腮腺炎-疫調單

腮腺炎空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：是否為下列機構住民？ * ○是。機構別 ,機構名稱 ○否。 Q2：調查時間(起~迄) 自 年 月 日到 年 月 日，實際調查日數，共 日 Q3：個案類別 ○通報個案。 ○接觸者。 主個案姓名： ○確定病例。 ○體檢通報。 ○主動監視。 ○擴大疫調。 ○無症狀帶原者。○捐血中心通報。○其他。 Q4：職業狀況 *1、職業別︰ ○1.農、林、漁、牧業。 ○2.礦業及土石採取業。 ○3.製造業。 ○4.水電燃氣業。 ○5.營造業。 ○6.批發及零售業。 ○7.住宿及餐飲業。 ○8.運輸、倉儲及通信業。 ○9.金融及保險業。 ○10.不動產及租賃業。 ○11.專業、科學及技術服務業。 ○12.教育服務業。 ○13.醫療保健及社會福利服務業。 ○14.文化、運動及休閒服務業。 ○15.其他服務業。 ○16.公共行政業(公務、國防、國際等機構)。 ○17.現役軍人。 ○18.學生。 ○19.家管。 ○20.其它。 ，請註明︰ ○21.船員。 ○22.醫師。 ○23.護士。 ○24.其他醫事人員。 ○25.不詳。 ○26.無。 2、患者服務機構（工作或就學地點）名稱︰ ，地址 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 3、職業起始日︰起(約) 年 月 日~迄(約) 年 月 日 4、請描述工作內容： Q5：最近一個月內是否使用過藥物、血液製劑或疫苗？ ○是。 ，若有，請列出名稱 ○否。 ○不知道。 Q6：預防接種紀錄 *個案是否接種過本次通報疾病之相關疫苗？ ○是 (請填下列預防接種紀錄)。 ○否。 ○不知。 相關預防接種紀錄(如有黃卡資料請優先使用) 疫苗種類 接種劑別 接種日期 接種單位 資料來源 備註 ○有，但忘記了。○日期。 年 月 日 {四合一疫苗：DTaP + Hib}、{五合一疫苗：DTaP + Hib + IPV}、{六合一疫苗：DTaP + Hib + IPV + HBV} Q7：就醫紀錄 1、是否曾經就醫？ ○0、否。 ○1、是。 2、是否曾經自行服藥？ ○0、否。 ○1、是。請述明藥名： 服用次數 3、 醫療院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名 地址 醫師是否開立下列藥物? 就 診 原 因 備 註 代碼 年 □門 縣市 □1.抗流 名稱 電話： 月 日 診。 □住 院。 日期 年 月 日 □轉 院。 轉院 至： 日期： 年 月 日 □出 院。 日期： 年 月 日 鄉鎮市區 鄰里 感病毒 藥劑。 □2.抗生 素。 □3.抗寄 生蟲藥 物。 □4.其 他。 □0.以上 皆無。 Q8：個案備註 Q9：在發病前{潛伏期}到過以下公共場所? ○1.有。 ○2.無。 公共場所 別 場所名 稱 地址 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰里 如點選其他公共場所，請說明 Q10：同住的人中第一位發病的人為： ○1.自己。 ○2.配偶。 ○3.祖父母。 ○4.父母親。 ○5.兄弟姊妹。 ○6.兒女。 ○7.其他。 Q11：最近旅遊史（統計用) 在住院/發病前【兩倍潛伏期】內期間， 是否有非居住地之本國旅遊？ 勾選是者請說明 縣市 鄉鎮 地點別 具體描述地點 日期 其他請說明: 年 月 日起 年 月 日迄 Q12：出國史 *從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ ○無。○有(續填格問題)。 最近三個月內所停留的國家地點：國家(1) ，地點 (自行輸入)，停留日期： 從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(2) ，地點： (自行輸入)，停留日 期：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 Q13：潛伏期內之接觸情形： {腮腺炎：係指發病前四週是否曾於（密閉空間、學校、工作地點、住家周圍）接觸過腮腺炎 病人或腮腺腫脹的病人？} *發病前潛伏期內是否曾接觸過類似症狀病人？ ○是（名單續填下表）。 ○否。 接觸者清單 姓名 電話 接觸地點名稱 接觸地點 日期 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰里 自 年 月 日至 年 月 日 Q14：個案發病前(潛伏期)內，是否仍去上班或上學？ 個案發病前【潛伏期】內，是否仍去上班或上學？ ○是。 ○否。 ○不知道。 Q15：可傳染期間是否有去上學？ *可傳染期間是否有去上學： ○否 。 ○是 (續填下列問題)。 學校名稱： 班級別： 學校電話： 學校地址： 縣市 鄉鎮市區 鄰里 上課日期： 年 月 日~ 年 月 日 同班級人數： 是否有人出現疑似症狀： ○是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 ○否。 出現疑似症狀之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 分 證 字 號 關 係 性 別 出 生 日 期 是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 MMR 疫苗 接種 時間 主要症狀 其 他 症 狀 聯 絡 電 話 有無國內外旅遊 史 是否 完成 採檢 備 註 年 月 日 接種 時 間︰ 年 月 日 接種 單 位︰ 劑別 1 接 種時 間： 年 月 日 劑別 2 接 種時 間： 年 月 日 ○ 有。 ，腮腺疼痛或 腫大 日期： 年 月 日到 年 月 日，延 續 天 ○ 無。 ，請續填其他 症狀 ○ 有。 地 點: ○ 無。 ○ 是。 ○ 否。 Q16：可傳染期間是否有去上班？ *可傳染期間是否有去上班： ○否。 ○是(續填下列問題)。 公司名稱： 公司電話： 公司地址： 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 工作地點描述： ○超過一個以上的公司或建築物。 ○只在一個公司或建築物。 ○沒有固定地點(如司機)。 ○其他；。 如： 有幾個人在同一棟建築物內上班？ 辦公室描述： 坪數： 坪 工作時跟哪些人互動？ □同事。 □民眾。 □其他公司的人。 □其他；。 如： 辦公室中有幾個同事？ 是否有人出現疑似症狀： ○是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 ○否。 出現疑似症狀之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性 別 出生 日 期︰ 是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 MM R 疫 苗 接 種 時 間 主要症狀 其 他 症 狀 聯 絡 電 話 有無國內外旅 遊史 是否 完成 採檢 備 註 年 月 日 接種 時 間︰ 年 月 日 接種 單 位︰ 劑 別 1 接 種 日 期 年 月 日 劑 別 2 接 種 日 期 年 月 日 ○ 有。 ，腮腺炎疼痛或 腫大 日期： 年 月 日到 年 月 日，延 續 天 ○ 無。 ，請續填其他症 狀 ○ 有。 ○ 無。 ○ 是。 ○ 否。 Q17：可傳染期間是否還去過其他公共場所？ *可傳染期間是否還去過其他公共場所？ ○否。 ○是(續填下列問題)。 所有可能接觸場所、地點(可複選)？ □1.朋友聚會：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □2.KTV、網咖、電影 院：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □3.補習班/安親班：。 地點名稱： ；地址︰ 縣市 鄉鎮市 區 鄰里 □4.其他：。 是否有人出現疑似症狀： ○是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 ○否。 出現疑似症狀之接觸者人員名單(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性 別 出 生 日 期 是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 MM R 疫 苗 接 種 時 間 主要症狀 其 他 症 狀 聯 絡 電 話 有無國內外旅 遊史 是否 完成 採檢 備 註 年 月 日 接種 時 間︰ 年 月 日 接種 單 位︰ 劑 別 1 接 種 日 期 年 月 日 劑 別 2 接 種 日 期 年 月 日 ○ 有。 ，腮腺疼痛或腫 大 日期： 年 月 日到 年 月 日，延 續 天 ○ 無。 ，請續填其他症 狀 ○ 有。 ○ 無。 ○ 是。 ○ 否。 Q18：個案之接觸者調查-家屬或同一住屋共幾人 *是否有共同生活接觸者？ ○是(請續填下表)。 ○否。 與患者同一住屋共幾人？ 是否有人出現疑似症狀： ○是。 人，其中已採檢體者共幾人? 人。 ○否。 出現疑似症狀之家屬或同一住屋者資料(腮腺炎) 姓 名 身 份 證 字 號 關 係 性別 出 生 日 期 是 否 得 過 腮 腺 炎 有 無 疫 苗 接 種 腮腺 炎疫 苗接 種時 間及 單位 M MR 疫 苗 接 種 時 間 主要症狀 其 他 症 狀 聯 絡 電 話 有無國內外旅遊史 是否 完成 採檢 備 註 ○ 男。 ○ 女。 年 月 日 接種 時 間︰ 年 月 日 接種 單 位︰ 劑 別 1 接 種 日 期 年 月 日 劑 別 2 接 種 日 期 年 月 日 ○ 有。 ，腮腺疼痛或 腫大 日期： 年 月 日到 年 月 日，延 續 天 ○ 無。 ，請續填其他 症狀 ○ 有。 地 點： ○ 無。 ○ 是。 ○ 否。 Q19：回溯兩倍潛伏期發病經過之臨床症狀 *非特異性呼吸道症狀(A24) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *頭痛(headache)(B11) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *神經性耳聾(sensorineural hearing loss)(B70) ○有。 若有,時間自： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *腦炎(encephalitis)(B71) ○有。 若有,時間自： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)(B72) ○有。 若有,時間自： 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *肌肉痛(muscle pain)(D01) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *乳腺炎(mastitis)(F18) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *睪丸炎(orchitis)或卵巢炎(oophoritis)(F19) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *食慾不振(G15) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *疲倦(malaise)(G18) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *發燒 (G24) (發燒定義請見說明) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，最高 ℃ ○無。 ○不知。 *永久性後遺症(permanent sequelae)(G61) ○有。 若有，發生症狀為： ○無。 ○不知。 *耳下腺炎(parotitis)(G62) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，延續 天 請對腮腺腫脹做描述： ○無。 ○不知。 *其他(G98) ○有。，請說明： ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，延續 天 ○無。 Q20：住院狀況 住院狀況︰ ○是。 A、入院日期︰ 年 月 日出院日期︰ 年 月 日 B、住院病房︰ □普通病房。 □加護病房。 □負壓隔離病房。 □呼吸道隔離病房。 □腸道隔離病房。 □其他，請說明(必填)。 C、住院時狀況︰ □插管。 □意識不清。 昏迷指數︰ □意識清楚。 □維持治療。 □停藥觀察。 □其他，請說明。 D、併發症 ○有。 ○無。 ○否。 ○無就醫。 ○門診。 ○轉院。轉入醫院︰ 轉院日期︰ 年 月 日轉院原因︰ 目前狀況︰ ○治癒。 ○維持治療。□意識清楚。 □意識不清。，昏迷指數︰ 分 □插管。 □其他。 ○停藥觀察。 ○死亡。 ，死亡日期︰ 年 月 日 Q21：衛生局（所）防治措施 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱