外感风寒均以汗法而解,总要以脉证辨之,方可不误,在临床中确有感冒病人不见感冒脉者。 null第27条: 太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也, 不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。null外感风寒后发热症显,而恶寒轻者,再平到脉微弱,是病人阳气素虚,是体质自身问题。由于体质不足,风寒入侵,抵抗之力亦弱。特别要强调,此邪气亦属轻者,邪轻体弱。此时要用汗法,必犯虚虚之戒,而出现“叉手冒心,脐下悸”等证。 所以用桂枝二越婢一汤清疏营卫,令得似汗而病解。发热多恶寒少,是热在气分。石膏擅清气热。仲景此法哲理甚深,非浅疏者可解也。 null桂枝二越婢一汤方 桂枝(去皮)、 芍药、麻黄、甘草(炙)各十八铢、 大枣(擘)四枚、生姜(切)一两二铢、 石膏 二十四铢(碎,绵裹) 上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。三. 素有停饮复感风寒证辨治三. 素有停饮复感风寒证辨治仲景又举出,平素内有停饮复受风寒的例证,可见仲师非常重视患者自身体质这一环节。 作为一名医生,仅能辨证准确是不够的,在治疗上胸有定见是很重要的。临床上看到一个病,心里似乎明确,但到选方用药时则犹豫不定,广泛撒网,或图一骥。如遇外感病,先以汗解,不效,又透下法,变证丛生,形成应付,乱堆方药者,实不少见。还有只看病,不看人,与中医诊“有病之人”宗旨,大有违背。null第28条 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓、白术汤主之。null仲师用了一个“仍”字,说明,医者曾先用桂枝汤,后用下法。其证候仍然存在如初。文中,“头项强痛,翕翕发热”,似桂枝证;但特别强调“无汗”这一关键现象。 桂枝汤症是有汗的,此医者疏略者一;于是又把“心下满微痛”当作结胸,而投下法,对“小便不利”这一关键环节再次失之观察。 退热有三途,汗与二便。 此旨创仲景,诚经验之法,非虚拟杜撰之论也。null 再次强调,作为医生,扎实的文化修养和至诚的治学态度是不可或缺的。 null桂枝去桂加茯苓白术汤方 芍药 三两、甘草(炙)二两、生姜(切)、 白术、茯苓 各三两、大枣(擘)十二枚 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。本云:桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。桂枝汤加减法 (重讲第九讲)桂枝汤加减法 (重讲第九讲)日期: 二零零七年 四月二十八日 时间: 下午2时 地点: 理教201五、太阳病误下后,伤及心阳证治。五、太阳病误下后,伤及心阳证治。“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。”(21) 太阳病误下后,若出现脉促胸满,是下后邪陷于胸,而正气仍能抗邪向外的见证。所谓脉促,是言脉的至数为数,偶有一止而迅速复来者,名曰促。一般促脉是为阳盛,但不是因太阳病下后而造成促脉。而本证是因下后脉促,所以不能认为是阳盛,是表明心阳受伤,邪陷于胸,卫阳不能畅达,何以呢?因患者有胸满的症状。所以去掉芍药之阴柔,以复心阳而调营卫,此处何等精妙啊!仲景用药之精到,若研究仲景药物学,就在于此无字之处。桂枝汤中仅有的一味不是食物的药品去掉了,疗效依然神奇。还有一点要说明,若太阳病误下后,未出现胸满,所示邪为欲解,不可不辨。本条是脉同而证不同之辨治的经典范例,这就是仲师辨某经脉证立题之因了。六、误下而致胃肾阳伤证治。六、误下而致胃肾阳伤证治。“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”(22) 同是误下,而表现症状不同,前者21条是阳伤轻者,正气尚属实的阶段,而本条是阳伤较重者,或是因患者体质素为阳虚。我在临床体会,此误下脉不促,反而以脉微为多见,脉证结合是为关键。本证恐姜桂之力微,必助附子而后可解矣。假若不加附子,是属病甚药轻,可能病不会加重,但其效可能不显。所以我们在临床中,遇到有小效而不显进者,是方对症而药加减不到之故也。 七、太阳病八九日后的三种转变证治。七、太阳病八九日后的三种转变证治。 “太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”(23) 本条内容是说伤寒八九日后,可能会有三种转变。此八九日不可拘泥,在临床中可理解为太阳病得之日久的三种可能。null1、好转将愈:太阳病得之日久,病情转变如疟状者,即寒热发作有时。本证的发作特别要注意的是热多寒少,是阳气渐复,邪气渐退的象征。其人不呕,是邪未入少阳,清便自调者,是邪未入阳明。一日二三度发,是言寒热发作一日二三次之意,脉微缓者,微属邪衰,缓属正复,脉证相合,是为欲愈。这一阶段颇似小柴胡汤证。故师以不呕清便自调提示鉴别之。null2、阴阳俱虚:脉微而恶寒者,恶寒是阳气已虚,脉微主正气衰,那么就要问了,前者说脉微是邪衰,这又说脉微正气衰,这不矛盾了么?不!彼脉微是寒热往来,而发热多恶寒少,而此脉微是只恶寒,没言发热,所以脉证合参是很重要的,不可忽视之。此恶寒,实寓寒多热少之意。(临床体会所得)此阴阳俱虚,是言正邪皆虚,所以不应再用汗吐下的治法了。我在临床体会,此时黄芪建中汤好用。(张石顽先生经验)(举例)韩兆文案。null3、邪欲解而未有出路辨治: 若面有热色,热者,赤也,邪气欲退出,而不得小汗,毛孔闭塞所致,邪无出路,所以出现面色热之象也。身痒是邪微之象,若邪甚不得汗出,必出现身痛。所以虽不见汗出,出现身痒,若用麻黄汤发汗,属病轻药重;因不得小汗,宜非桂枝汤所宜,故合两方为一方,变大剂为小剂,虽言各半,实乃各1/3量即可。桂枝所以为鼓汗液之源,麻黄所以为发散之用祛邪,宜不使药过病情,以防伤正也。null桂枝麻黄各半汤解: 桂枝(三两)一两十六铢,芍药(三两)一两 生姜(三两)一两,甘草(二两)一两 大枣(12枚)4枚,麻黄(三两)一两, 杏仁(70个)二十四枚。 方名桂枝麻黄各半汤,实际只采二方各三分之一量,为发汗轻剂,因本证是邪微而正气未复,须发汗解表,以无汗不得专用桂枝汤,寒少不得专用麻黄汤,故轻量桂麻合剂,小发其汗,解表而不伤正。我在临床一贯主张本旨,治病不致病。null关于煎煮法: 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取一升八合去滓。本云桂枝汤三合、麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法(桂枝汤法)。我在临床常采用麻黄如煎法,余药同煎,效亦佳。不可拘泥文字。null谢 谢 各 位 下 次 再 见null
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