nullnull 跟腱断裂的诊断与治疗
Achilles Tendon Rupture
DXY战友 hudongcai11
我们无法忘记
2008年的遗憾
我们无法忘记
2008年的遗憾null跟腱
Achilles Tendon
?nullAchilles TendonAchilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子
是所有英雄中最耀眼的一位,是战无不胜的他的母亲是不死的,所以她希望自己的孩子也是不死的
Thetis每次生育之后,都将孩子放到天火中锻炼,但都以失败告终
Achilles出生后, Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河(传说中的天火)中,使他全身刀枪不入,惟有脚踝,即Thetis手握着的地方是例外的他的母亲是不死的,所以她希望自己的孩子也是不死的
Thetis每次生育之后,都将孩子放到天火中锻炼,但都以失败告终
Achilles出生后, Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河(传说中的天火)中,使他全身刀枪不入,惟有脚踝,即Thetis手握着的地方是例外的null在特洛伊战争中,Achilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神 Apollo 指点下,用箭射中Achilles的脚踝,希腊人的第一勇士因此而死去
解剖学家就将脚踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名为 Achilles TendonAchilles Tendon流行病学流行病学性别:
男性 2:1 女性
年龄(两个高峰)
30-45 and 70’s
发达国家多见
左 > 右
发病率: 18:100,000
近年来发病率在上升
Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.内容内容null 人体最长、最强壮的肌腱
起于腓肠肌和比目鱼肌
止于跟骨结节
长约 15cm应用解剖null皮肤
皮下
腱外膜(深筋膜)
腱周组织
跟腱
null跟腱胶原纤维捆绑成束状, 含有血管、 淋巴管及神经纤维
束状纤维再集合成一体, 先由腱鞘包绕,再由腱周组织包绕, 二者之间有一层薄滑膜腔, 从而减少摩擦系数应用解剖null跟腱获得血液供应的途径有三种:
肌肉—肌腱结合部;
周围结缔组织;
腱—骨结合部;
应用解剖
Mayer L.The physiological method of tendon transplantation. Surg., Gynec. and Obstet. 1916, 22: 182-197.null
跟腱血液运行在年轻人相对较丰富
跟腱中段血液循环差, 主要从腱周组织获得营养
有研究
明, 血管密度跟腱中段低于近段
也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布, 唯因年龄、 性别及负重情况个体差异较大应用解剖
Häggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon
ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164.跟腱的功能跟腱的功能跟腱连于腓肠肌和跟骨之间,当腓肠肌收缩时,肌肉收缩,跟腱牵拉跟骨向近端移动,使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯null断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人,所以也称这类人为“周末运动员”
(Weekend Warrior)
踝在过伸位突然用力,断裂多发生在
跟腱止点上方2~6cm
发生机制① 跟腱自上而下逐渐变窄增厚,跟骨结节上方2~6cm最窄,此处最薄弱
② 跟腱营养动脉造影显示,下段区域血供相对较少
③ 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少
④ 跟腱长期慢性牵拉劳损,产生跟腱炎、腱周炎,跟腱组织变脆,影响跟腱血供
发生机制发生机制内部因素
全身
全身血流灌注
系统性疾病
性别/年龄/体重
局部
外翻足/平足
肢体长度
外部因素
全身
皮质醇激素
喹诺酮类药物
药物/毒品
运动
Training errors
过度负荷
环境发生机制病理变化病理变化临床表现临床表现①跟腱部肿胀、疼痛,足跖屈无力。
②查体:连续性中断,局部凹陷,趾屈力量明显减弱,提踵试验阳性
患者经常诉脚后跟被人踢了一脚null跟后凹陷提踵试验临床表现临床表现①跟腱部肿胀、疼痛,足跖屈无力。
②查体:连续性中断,局部凹陷,趾屈力量明显减弱,提踵试验阳性
Thompson试验、
Matles试验、
0’Brien针试验、
Copeland试验
如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性,则可明确跟腱断裂的诊断 Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. Thompson试验Thompson试验 腓肠肌挤压试验,称作Thompson试验,由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上,双足置于台边,挤压腓肠肌,如跟腱完好,由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连,所以足可跖屈。跟腱断裂后,其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连,当与健侧做同样试验时,足不能跖屈 Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.
1957;179:56-58.各种体位下的检查各种体位下的检查Matles试验Matles试验 Matles试验,也是在患者俯卧时进行。屈膝90度,患侧与健侧相比,患侧踝部更处于背伸位,这是因为跟腱已断裂,腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力,这样因为重心关系,而致患侧足部较健侧更显背伸Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp
Joint Dis. 1975;36:48-51.0’Brien针试验0’Brien针试验 0’Brien针试验,患者同样处于俯卧位,用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处,这样针尖即位于跟腱组织内,然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时,如针能向近动,则
针到跟骨处的肌腱连接;反之,可能断裂 O’Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101. Copeland试验 Copeland试验 Copeland试验:Copeland采用血压计做测试,患者俯卧位,在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带,升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸,此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变,则显示肌腱已断裂Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.跟腱断裂诊断不困难,
但容易被年轻医生忽视而漏诊 跟腱断裂诊断不困难,
但容易被年轻医生忽视而漏诊 ① 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤,不做详细检查;
② 跟腱断裂后,足跖屈活动不完全消失
③ 跟腱断裂后,部分患者仍能站立跛行。 漏诊原因Imaging:超声Imaging:超声无创,价廉,简便,动态检查;
操作者的经验很重要;
可测量厚度和间隙大小;
适于筛查;完全跟腱断裂:肌腱纤维完全中断不连续,边缘呈锯齿状,由于组织水肿,肌腱断端收缩,超声学上表现肌腱回缩增粗,肌丝缺如,由于出血和渗出,裂隙中间为低回声区或无回声区
部分跟腱撕裂:跟腱纤维的部分连续性好,部分不连续,不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区Imaging :X线Imaging :X线阳性Amer征:正常跟腱前缘光整, 当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移, 其前缘呈阶梯状
Kager三角: 为脂肪影像, 由跟腱前缘、 跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失, 称为阳性 Kager征跟腱上段增粗、 前移,即阳性Amer征
Imaging:MRIImaging:MRI价格高,不可动态观察;
对于部分断裂的容易发现;跟腱撕裂 MRI评价
:
(1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续
(2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部
T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影null急性跟腱断裂
慢性跟腱断裂(陈旧性跟腱断裂)
对于急性和慢性的分界线还比较模糊, Maffulli等认为4-6周以上为慢性;Gardedn等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂,疗效均比一周以上的好,故他们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前尚无定论!
Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management [J] . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420.
Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.急性跟腱断裂急性跟腱断裂手术&保守
先温习一下两篇文献?null文章检索了从1969年到2000年间发表的文献null手术治疗显著降低再断裂的风险,但是增加了感染的风险。nullKhan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures tendon[J].J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.nullMeta分析
随机、对照实验
文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库,关键词包括:跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。
包括12项研究,设计800名患者
跟腱再断裂的风险:保守治疗高于手术治疗
伤口感染风险:手术治疗明显高于保守治疗结论:null两篇Meta分析得出了一致的结论:
手术治疗显著降低再断裂的风险,但是增加了感染的风险。
手术&保守?选择仍然是艰难的!null非手术治疗,方法也不一
有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周,后改为短腿管型继续固定4周,然后进行2-4个月不超过2cm的提踵练习;
也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走,固定8周,继而进行4周2.5cm内的提踵练习。
国外多主张直接短腿石膏中立位固定:
Roderick M, Egbert-Jan MM. Verleisdonk,et al.Acute Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Weightbearing— A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med [J] .2009,36(9),1688-1694.Katarina NH,Karin GS, Roland T.Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures, Am J of Sports Med [J],2010,38(11),2186-2193. 手术方式手术方式经皮修复
关节镜下修复
开放手术开放手术开放手术手术切口的选择:
选择后内侧纵切口,而不推荐后正中切口
后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题
创伤骨科学(第三版)王学谦等 主译 缝合方法:
改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法
改良Kessler缝合法 改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用,是跟腱修复最佳方法。改良Kessler缝合法Bunnell缝合法Bunnell缝合法术后处理术后处理术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周,然后改足中立位继续固定2-3周,拆石膏后在防背屈支具保护下负重6周开始正常行走
或佩戴功能支具;手术并发症的预防 手术并发症的预防 ①手术时机:跟腱断裂应在肿胀出现前手术,否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后
②跟腱内侧纵切口
③应锐性切开至深筋膜(腱外膜),避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化,从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连;
④保护腱周组织,避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束;
⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大,以免阻断断端血供,影响愈合;术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力;
⑥线结包埋于断端,腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中,可减少线结刺激。慢性跟腱断裂慢性跟腱断裂发生原因:
保守治疗失败
误诊
处理不当
其中以误诊所致的陈旧性病例最多
慢性跟腱断裂慢性跟腱断裂对于急性跟腱断裂的处理还有比较大的争议,但是对于慢性跟腱断裂,还是比较倾向于手术治疗。
慢性跟腱断裂的修复与重建方法比较多,如:
直接端端吻合
V-Y法
肌瓣翻转
腓骨短肌法
趾长屈肌法
踇长屈肌法游离股薄肌法
阔筋膜法
同种异体肌腱法
人工材料法
组织工程法还处在实验室中对于已经愈合的、跖屈乏力的,可考虑“Z”字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 分型分型Myerson分型: Ⅰ型,缺损长度 < 2 cm; Ⅱ型,缺损长度 = 2~5 cm; Ⅲ型,缺损长度 > 5 cm; Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect[J]. 1999;48:219-230.分型分型根据Myerson分类选择治疗方案: Ⅰ型,端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术; Ⅱ型,用V-Y延长缝合法,采或不用肌腱转移术; Ⅲ型,用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法; Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 推荐处理程序推荐处理程序 1、应该降低肌腱转移手术治疗慢性跟腱断裂的门槛; 2、如果不可能端端吻合修补,应首选腓骨短肌腱转移术;如断端间隙过大,不能用腓骨短肌桥接,可考虑屈趾长肌腱桥接; 3、避免用人工合成材料,其并发症较发生率较高; 4、对于缺损大于6.5cm而局部无足够生命肌腱者,提倡应用股薄肌或半腱肌组织移植物。 Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 腓骨短肌腓骨短肌第5跖骨基底部取肌腱
通过跟骨上所以钻的孔,并自身折回在跟腱上缝合股薄肌腱股薄肌腱Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 踇长屈肌踇长屈肌踇长屈肌腱很长,达10-12cm,所以可用来桥接巨大缺损
转移后仍可维持踝关节的平衡——一个跖屈转移为另一个跖屈
解剖靠近端,手术容易
但是踇屈肌力差了踇长屈肌踇长屈肌做两个切口:中足内侧中线切口取出肌腱;后内侧切口用以显露跟腱
跟腱止点的深面朝足底方向钻一骨孔,第二孔从跟腱肌止点处开始从内向外,在跟骨体部后侧中部与第一孔相接。
将踇长屈肌编织入跟腱的其余部分,用以牢固固定并补充缺损的跟腱 V-Y成形V-Y成形“Z”字成形术“Z”字成形术Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. ETHICOM推荐的缝线选择ETHICOM推荐的缝线选择术后康复术后康复nullDXY战友 hudongcai11