登革熱-疫調單

登革熱空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：個案人時地描述 Q2：防治作為及處置 Q3：個案類別 * ○通報個案。 ○接觸者。 主個案姓名： ○確定病例。 ○體檢通報。 ○主動監視。 ○擴大疫調。 ○無症狀帶原者。 ○捐血中心通報。 ○其他。 Q4：患者服務縣市(工作或就學地點) * 縣市 鄉鎮市區 鄰里 Q5：職業 {若現在失業、待業中，或為已退休人員，請填寫在此之前的職業} ** Q6：病媒蚊調查 *是否有做病媒蚊調查？ ○有。 ○無。 調查日期 調查地點 調查戶數 陽性 戶數 陽性容 器數 病媒蚊 級數 成蚊指 數 年 月 日 縣市 鄉鎮市區 鄰里 級 Q7：過去有無罹患登革熱 * ○有。 如有勾選『有』，則期間︰ 年 月 ○無。 ○不知。 誰診斷︰ Q8：就醫紀錄 **1、是否曾經就醫？ ○0、否。 ○1、是。 **2、是否曾經自行服藥？ ○0、否。 ○1、是。 請述明藥名： 服用次數 3、 醫療院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名 地址 醫師是否開立下列藥物? 就 診 原 因 備 註 代碼 名稱 電話： 年 月 日 □門 診。 □住 院。 日期 年 月 日 □轉 院。 轉院 至： 日期： 年 月 日 □出 院。 日期： 年 月 日 縣市 鄉鎮 市區 鄰里 □1.抗 流感病 毒藥 劑。 □2.抗 生素。 □3.抗 寄生蟲 藥物。 □4.其 他。 □0.以 上皆 無。 Q9：個案備註 Q10：住處及工作地是否有使用紗門、紗窗？ **住處有無使用紗門、紗窗： ○無。 ○有。 ○部分有。 **發病前兩週，晚上有無睡在蚊帳： ○無。 ○有。 ○部分有。 **工作地是否有裝設紗窗？ ○有裝設紗窗。 ○無裝設紗窗。 ○沒有工作。 Q11：發病前後活動地點 ? 日 期 住家 工作地點 公園 運動場 市場 學校 廟宇 餐廳 超商 醫院 其他 發 病 第 ** 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 第 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 第 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 第 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 發 病 當 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 一 日 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 二 日 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 三 日 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 四 日 年 月 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 四 日 年 月 日 前 五 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 六 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 七 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 八 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 九 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 一 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 二 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 三 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 四 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 前 十 五 日 年 月 日 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 □有。 Q12：您是否常用防蚊液? ** ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q13：您睡覺是否用蚊帳? ** ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q14：殺蟲劑噴灑 *是否有殺蟲劑噴灑？ ○有。 ○無。 次 數 噴 藥 日 期 噴藥 組數 工作 人數 噴藥地點 範圍 (半 徑) 全 噴 戶 數 部 份 噴 戶 數 拒 絕 戶 數 空 戶 戶 數 不 在 戶 數 應 噴 戶 數 無 法 開 鎖 戶 數 使用 藥劑 殺 蟲 劑 用 量 完 全 噴 藥 百 分 比 年 月 日 組 人 縣市 鄉 鎮市區 鄰 里 公 尺 其他 藥 名： 公 升 % Q15：您同團旅行的人是否出現症狀？ **患者同一旅行團共 人 **出現類似症狀者 人 **已採檢體者 人 有症狀者 姓名 電話 是否採檢 詳細住址 ○ 是。 採檢日期 年 月 日 ○ 否。 縣市 鄉鎮市區 鄰 里 Q16：出國史 **從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ ○無。 ○有(續填問題)。 最近三個月內所停留的國家地點：國家(1) ，地點 (自行輸入)，停留日期： 從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(2) ，地點： (自行輸入)，停留日 期：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(3) ，地點： (自行輸入)，停留時 間：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(4) ，地點： (自行輸入)，停留時 間：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 出境日期： 年 月 日 入境日期： 年 月 日 ** 有無參加旅行團？ 是否為境外移入？ ○是。 (來自何國: ） ○否。 ○不明。 出國目的： □旅遊。 □經商。 □探親。 □外籍勞工。 □宗教活動。 □學生。 □其他。 ，若有，請說明 回國後資料： (請註明回國後開始發生症狀後前往之地點、日期、停留時間等資料) Q17：共同生活接觸者情形 * ○無。 ○有（請續填下表）。 與患者同一住屋共 人， 出現疑似症狀者 人，已採檢體者 人 ※最大潛伏期內同住的人有疑似症狀者有 人，其中已採檢體者有 人。 請填寫接觸者資料 稱 謂 (關 係) 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 字 號 職 業/ 工 作 性 質 工 作 場 所 工 作 地 點 最 後 一 次 接 觸 時 間 有無疑似症狀 是 否 為 通 報 病 例 是 否 採 集 檢 體 聯 絡 電 話/ 行 動 電 話 與該 患者 接觸 方 式： 是 否 出 國 是 否 同 住 鄉 鎮 市 區 年 月 日 ○ 有。 ，請說 明 ， 發病日期 年 月 日 ○ 無。 Q18：社區接觸者情形 * ○有(請續填下表)。 訪視時間： 年 月 日訪視患者社區 戶。 共 人， 社區中有發燒、腹瀉或其他疑似症狀者，共 人，其中已採檢體者： 人。 第二次訪視時間： 年 月 日訪視患者社區 戶。 共 人， 社區中有發燒、腹瀉或其他疑似症狀者，共 人，其中已採檢體者： 人。 若有疑似症狀，請填其資料於下： 姓名 生日 年齡 身分 證字 號 性別 發病日期 與主 個案 關係 有無 採檢 地址 電話 行動 電話 年 月 日 年 月 日 ○ 有。 ○ 無。 縣市 鄉鎮市區 鄰里 Q19：過去病史或併發症 **過去病史或併發症？ Q20：回溯兩倍潛伏期發病經過之臨床症狀 *休克(shock)(A19) ○有。 ，日期 年 月 日 *頭痛(headache)(B11) ○有。 若有,時間自 年 月 日到 年 月 日 *噁心(nausea)(C05) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 *腹瀉(diarrhea)(C07) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日至 年 月 日次數： 次/天(每日兩次以上) *嘔吐(vomitting)(C08) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，次數為 次 *肌肉酸痛(D02) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 *關節痛(D03) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○無。 ○不知。 *背痛(backache)(D05) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *骨頭痛(bone pain)(D06) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *紅疹(E01) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○會癢。 ○不會癢。 請對疹子作描述︰ ○無。 ○不知。 紅疹出現位置︰(E02) ○身軀出現紅疹。 時間︰ 年 月 日到 年 月 日 ○四肢出現紅疹。 時間︰ 年 月 日到 年 月 日 *子宮出血(E05) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *牙齦出血(E06) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *月經延長或增量(E07) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *血尿(hematuria)(E08) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *血便/黑便(E09) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *吐咖啡狀物(E10) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *皮膚紫斑或瘀青(E12) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *眼結膜出血(E15) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *鼻出血(E20) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *血小板數量過低(E25) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *口乾(G01) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *舌燥(G09) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *後眼窩痛(G13) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *食慾不振(G15) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *發燒 (G24) (發燒定義請見說明) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，最高 ℃ ○無。 ○不知。 *皮膚發癢(G25) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *其他(G98) ○有。 ，請說明： ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日，延 續 天 ○無。 Q21：住院狀況 *住院狀況︰ ○是。 A、入院日期︰ 年 月 日出院日期︰ 年 月 日 B、住院病房︰ □普通病房。 □加護病房。 □負壓隔離病房。 □呼吸道隔離病房。 □腸道隔離病房。 □其他，請說明(必填)。 C、住院時狀況︰ □插管。 □意識不清。 昏迷指數︰ □意識清楚。 □維持治療。 □停藥觀察。 □其他，請說明。 D、併發症 ○有。 ○無。 ○否。 ○無就醫。 ○門診。 ○轉院。 轉入醫院︰ 轉院日期︰ 年 月 日轉院原因︰ *目前狀況︰ ○治癒。 ○維持治療。 □意識清楚。 □意識不清。 ，昏迷指數︰ 分 □插管。 □其他。 ○停藥觀察。 ○死亡。 ，死亡日期︰ 年 月 日 Q22：案情摘要補述 案情摘要補述 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱