胎儿鼻骨超声[新版]

胎儿鼻骨超声[新版] 一、 鼻与鼻骨的胚胎发育及解剖特点 胚胎发育至第4周(约相当于月经龄6周)时，原始口腔周围形成5 个突起;上方正中为额鼻突，两侧为两个上颌突，下方为两个下颌突。胚胎发育至第5周(约相当于月经龄7周)时，在额鼻突的两侧形成一对鼻原基，鼻原基内、外两侧高起形成左、右内侧鼻突和左、右外侧鼻突，两侧内鼻突逐渐向中线及下部移动，到第7周(约相当于月经龄9周)在眼的下方、中线处融合形成鼻中部结构。外侧鼻突和上颌突融合形成鼻侧部及鼻翼，内侧、外侧鼻突在下方围成鼻孔。鼻骨由额鼻突演化而来，在胚胎4周(相当于月经龄7周)时形成，在9周(约相当于月经龄11周)时开始骨化。 鼻分为外鼻、鼻腔和旁窦3部分。这里主要描述外鼻的结构，外鼻位于面部中央，呈三棱锥体形，上端狭窄与额部相连，为鼻根;下端游离呈隆起状，突向前方，称为鼻尖。鼻根与鼻尖之间的圆形嵴称为鼻背或鼻梁。鼻背上部称为鼻桥，以骨作支架，较硬而固定，表面的皮肤薄而松弛;下部以软骨作支架，较软而有弹性，表面的皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。其附于颜面部分称为鼻底。鼻骨位于颜面外上部，由一对呈长方形的骨板构成，上端窄而厚，下端宽而薄，位于两侧上颌突之间，构成鼻腔上壁一部分。国人**鼻骨最小高度男2.8mm，女2.2mm;鼻骨最小宽男7.5 mm，女7.3 mm，鼻骨有内、外两面和上、下、内侧、外侧四缘。两侧鼻骨在中线处愈合，也可能完全缺如。 二、鼻骨的超声观察与测量 1(观察时间:胎儿颜面部的形成主要在妊娠6,12周间。胎儿的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在11周能完全形成，腭到12周发育完全。在孕11,13，6周时，胎儿鼻骨检查的成功率超过95,，因此在孕11,13，6周即胎儿顶臀长相当于45,84mm时进行鼻骨超声扫查，除上述情况外，之所以选择在11,13，6周进行鼻骨测量还有以下几个因素:?为了结合颈后透明层(nuchal translucency, NT)值，因合并使用鼻骨、NT及母体游离β-hCG和妊娠性血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A)进行筛查，在筛查阳性比率为5,时，有可能查出超过95,的21-三体妊娠，而NT值的测量是在11,13，6周。?此时如检查有异常可进行跟进检测，如羊膜腔穿刺;如无异常也可令孕妇心理安定，因大部分孕妇不愿做侵入性检查 2(显示方法:检查鼻骨时超声图像应放大至只显示头部及上胸，取胎儿正中矢状面:前方显示鼻同时后方显示菱脑，胎儿鼻骨呈水平走向，探头声束垂直鼻骨与胎儿面部中轴线约成45?角。 3(正常胎儿鼻骨的超声表现:的正常鼻部声像图有三条清晰的线:上端的线代表皮肤，下方较厚且回声较上端皮肤强的代表鼻骨，第三条线几乎与皮肤相连但略高一点，代表鼻尖。早孕期胎儿鼻骨长度正常值〔6〕:11,11，6周平均2.3mm(1.5~3.2mm);12,12，6周平均2.6mm(1.4~4.2mm);13,14周平均2.9mm(2.1~3.8mm)。 4(Down′s胎儿鼻骨超声表现:鼻根低平，在正常鼻部声像图上出现的三条线特征消失，皮肤下方较厚且回声较皮肤强的鼻骨回声线消失;与皮肤相连代表鼻尖的回声线降低。 5(其它异常胎儿鼻骨超声表现:无叶及半叶全前脑胎儿的鼻畸形超声表现中也可出现鼻骨缺失或发育不良。单纯唇裂胎儿的鼻骨长度明显小于正常鼻骨长度范围。 孕早期利用胎儿鼻骨缺失的指标筛查胎儿21-三体综合征 目的:除孕早期产前筛查Down综合征的常规标记物外(颈部半透明膜，游离β,人类绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血浆蛋白质A)，还可采用胎儿鼻骨缺损分类标准的指标，本研究将评价该指标的实用价值。 研究:美国研究人员对2411例顶臀长为45-84 mm的胎儿进行了鼻骨评价,其中包括15例唐氏综合征患儿。如果检查时没有发现鼻骨存在的证据，便可以判断为胎儿鼻骨缺失。与其他研究不同，检查时发现皮下有薄的回声深度线，即可定义胎儿鼻骨存在。研究人员对包括鼻骨评定在内的孕早期常规筛查综合，进行了检出率和假阳性率的评估性研究。 结果:在2396位正常孕妇中，有9位(0.4%)孕妇的胎儿发现有鼻骨缺失(95%的可信区间为0.2%-0.7%)，15位唐氏综合征患者中有8位(53.3%)孕妇的胎儿发现有鼻骨缺失(95%可信区间为26.6%-78.7%)。采用1:250的风险切割值，常规孕早期筛查检出率为87%，假阳性率为4.3%。结合鼻骨测量的改进筛查方案可以提高孕早期唐氏综合征筛查检出率达90%，且假阳性率减少到2.5%。 结论:相对于目前其他的筛查方案而言，采用严格标准确定胎儿鼻骨是否缺失导致较少的病例被判断为鼻骨缺失，可以简化胎儿鼻骨作为孕早期筛查标记物的手段，从而增加筛查检测率和降低假阳性率。 摘 要 超声在孕11,13，6周即可显示胎儿鼻骨。研究表明，鼻骨缺少与21-三体及其它染色体异常有很高的相关性。鼻骨检查结合母血生化测定综合筛查可使21-三体的检查率增加至超过95,。 关键词 胎儿 鼻骨 超声 21-三体 Study on fetal nasal bone by ultrasound Yang Xiaodong, Li Shengli Department of ultrasound, Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital, Shenzhen 518028 China ABSTRACT The fetal nasal bone can be visvalized by ultrasonography at 11~13，6 weeks of gestation. Several studies have demonstrated a high association between absent nasal at 11~13，6 weeks of gestation and trisomy 21, as well as other chromosomal abnormalities. Examination of the nasal bone can increase the detection rate of screening of fetuses with trisomy 21 by the first trimester scan and serun biochemistry to more than 95%. KEY WORDS Fetus Bone Ultrasonography Trisomy 21 由于超声检查对胎儿无创伤、无致畸作用、无叠加效应，诊断准确且安全性高，是产前诊断与筛查胎儿畸形的重要诊断工具，是目前产科首选的影像诊断方法。随着遗传超声学的研究深入，超声作为胎儿染色体畸形尤其是染色体三体畸形的筛查工具，已越来越为人们所重视。已有很多研究证实，染色体三体征胎儿的一些特征体格发育及某些结构异常能够在胎儿期为超声所检出，使三体征胎儿(尤其是21-三体儿)产前检出率明显提高。对胎儿鼻骨的产前超声检查的深入研究，有可能成为一个产前检出胎儿三体征的又一个超声指标。本文对此问就目前国内外的研究进展做一简单综述。 一、 鼻与鼻骨的胚胎发育及解剖特点 胚胎发育至第4周(约相当于月经龄6周)时，原始口腔周围形成5 个突起;上方正中为额鼻突，两侧为两个上颌突，下方为两个下颌突。胚胎发育至第5周(约相当于月经龄7周)时，在额鼻突的两侧形成一对鼻原基，鼻原基内、外两侧高起形成左、右内侧鼻突和左、右外侧鼻突，两侧内鼻突逐渐向中线及下部移动，到第7周(约相当于月经龄9周)在眼的下方、中线处融合形成鼻中部结构。外侧鼻突和上颌突融合形成鼻侧部及鼻翼，内侧、外侧鼻突在下方围成鼻孔。鼻骨由额鼻突演化而来，在胚胎4周(相当于月经龄7周)时形成，在9周(约相当于月经龄11周)时开始骨化〔1〕。 鼻分为外鼻、鼻腔和旁窦3部分。这里主要描述外鼻的结构，外鼻位于面部中央，呈三棱锥体形，上端狭窄与额部相连，为鼻根;下端游离呈隆起状，突向前方，称为鼻尖。鼻根与鼻尖之间的圆形嵴称为鼻背或鼻梁。鼻背上部称为鼻桥，以骨作支架，较硬而固定，表面的皮肤薄而松弛;下部以软骨作支架，较软而有弹性，表面的皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。其附于颜面部分称为鼻底。鼻骨位于颜面外上部，由一对呈长方形的骨板构成，上端窄而厚，下端宽而薄，位于两侧上颌突之间，构成鼻腔上壁一部分。国人成人鼻骨最小高度男2.8mm，女2.2mm;鼻骨最小宽男7.5 mm，女7.3 mm，鼻骨有内、外两面和上、下、内侧、外侧四缘。两侧鼻骨在中线处愈合，也可能完全缺如〔2〕。 二、21-三体的面部与鼻骨(nasal bone, NB)特点 21-三体患儿临床上有特殊的面容，如眼距宽、鼻根低平、舌常伸出口外、耳小、表情呆滞。1866年Langdong Dowm〔3〕首先描述了21-三体的临床特点，故21-三体综合征(trisomy 21)又称唐氏综合征(Dowm syndrome)。产前对这些异常全部作出评价很难。Langdong Dowm注意到21-三体患者的一个共同特征是鼻骨小。后来人体学研究也发现，约50,唐氏综合征患者鼻骨异常短〔4〕。在流产21-三体胎儿中进行的X光检查也发现，约50,的胎儿鼻骨缺失或发育不良(定义为无法观察到鼻骨或鼻骨长度小于0.5mm)。这些研究结果激励了研究人员提出大胆的假设:通过产前超声对胎儿的鼻骨观察，有可能在妊娠较早时期发现Down′s胎儿。本文将下面的内容进行重点描述。 三、鼻骨的超声观察与测量 1(观察时间:胎儿颜面部的形成主要在妊娠6,12周间。胎儿的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在11周能完全形成，腭到12周发育完全〔1〕。在孕11,13，6周时，胎儿鼻骨检查的成功率超过95,〔5〕，因此在孕11,13，6周即胎儿顶臀长相当于45,84mm时进行鼻骨超声扫查，除上述情况外，之所以选择在11,13，6周进行鼻骨测量还有以下几个因素:?为了结合颈后透明层(nuchal translucency, NT)值，因合并使用鼻骨、NT及母体游离β-hCG和妊娠性血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A)进行筛查，在筛查阳性比率为5,时，有可能查出超过95,的21-三体妊娠，而NT值的测量是在11,13，6周。?此时如检查有异常可进行跟进检测，如羊膜腔穿刺;如无异常也可令孕妇心理安定，因大部分孕妇不愿做侵入性检查。 2(显示方法:检查鼻骨时超声图像应放大至只显示头部及上胸，取胎儿正中矢状面:前方显示鼻同时后方显示菱脑，胎儿鼻骨呈水平走向，探头声束垂直鼻骨与胎儿面部中轴线约成45?角。 3(正常胎儿鼻骨的超声表现:标准的正常鼻部声像图有三条清晰的线:上端的线代表皮肤，下方较厚且回声较上端皮肤强的代表鼻骨，第三条线几乎与皮肤相连但略高一点，代表鼻尖。早孕期胎儿鼻骨长度正常值〔6〕:11,11，6周平均2.3mm(1.5~3.2mm);12,12，6周平均2.6mm(1.4~4.2mm);13,14周平均2.9mm(2.1~3.8mm)。 4(Down′s胎儿鼻骨超声表现:鼻根低平，在正常鼻部声像图上出现的三条线特征消失，皮肤下方较厚且回声较皮肤强的鼻骨回声线消失;与皮肤相连代表鼻尖的回声线降低。 5(其它异常胎儿鼻骨超声表现:无叶及半叶全前脑胎儿的鼻畸形超声表现中也可出现鼻骨缺失或发育不良。单纯唇裂胎儿的鼻骨长度明显小于正常鼻骨长度范围[7] 四、临床应用 1(提高早孕期21-三体症的筛查率: 21-三体症的最初筛查是在1970年代，开始是基于21-三体症与高龄孕妇的相关性上[8]; 1980年代后期推出了一种新的方法〔9]〕，不单考虑孕妇年龄，还加入了孕妇血液中多种胎儿及胎盘生化物质在计算内，如母血清甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)、游离雌三醇(unconjugated estriol, uE3)、总及游离β绒毛促性腺激素(total and free-human chorionic gonadotropin, hCG)、抑制素A(inhibin-A)，将这些数据结合年龄作为筛查指标，比只考虑孕妇年龄更有效，在筛查阳性比率 为5,时，能识别出50,,70,的21-三体胎;到1990年代医学界首度引进了11,13，6周胎儿NT厚度配合孕妇年龄的筛查方法〔10，11〕，现已证明，在筛查阳性比率设定为5,时，这方法能够识别约75,的21-三体胎，如再结合母体游离β-hCG和PAPP-A可识别85,,90,的21-三体胎[121;在2001年医学界发现60,,70,的21-三体胎的鼻骨无法在11,13，6周超声扫描中观察到，初步结果表明，这项发现能够使早孕期超声扫描结合血清生化指标综合筛查的检出率超过95,[13]。数项研究显示，在孕11,13，6周胎儿鼻骨缺失与21-三体及其它染色体异常有很高的相关性。因此，在早孕期鼻骨可作为筛查21-三体的一个重要指标。 2(中孕期21-三体症的的筛查:在孕15,24周进行的超声研究报导，约65,的21-三体鼻骨发育不全(定义为无法观察到鼻骨或长度少于2.5mm)〔13,14〕。 3(其它染色体异常及全前脑的筛查:研究表明，在21-三体胎儿中，鼻骨缺失发生率约60%-70%;在18-三体胎儿中则有约50%，在13-三体胎儿中有 30%。全前脑和三倍体胎儿也会有鼻部异常，包含鼻骨缺失和发育不全，因此超声发现鼻骨发育不良时对上述异常的诊断有帮助。 4(胎儿有单纯唇裂时要注意其鼻骨的发育情况。有报道:单纯唇裂的鼻骨长度明显低于正常鼻骨长度范围，而单纯腭裂或腭裂合并唇裂的胎儿鼻骨长度与正常鼻骨长度没有显著差异，研究者认为唇、腭裂胎儿鼻骨发育的差异可能与唇、腭裂的发病机理不同有关[7]。 临床在参考胎儿鼻骨发育情况时还要注意:在染色体正常的胎儿中，鼻骨发育不全的流行率与母亲所属人种相关。Nicolaides〔15〕报道合并数据纳入了15,822名胎儿，成功量的胎儿鼻骨达97.4,;其中染色体正常的胎儿中有1.4,鼻骨缺失，而21-三体胎中则有69,;研究还发现，鼻骨缺失的发生率随头臀长增长而下降、随NT厚度增加，且与白种人比较，在非裔加勒比人中显著增多。Ciceros〔16〕研究显示，鼻骨缺失率高加索人为2.2%，非洲加勒比族人为9.0%，亚洲人为5.0%。因此，在计算21-三体筛查的似然比时，必须就这些混杂因素作出调整。 目前尚未能准确推测得到，在中孕期借着合并孕妇年龄、血清生化检查及超声胎儿鼻骨扫查结果，作为21-三体的筛查方法所能到达的检出率。但基于目前的资料，鼻骨发育不全很可能是一个在中孕期对筛查21-三体敏感及特异性最高的标记。 五、发展前景 超声扫查鼻骨的测定在临床有很大的应用价值:?可提高21-三体的检出率，鼻骨扫查结合血清生化指标综合筛查21-三体的检出率超过95,。?还可辅助其它染色体异常的检出，如13-三体和三倍体?研究表明，早孕期(11-14周)羊膜腔穿刺较绒毛取样和中孕期羊膜腔穿刺胎儿流失率高出2,、马蹄内翻足发病率高出1.6,;此方法是非侵入性检查，可避免侵入性检查所带来的并发症，且此项方法快速、方便、可重复、成本低，?此检查在早孕期即可应用，可较早的做出产前诊断，若选择终止妊娠可在早期进行人工流产术，把创伤降低到最小。 六、假阳性的避免 首先选择适当的孕周;其次对胎儿鼻骨异常的判断要有统一标准;此外测量切面要标准，没有标准的切面图像不可能测出准确的值。因此进行此项工作的超声医师必须接受正规的训练，使其掌握测量鼻骨的标准及技巧，并对测量结果的分布和图像质量进行分析、总结后，测量误差会减小。英国胎儿医学基金会 (Fetal Medicine Foundation FMF)制定了一整套严格、标准的培训及品质检定程序，培训包括:理论课， 如何取得标准的声像图及测量鼻骨的实习指导，定期及持续评审(审核量度分布图及抽查超声医师的留图)。 准确测量鼻骨的能力有赖于适当的训练、标准的遵守、技巧的掌握及操作医师的态度。 参考文献 1 邹仲之，组织学与胚胎学(北京:人民卫生出版社，2002，1 246,9( 2 张为龙，钟世镇，临床解剖学丛书(北京:人民卫生出版社，1994，226,227( 3 Dowm LJ.Observation on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866; 3: 259-62. 4 Farkas LG, Katic MD, Forrest CR, et al. Surface anatomy of the face in the Down,s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions, J Craniofac Surg 2001;12:373-9. 5 Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, et al. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an abservational study. Lancet 2001:358;1665-7. 6 Mireille N. Bekker, MD, Jos W. R. Twisk, et al. Reproducibility of the Fetal Nasal Bone Length Measurement. J Ultrasound Med 2004 :23:1613-1618 7 Hansen L, Skovgaard LT, Nolting D, et al. Human prenatal nasal bone lengths: normal standards and length values in fetuses with cleft lip and cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):165-70. 8 Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, et al, Maternal age and gestational age specific risks for chromosomal defects. Fetal Diag Ther 1995;10:356-67. 9 Hecht CA, Hook EB. 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