危重病人抢救流程

危重病人抢救流程 危重病人抢救流程 一..呼吸心跳骤停抢救 【适用范围】各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。 【目的】尽快实施有效心肺复苏技术..保证患者得到有效救治 【抢救步骤】 1、病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者..判断有无反应..以耳听、面感、眼观 法评估患者呼吸情况..若无反应即刻进行心肺复苏。 2、立即医生..推急救车..备吸引器。 3、去掉床头挡..解开患者衣扣及腰带..置患者于平卧位..垫胸外按压板。 4、采用仰头抬颏法开放气道..清除气道内分泌物..有舌后坠时使用口咽通气管..用简易 呼吸器加压给氧 2次..评估患者呼吸、心跳。 5、进行胸外心脏按压..心脏按压与人工呼吸之比为 30:2。 6、配合医生进行气管插管..使用呼吸机辅助呼吸。 7、心电监护..如有室颤..给予非同步电复律。 8、建立静脉通道..遵医嘱给药。 9、严密观察病情..复苏效果。 10、心肺复苏成功后..将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。 【注意事项】 1、同心肺复苏。 2、应先做 5周期的心肺复苏..cardiopulmonary resuscitation..CPR. ....然后检查心律并考虑 除颤。 3、如果是心室纤维性颤动..ventricular fibrillation..VF..或无脉室性心动过速..ventricular tachycardia..VT. ....施救者除颤 1次后应立即开始 CPR..即开始胸外心脏按压。施救者 不应花时间去检查脉搏或心律..而应立即进行胸外心脏按压。做了 5个周期..约 2min.. 的 CPR后..用自动体外除颤..automatic external defibrillation..AED..分析心律..如果条 件适合可进行再除颤。 【抢救流程】 评估..意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀 ? 立即通知医生..推急救车..备吸引器 ? 去掉床头挡..置患者于平卧位..垫胸外按压板 ? 简易呼吸器辅助呼吸 2次 ? 评估颈动脉搏动消失、呼吸停止 ? 简易呼吸器辅助呼吸810/min..持续胸外心脏按压..每分钟 100次左右. ? 配合气管插管..呼麻醉科. ....呼吸机辅助呼吸 ? 心电监护、氧饱和度监测 ? 有室颤者..立即予 200300J电除颤 ? 建立静脉通道..配合医生给予抢救药物 ? 复苏成功 ? 密切观察病情 ? 整理抢救记录、清点急救车 二..猝死抢救 【适用范围】“出乎意料”和“突然”死亡的患者 【目的】尽快实施有效抢救..争取抢救时间..提高抢救成功率。 【抢救步骤】 1、患者病情发生变化时..护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏..其最主要的特征为意 识突然的丧失..大动脉搏动消失。 2、紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救。 3、若患者为室颤造成心脏骤停时..首先给予心前区叩击..其他医务人员准备除颤仪进行除 颤..若未转复为窦性心律可反复进行除颤。 4、若患者非室颤造成心脏骤停时..应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管 插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救..直至恢复心跳和自主呼吸。 5、开放静脉输液通道..遵医嘱应用抢救药物。 6、及时采取脑复苏..头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。 7、抢救时间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化..及时报告医生采取措施并 有其他护士随时做好抢救记录。 8、若患者心肺复苏成功..神志清楚..生命体征逐渐平稳后..护士要做好患者的基础护理.. 保持口腔清洁、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属..做好心理护理。 9、抢救结束后..由医生补开口头医嘱。 【注意事项】 1、抢救患者时..拉好隔帘..建立独立抢救区域。 2、抢救要及时、准确..执行口头医嘱时..护士须清晰复述一遍..由医生确认后方可执行.. 并保留安瓿。 【抢救流程】 室颤非室颤心脏骤停 ?? 立即心前区叩击胸外心脏按压、人工呼吸 ?? 呼叫医生、麻醉科呼叫医生、麻醉科、配合气管插管 ?? 电复律 ? 建立静脉输液通道..遵医嘱用药 ? 头部置冰袋或戴冰帽 ? 观察病情变化、心电示波 ? 做好抢救记录 三..急性心肌梗死抢救 【适用范围】发 生典型或不典型的急性心肌梗死. acute myocardial infarction..AMI..的患者 【目的】维持心脏功能..改善心肌供血..防止梗死范围扩大。 【抢救步骤】 1、对确诊或可疑的 AMI患者..应就地处理。典型 AMI为..? 1胸骨后持久而剧烈的疼痛.. 呈压榨性、窒息或濒死感..? 2特征性的心电图改变..即异常 Q波及持续、进行性的 ST 段弓背向上抬高..? 3血清心肌酶显著增高。上述 3条中具备 2条即可认为患者已发生 AMI。 2、患者平卧..绝对卧床休息..用最短时间检测患者的生命体征..包括血压、脉搏、呼吸.. 初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。通知医生。 3、吸氧。 4、切实迅速止痛..遵医嘱皮下注射吗啡 510mg..或肌内注射哌替啶 50100mg..必要时 24h重复 1次。 5、再灌注治疗..如遵医嘱应用尿激酶 100万150万 U..30min滴完。或用链激酶、重组组 织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。 6、抗凝治疗。肝素每小时 7501000U静滴..共用 2d..保持凝血时间在正常值的 1.52倍。 7、防治心律失常。如心率超过 70次/min..有室性期前收缩或短阵室速..则立即用利多卡因 50100mg加葡萄糖液 20ml静脉注射..然后按 14mg/min静脉滴注。 8、控制休克与心力衰竭。准确记录 24h出入量..严格控制输液速度..限制入量。 9、防止梗死面积扩大..缩小缺血范围。静滴改良极化液..以 10葡萄糖液 500ml加 10氯 化钾 1015ml和胰岛素 8U及 25硫酸镁 510mg静脉滴注。 10、严密观察病情..做好抢救记录。 【抢救流程】 患者平卧 ? 接好并打开监护仪..测生命体征..通知医生 ? 吸氧 2L/min ? 了解胸痛情况、止痛 ? 建立静脉通道 ? 静滴尿激酶..再灌注治疗 ? 静滴肝素抗凝治疗 ? 评估患者临床症状 ? ??? 无并发症心律失常心衰心源性休克 ? ???测血压 1次/30min遵医嘱应 用抬高床头、吸氧 34L/min遵 抗心律失常医嘱应用血管活性药物 ? ?? 遵医嘱应用除颤仪、临时起搏器遵医嘱应用强心、血压利尿、扩血管药物低.. 准备主动脉内球囊反搏. intra-aortic ballon counterpulsation..IABP..漂浮导管术 ? 监测氧饱和度低..准备气管插管术 ?? ?? 严密观察病情..做好抢救记录 四..快速性心律失常抢救 【适用范围】发生室上性心动过速、房颤或房扑及室颤的患者。 【目的】尽快抢救心律失常..维持心脏射血功能..改善心律失常对循环功能的影响 【抢救步骤】 1、严密观察病情..评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。 2、根据心律失常不同类型..采取相应抢救措施 ..1..室上性心动过速、房颤或房扑 ?1立即给患者吸氧..建立静脉输液通路。 ?2遵医嘱静滴抗心律失常药物..观察用药效果。 ?3垫心脏按压板..行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立静脉通道..遵医嘱应用药物。 4、严密观察患者生命体征..准确做好抢救记录。 【抢救流程】 评估..心律失常类型、血压、症状、既往有效治疗措施 ? ?? 室上性心动过速、室速、室颤发作时快速房颤 性心律失常发作间隙期房扑发作时 ? ?? 吸氧..开放静脉通道准确判断心电示波抗心律失常药物治疗的护理 进行非同步电除颤心理护理 ? ?? 观察用药反应持续性室颤、室速按射频消融术..安装埋藏式需要除 颤 3次心脏复律除器 . implantable cardioverter-defibrillator..ICD. ? ?? 应急准备..除颤器药物重新检查心律病情监护临时起搏器 ? ?? 药物终止持续性室速、室颤恢复自主心律 电转复 ?? 持续心肺复苏病情监护 ? 维持静脉通道..遵医嘱用药 ?? 严密观察患者生命体征..准确做好抢救记录 五..急性左心衰竭抢救 【适用范围】继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者 【目的】减轻心脏前、后负荷..减少血容量..增加心排血量..减轻肺淤血..改善肺通气 【抢救步骤】 1、病情评估。? 1症状..突然呼吸困难..端坐呼吸..咳大量泡沫样或血性泡沫痰。 ?2体征..表情恐惧..烦躁不安..面 色苍白..口唇发绀..大汗淋漓..四肢湿冷..两肺布??湿啰音..可有心脏扩大..心动过速..舒张期奔马律。 2、取坐位或半卧位..两腿下垂。 3、给予心电、血压、氧饱和度监测..通知医生..同时准备好急救车、负压吸引装置等 4、吸氧..面罩给氧. 46L/min..氧气流经 2030乙醇或 1二甲硅油..去除肺内泡 沫 5、镇静..遵医嘱应用吗啡 510mg或哌替啶..度冷丁. 50100mg肌注..严重发绀、 COPD、老年、心动过速、房室传导阻滞患者慎用或禁用。 6、利尿..遵医嘱静注呋塞米..速尿. 2040mg..注意防止低血压及电解质紊乱。 7、扩血管..遵医嘱应用? 1硝酸甘油或异山梨酯..消心痛..舌下含化..也可用硝酸甘油 静滴。? 2酚妥拉明 10mg加入 5葡萄糖液 200静滴..由 0.1mg/min渐增至 1.0mg/min..或 硝普钠 10mg加入 5葡萄糖液 200ml静滴..从 1520ug/min渐增..直到症状缓解或收缩压 降至 100mmHg后逐渐减量停用。 8、加强心肌收缩力..根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺 220ug/..kg..min..或多巴胺 5 ug/ ..kg..min..。 9、症状不缓解..氧饱和度持续低..配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。 10、必要时遵医嘱应用地塞米松 10mg静注或静滴。 11、配合医生积极治疗原发病..消除诱因..纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。 12、严密观察病情变化..做好抢救记录。 【抢救流程】 评估症状..心率快、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状 ? 抬高床头..半卧位或坐位..立即减慢液体输入速度 ? 给予心电、血压、氧饱和度监测 ? 通知医生..同时准备好急救车、负压吸引装置等 ? 吸氧. 46L/min..。有粉红色泡沫痰者..予 2030的乙醇湿化吸氧 ? 安慰患者..保持情绪稳定..必要时..根据医嘱予以镇静 ? 根据医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗 六..急性呼吸窘迫综合征抢救 【适用范围】各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 【目的】迅速改善缺氧症状..保护外周脏器功能..提高抢救成功率..降低病死率。 【抢救步骤】 1、评估患者临床症状。咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难..持续性低氧血症..口唇、 颜面、四肢末梢颜色、温湿度。 2、患者取舒适卧位..半卧位. ....高浓度甚至纯氧给氧..使 PaO2较快提高到安全水平 ..6070mmHg..。 3、备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。 4、接监护仪..进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。 5、建立静脉通路..遵医嘱用药..急查动脉血气..注意保暖、防止受凉。 6、扣背、协助排痰..必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。 7、严密观察病情..做好抢救记录。 【抢救流程】 评估患者呼吸困难及缺氧程度 ? 患者取舒适卧位..半卧位. ....高浓度给氧 ? 通知医生..备好吸引装置、监护仪、插管用物及呼吸机 ? 接监护仪..进行心电、血压、呼吸和氧饱和度 ? 急查动脉血气 ? 遵医嘱建立静脉通路..用药 ? 必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管 ? 严密观察病情..做好抢救记录 七大咯血抢救 【适用范围】肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管 畸形等易患因素患者。 【目的】减轻患者焦虑、恐惧..迅速救治..减少窒息发生 【抢救步骤】 1、评估患者咯血量及诱因..安慰患者减轻患者焦虑、恐惧 2、患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位 3、迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块..畅通气道..必要时应用金属吸引管进行负压吸 引..防止窒息。嘱患者不要屏气..轻拍患者背部以利血块排出。 4、迅速建立静脉通道..遵医嘱应用止血药、升压药..如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙 胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。 5、建立心电监护..观察心率、血压..皮肤温度、湿度、颜色..意识..咯血颜色、量、 性质。 6、咳嗽剧烈可使用镇咳药..发现意识丧失、呼吸停止..立即行气管插管..建立人工气 道..必要时应用呼吸机辅助呼吸。 7、及时清除呕吐物..避免不良刺激。 8、严密观察病情..做好 抢救记录。 【抢救流程】 评估病情..安慰患者保持情绪稳定..减轻患者焦虑、恐惧 ? 患侧卧位或平卧..头偏向一侧..头低足高位 ? 打开口腔、清除口腔、咽喉部血块 ? 轻拍背部以利血块咯出..负压吸引及时清除气道内积血 ? 建立静脉通道、吸氧 ? 观察心率..血压..皮肤温度、湿度、颜色..意识..咯血颜色、量、性质 ?? 遵医嘱应用止血药发现意识丧失、呼吸停止 升压药、镇咳药 ? 建立人工气道..呼吸机辅助呼吸 ?? 及时清除呕吐物..避免不良刺激 ? 严密观察病情..做好抢救记录 八..重度哮喘抢救 【适用范围】哮喘持续状态患者 【目的】尽早解除喘憋状态..恢复正常呼吸 【抢救步骤】 1、严密观察病情..评估患者的喘憋症状。 2、患者取坐位或半卧位..持续吸氧。 3、遵医嘱气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗..静脉应用解痉平喘药及激素类药。 4、监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化..观察呼吸的频率、节律、深浅度..听诊 肺部音是否对称、哮鸣音是否减轻。 5、观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。 6、遵医嘱及时监测血气变化。 7、评估哮喘发作原因..喘憋症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染..遵医嘱静脉应用茶碱 类、激素等药物..气道吸入沙丁胺醇、特布他林等。 8、有指征时..配合进行机械通气治疗。 9、补液..使谈液易于排出..维持水电解质和酸碱平衡。 10、查找并去除过敏原。 11、做好抢救记录。 【抢救流程】 严密观察病情..评估患者的喘憋症状 ? 吸氧..半卧位 ? 遵医嘱气道吸入气雾剂..静脉应用解痉平喘药 ? 监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化 ? 观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态 ? 遵医嘱及时监测血气变化 ? 评估哮喘发作原因..喘憋症状 ?? 内源性哮喘外源性哮喘 ?? 解痉..平喘..抗感染去除过敏原 ?? 遵医嘱静脉应用茶碱气道吸入沙丁胺醇、特布他林等 类、激素等药物 ?? 补液..使痰液易于排出..维持水电解质和酸碱平衡 ? 配合进行机械通气治疗 ? 做好抢救记录 九..肺栓塞抢救 【适用范围】脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、 心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死的患者。 【目的】抗凝治疗..必要时溶栓..防止栓子移位、脱落..及早救治 【抢救步骤】 1、严密观察病情..及时发现患者的肺栓塞症状。 2、使患者安静..绝对卧床休息..防止活动促使静脉血栓脱落..发生再次肺栓塞。 3、吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。 4、止痛。胸痛症状轻..能够耐受..可不处理..但对胸痛较重、影响呼吸的患者..遵医 嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗..以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 5、监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 6、遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。 7、遵医嘱用药..观察用药反应..复查凝血功能..观察皮肤黏膜是否有出血点。 8、定期复查动脉血气及心电图。 9、保持大便通畅..避免增加腹压动作。 10、做好抢救记录。 【抢救流程】 严密观察病情..及时发现患者的肺栓塞症状 ? 吸氧..绝对卧床休息..限制活动 ? 评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状 ?? 明确栓子来源轻拍背部以将血块咯出..必要时给予吸痰 ?? 对症治疗遵医嘱应用止痛药 ?? 监测生命体征..定期复查动脉血气及心电图 ? 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗 ? 定期复查凝血功能..观察用药反应 ? 做好抢救记录 十..上消化道大出血抢救 【适用范围】各种原因引起的上消化道大出血患者。 【目的】尽快止血并控制失血的相关并发症 【抢救步骤】 1、严密观察病情..及时发现患者发生上消化道大出血症状。 2、嘱呕血患者头偏向一侧..立即报告医生..建立静脉通道..酌情建立两条以上静脉通 道. ....配血。 3、准备好抢?绕鞑募耙??.如吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管等。 4、严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等.. 准确判断患 者的呕吐物和大便颜色、性质和量..判断患者出血量..以确定静脉补液的速度和量。 5、遵医嘱应用止血药物..应用生长抑素或垂体后叶素时用输液泵维持速度均衡. ....根 据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补充血容量 6、吸氧..保暖。 7、心理护理。出血的患者情绪十分紧张与恐惧..护士应关心、体贴、安慰患者..并及 时通知家属。 8、做好基础护理。及时清理排泄物..给患者漱口..脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服.. 臀下垫橡皮中单和尿布。 9、行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。 10、饮食护理。出血期间禁食..出血停止 24h后遵医嘱进流质饮食。 11、严密观察病情..做好抢救记录。 【抢救流程】 发现病情 ? 患者头偏向一侧..报告医生..建立静脉通道..配血 ? 被吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管 ? 根据病情判断出血量 ? 遵医嘱应用止血药物、快速补充血容量 ? 吸氧、保暖、心理护理、通知患者家属 ? 配合双囊三腔管压迫或内镜止血治疗 ? 基础护理..暂禁食 ? 严密观察病情..做好抢救记录 十一 肝性脑病抢救 【适用范围】急慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病患者。 【目的】减轻毒性物质对神经系统功能的损害 【抢救步骤】 1、严密观察病情..及时判断患者是否发生肝性脑病及分期 2、加床挡..清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。 3、报告医生..通知患者家属。 4、躁动不安者给予约束上肢或四肢..遵医嘱应用镇静药物。 5、遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。 6、遵医嘱应用酸性液灌肠..食醋 生理盐水. 1:5的比例..。 7、严密观察生命体征。 8、做好基础护理。呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压皮肤护理..床旁备吸引装置..注意防 止静脉输液外渗..抗肝昏迷药物刺激性强..一旦药液外渗要及时处理....防止约束肢体 受伤。 9、昏迷期间暂禁食..病情稳定后给予低蛋白流质饮食。 10、做好抢救记录 【抢救流程】 评估病情 ? 加床档..清理危险物品 ? 报告医生..通知患者家属 ? 躁动不安者给予静脉用药 ? 遵医嘱给予静脉用药 ? 食醋灌肠 ? 严密观察生命体征 ? 做好呼吸道、口腔、会阴、皮肤护理 ? 昏迷期间暂禁食 ? 做好抢救记录 十二 脑疝抢救 【适用范围】颅高压、颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝 【目的】尽快降低颅内压..解除危及生命的危险情况 【抢救步骤】 1、发现患者有脑疝先兆症状时..立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有..剧烈头痛、 频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力..伴有不同程度的意识障碍.. 健侧肢体活动障碍等。 2、迅速开放静脉通道..遵医嘱立即快速静滴 20甘露醇 125250ml..严重者同时静推 呋塞米 2040mg..以脱水利尿..遵医嘱适当给予地塞米松 510mg静滴。 3、抬高床头 20?30?。 4、迅速给予充足的氧气吸入..保持呼吸道通畅..有呕吐时..吸净口腔内呕吐物及痰液.. 防止误吸。 5、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。 6、紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者..协 助医生及时行侧脑室穿刺..缓慢放出脑脊液..必要时行持续脑室引流。 7、患者出现呼吸、心跳停止时..即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助 医生进行气管插管、连接呼吸机..遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 8、头部放置冰袋或冰帽..以防止脑水肿。 9、做好基础护理。 10、做好抢救记录。 【抢救流程】 发现脑疝先兆症状时..立即通知医生 ? 迅速开放静脉通道..遵医嘱立即快速静滴甘露醇、呋塞米 ? 抬高床头 20?30?。吸氧..保持呼吸道通畅..防止误吸 ? 观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化 ? 配合医生紧急进行脑室穿刺引流术 ? 出现呼吸、心跳停止时立即采取心肺复苏术 ? 头部放置冰袋或冰帽..防止脑水肿 ? 做好基 础护理 ? 做好抢救记录 十三..脑出血的抢救 【适用范围】各种原因所致急性脑出血患者 【目的】控制脑出血..降低颅内压..解除对生命的威胁 【抢救步骤】 1、发现患者有脑出血症状时..立即通知医生 2、保持呼吸道通畅..头偏向?徊?.抬高床头 20?30?。 3、给氧..必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。 4、监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。 5、遵医嘱应用脱水降低颅内压药物..如 20甘露醇. 125250ml静脉.