阿米巴性痢疾-疫調單

阿米巴性痢疾空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：是否為下列機構住民？ * ○是。 機構別 ,機構名稱 ○否。 Q2：就學或教育程度 * ○1、不識字 (A01)。 ○托嬰(A02)。 ○托兒所、幼稚園 (A03)。 ○其他。 ○2、國小 (A04)。 ○3、國中 (A05)。 ○4、高中 (A06)。 ○5、專科(A07)。 ○6、大學(A08)。 ○7、碩士 (A09)。 ○8、博士 (A10)。 Q3：調查時間(起~迄) 自 年 月 日到 年 月 日，實際調查日數，共 日 Q4：職業狀況 *1、職業別︰ ○1.農、林、漁、牧業。 ○2.礦業及土石採取業。 ○3.製造業。 ○4.水電燃氣業。 ○5.營造業。 ○6.批發及零售業。 ○7.住宿及餐飲業。 ○8.運輸、倉儲及通信業。 ○9.金融及保險業。 ○10.不動產及租賃業。 ○11.專業、科學及技術服務業。 ○12.教育服務業。 ○13.醫療保健及社會福利服務業。 ○14.文化、運動及休閒服務業。 ○15.其他服務業。 ○16.公共行政業(公務、國防、國際等機構)。 ○17.現役軍人。 ○18.學生。 ○19.家管。 ○20.其它。 ，請註明︰ ○21.船員。 ○22.醫師。 ○23.護士。 ○24.其他醫事人員。 ○25.不詳。 ○26.無。 2、患者服務機構（工作或就學地點）名稱︰ ，地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 3、職業起始日︰起(約) 年 月 日~迄(約) 年 月 日 4、請描述工作內容： Q5：於住家之飲水來源： * □自來水(A06)。 有無水塔？ 在飲用前是否有充分煮 □逆滲透水(RO)(A02)。 □自動飲水機(A03)。 位置： 在飲用前是否有充分煮沸？ □開飲機(A04)。 位置： 在飲用前是否有充分煮沸？ □包裝水(如：蒸餾水、礦泉水 □自帶飲水(A05)。 以上的飲水來源，在飲用前是否有充分煮 □地下水(A07)。 在飲用前是否有充分煮沸？ □井水(A08)。 請勾選： □山泉水(A09)。 在飲用前是否有充分煮沸？ □溪河水(A10)。 在飲用前是否有充分煮沸？ ○否。 □簡易自來水(A11)。 在飲用前是否有充分煮沸？ □其他(A88)。 ，請說明： 在飲用前是否有充分煮 沸？ *請調查員填寫水源有效餘氯： ppm*檢測日期： 年 月 日 輔助設備： □1.使用抽水機。 □2.儲水池或水塔。 □3.消毒設備（加氯）。 □無。 Q6：於學校/工作地之飲水來源 *是否有於學校/工作地之飲水來源 ○有(以下續填、若選[其它]則子題[請說明]必填))。 ○無(以下皆不填)。 □自來水。 □自動飲水機。 位置： □開飲機。 位置： □逆滲透水(RO)。 □瓦斯爐或電磁爐煮沸的水。 □自帶飲水。 □包裝水(如蒸餾水、礦泉水等)。 □簡易自來水。 □地下水。 □井水。 請勾選： □管井。 □有蓋開口井。 □無蓋開口井。 □山泉水。 □其他水源。 ，請說明： 請調查員填寫自來水有效餘氯 ppm 檢測日期： 年 月 日 輔助設備： □1.使用抽水機。 □2.儲水池或水塔。 □3.消毒設備（加氯）。 □無。 Q7：初步水質觀察 水質觀察地 觀察結果 □水質污濁。 □清澈。 □儲水設備已有青苔。 □有外物（如昆蟲、雜物）污染。 □過濾設備。 □其他。 ，請說明： Q8：水源或儲水池(自來水除外)與廁所之距離 水源與廁所所在地 距離 公尺 Q9：煮食區與廁所水源線路相隔 煮食區與廁所所在地 距離 有無錯接（含管線滲透污染）的可能性？ 公尺 ○有。○無。 Q10：飲食習慣 *最近是否有生食？ ○1、有。 從發病日往前算最大潛伏期(_月_日)內，你是否有吃生食？ ○1、有。 **最近一次生食的時間： 年 月 日 **生食頻率： **生食種類： □蔬菜類。 □禽肉與生蛋。 □畜肉與生乳。 □野生動物肉。 □海鮮。 ○2、無。 ○2、無。 Q11：家中污水排放是透過以下何種方式？ * ○污水下水道。 ○直接流到排水溝。 有無加蓋？ ○有。 ○無。 Q12：從發病日往前算最大潛伏期內是否淹水? 在最大潛伏期內住家是否淹水? * ○是。 範圍 ○否。 Q13：廁所 * ○有。 □自用。 □共用。 ，共 戶共用？ 型式： □沖水式(有化糞池)。 □出糞式(無化糞池)。 □簡陋糞坑式(無沖水設備)。 ○無蓋。 ○有蓋。 ○無。 病人排泄物倒在何處? Q14：就醫紀錄 *1、是否曾經就醫？ ○0、否。 ○1、是。 *2、是否曾經自行服藥？ ○0、否。 ○1、是。 請述明藥名： 服用次數 3、 醫療院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名 地址 醫師是否開立下列藥物? 就 診 原 因 備 註 代碼 名稱 電話： 年 月 日 □門 診。 □住 院。 日期 年 月 日 □轉 院。 轉院 至： 日期： 年 月 日 □出 院。 日期： 年 月 日 縣市 鄉鎮 市區 鄰里 □1.抗 流感病 毒藥 劑。 □2.抗 生素。 □3.抗 寄生蟲 藥物。 □4.其 他。 □0.以 上皆 無。 Q15：如為外勞體檢，請填寫本次體檢期程為： * ○入境 3 日內。 ○入國後工作滿 6 個月。 ○入國後工作滿 18 個月。 ○入國後工作滿 30 個月。 ○非外勞體檢。 Q16：是否曾接受 HIV 抗體檢查？ * ○是。 ，檢查結果： ○陽性。 ○陰性。 ○否。 Q17：個案備註 Q18：住處內外有無蒼蠅分佈？ ○無。 ○有。 Q19：住處四周有無種菜： ○無。 ○化肥。 ○有機肥。 ○尿糞。 Q20：您家裡(或社區)地下有無蓄水池： * ○無。 ○有。 Q21：發病前{潛伏期}內，曾在哪些地方食用可疑食物？ * ○有（以下續填）。 ○經疫調後無。 日期︰ 年 月 日店名： 地址︰ 縣市 鄉鎮市區 鄰里 可疑食物： 日期︰ 年 月 日店名： 地址︰ 縣市 鄉鎮市區 鄰里 可疑食物： 日期︰ 年 月 日店名： 地址︰ 縣市 鄉鎮市區 鄰里 可疑食物： Q22：請問你{潛伏期}_月_日(星期_)起有沒有到外面吃可疑冰品或冰飲料? * ○經疫調後無。 ○有(以下續 填) 。 請從下列選項選擇，可複選 □挫冰。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □布丁。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □泡沫紅 茶。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □檸檬汁。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □柳橙汁。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □西瓜汁。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □果汁。 日期 年 月 日，店名 ，地點 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 □其他。 Q23：發病前性行為方式 *發病前有無口交、肛交或口對肛門接觸的性行為? ○有。 ○無。 Q24：性行為聚會 *曾參加有性行為的聚會或派對(如：home party)? ○有。 ○無。 Q25：請問您上完廁所後洗手的頻率(含使用乾洗手)? * ○從不洗。 ○每次一定洗手。 ○常常洗手(如廁後洗手頻率超過 75%)。 ○有時有洗(如廁後洗手頻率超過 33%)。 ○很少洗(有人提醒的時候才洗)。 若有，請問有沒有使用肥皂洗手： ○有。 ○經常。 ○偶爾。 ○很少。 ○無。 Q26：請問您每次吃飯前洗手的頻率(含乾洗手)? * ○從不洗。 ○每次一定洗手。 ○常常洗手(三餐中至少有兩餐有洗)。 ○有時有洗(三餐中少顧兩餐有洗)。 ○很少洗(有人提醒的時候才洗)。 若有，請問有沒有使用肥皂洗手： ○有。 ○經常。 ○偶爾。 ○很少。 ○無。 Q27：最近旅遊史（統計用) 在住院/發病前【兩倍潛伏期】內期間，* 是否有非居住地之本國旅遊？ 勾選是者請說明 縣市 鄉鎮 地點別 具體描述地點 日期 其他請說明: 年 月 日起 年 月 日迄 Q28：您同團旅行的人是否出現症狀？ *有無參加旅行團? ○無。 ○有（以下續填）。 患者同一旅行團共 人 出現類似症狀者 人 已採檢體者 人 有症狀者 姓名 電話 是否採檢 詳細住址 ○ 是。 採檢日期 年 月 日 ○ 否。 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 Q29：出國史 *從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ ○無。 ○有(續填問題)。 最近三個月內所停留的國家地點：國家(1) ，地點 (自行輸入)，停留日期： 從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(2) ，地點： (自行輸入)，停留日 期：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 入境機場： 有無參加旅行團？ 旅行社名稱： ，旅行社電話： 導遊姓名： ，導遊電話： Q30：境外移入 * ○是。 ，來自何國? 省份/州別： 備註： ○否。 ○不明。 出境日期： 年 月 日 入境日期： 年 月 日 Q31：共同生活接觸者情形 * ○無。 ○有（請續填下表）。 與患者同一住屋共 人， 出現疑似症狀者 人，已採檢體者 人 ※最大潛伏期內同住的人有疑似症狀者有 人，其中已採檢體者有 人。 請填寫接觸者資料 稱 謂 (關 係) 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 字 號 職 業/ 工 作 性 工 作 場 所 工 作 地 點 最 後 一 次 接 有無疑似症狀 是 否 為 通 報 是 否 採 集 檢 聯 絡 電 話/ 行 與該 患者 接觸 方 式： 是 否 出 國 是 否 同 住 鄉 年 月 ○ 有。 ，請說 明 ， 發病日期 年 月 日 ○ 區 Q32：社區接觸者情形 * ○無。 ○有(請續填下表)。 訪視時間： 年 月 日訪視患者社區 戶。 共 人， 社區中有發燒、腹瀉或其他疑似症狀者，共 人，其中已採檢體者： 人。 Q33：非同住的接觸者 * ○無。 ○有(以下續填)。 □同班級。 □同校。 □同工作處所。 □同營區。 □其他。 如有勾選，則共 人， 有無疑似症狀者? ○有。 ○無。 疑似症狀共 人；其中已採檢體者 人 疑似病例資料 (ps.係指有出現與本次通報疾病有類似症狀者) 姓名 年齡 出生日期 關係 發病日 期 症狀 有無採 檢 地址 電話 年 月 日 年 月 日 ○ 有。 ○ 無。 詳細地址︰ 縣市 鄉鎮市區 鄰里 Q34：過去病史或併發症 *過去病史或併發症？ Q35：回溯兩倍潛伏期發病經過之臨床症狀 *肺膿瘍(A13) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 *咳嗽(cough)(A09) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 *頭痛(headache)(B11) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *腹痛(abdominal pain)(C02) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 腹痛部位︰ □上腹痛。 □下腹痛。 □左腹痛。 □右腹痛。 □整個腹部都痛。 腹痛型態︰ □腹部絞痛(abdominal cramps)。 □腹部陣痛(abdominal colic)。 □腹觸痛。 □反射痛(reflex pain)。 *便秘(constipate)(C03) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *想拉拉不出來(裡急後重)(C04) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *腹瀉(diarrhea)(C07) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日次數： 次/天(每日兩次以上) ○無。 ○不知。 *48 小時內是否曾服用軟便劑？ ○是。 ○否。 *水樣便 (C071) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日，次數： 次/天(每日兩次以 上) ○無。 ○不 知。 *軟便 (C072) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日，次數： 次/天(每日兩次以 上) ○無。 ○不 知。 *血便 (C073) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日，次數： 次/天(每日兩次以 上) ○無。 ○不 知。 *黏液便 (C074) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日，次數： 次/天(每日兩次以 上) ○無。 ○不 知。 *嘔吐(vomitting)(C08) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，次數為 次 ○無。 ○不知。 *肝膿瘍(liver abcess)(C10) ○有。 ○無。 ○不知。 *皮膚紅疹(skin rash)(E11) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *發燒 (G24) (發燒定義請見說明) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，最高 ℃ ○無。 ○不知。 Q36：住院狀況 *住院狀況︰ ○是。 A、入院日期︰ 年 月 日出院日期︰ 年 月 日 ○無。 ○否。 ○無就醫。 ○門診。 ○轉院。 轉入醫院︰ 轉院日期︰ 年 月 日轉院原因︰ Q37：目前狀況 * ○死亡。 日期 年 月 日 ○存活。 ○追蹤中。 持續追蹤多久 ○失去追蹤。 ○無法追蹤。 ○離境。 日期 年 月 日 Q38：治療用藥(抗生素)狀況 藥名︰ 使用期間︰ 年 月 日至 年 月 日 藥名︰ 使用期間︰ 年 月 日至 年 月 日 Q39：消毒情形 * ○無。 ○有(請續填表格)。 消毒標的 消毒數量 消毒日期 單位 藥劑名稱 用量 年 月 日 其他，請說明： 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱