淋病-疫調單

淋病空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：說明： {※本問卷僅做為公務參考，個人資料絕不外漏，請放心填寫} {訪視對象若為 1 歲以下個案，均以個案母親為訪視對象，請個案母親回答自己的情況} {除了 Q2 母子垂直傳染題目外，所有訪視對象皆須回答其餘的題目} Q2：接受愛滋病毒檢查情形 曾接受愛滋病毒檢查 ○是，檢查地點(可複選)。 □醫院。 □衛生所。 □私人診所。 □其他。 ○否。 原因。 Q3：性交易行為 *最近 3 個月是否有性交易行為？ ○有。 □為提供性服務者。 □為獲得性服務者。 ○無。。 ○不詳。。 國內性交易地區 國外性交易地區 其他性交易地區 縣市 鄉鎮市區 鄰里 國家名稱： Q4：轟趴行為 *最近 3 個月是否有轟趴行為？ ○有。 ○無。 ○不詳。 *轟趴行為時有無使用成癮藥物？ ○有。 ○無。 ○不詳。 國內轟趴地區 國外轟趴地區 其他轟趴地區 縣市 鄉鎮市區 鄰里 國家名稱： Q5：可能感染途徑(可複選) * 此次感染可能途徑 □同性性伴侶感染。 □異性性伴侶感染。 □血液感染。 □其他。 Q6：母子垂直感染題目家訪部份 {此題僅需由 1 歲以下個案的母親回答，其餘個案不用回答} 1.案母姓名： 身分證字號： 生日： 年 月 日 案母所生子女數為 名(不含此次垂直感染子女) 2.案母生產前曾接受治療 ○ 是。 治療醫院名稱： 治療起迄日期： 年 月 日至 年 月 日；共追蹤治 療 月 ○ 否。 ，原因： 3.案母生產前是否已通報 Q7：是否有過性病?(可複選) 此次感染前 此次感染時 此次感染後 若全無，請勾 選： □以下皆無。 □以下皆無。 □以下皆無。 (A01)．梅毒 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 有。 ，約持 續 月 (A02)．淋病 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 有。 ，約持 續 月 (A03)．尖性濕疣 (菜花) ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 無。 ○ 無。 ○ 無。 (A04)．非淋菌性 尿道炎 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A09)．生殖器潰 瘍 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A05)．軟性下疳 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A06)．陰蝨症 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A07)．陰道滴蟲 症 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A08)．龜頭炎 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A10)．生殖器疱 疹 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 (A11)．披衣菌 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 是。 ，約持 續 月 ○ 否。 ○ 是。 ，約持 續 月 ○ 否。 (A12)．其 他 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 ○ 有。 ，約持 續 月 ○ 無。 Q8：性行為模式 *性行為模式 ○從未發生性行為。 ○異性間性行為。 是否固定單一性伴侶? ○是。 ○否。 ○其他。 *是否曾接受變性手術? ○由男性變女性。 ○由女性變男性。 ○以上皆無。 Q9：保險套使用情形 *性行為使用保險套情形 ○每一次都有使用保險套。 ○大部份都有用。 ○有時候會用。 ○從來不使用。 ○不知道。 *無使用保險套原因 ○不適用(前題：每一次都有使用保險套）。 ○手邊沒有保險套。 ○覺得保險套太貴。 ○性伴侶拒絕使用。 ○使用起來不舒服。 ○使用其他避孕方法。 ○覺得沒有必要。 ○沒有想到要用。 ○不喜歡。 ○其他原因。 Q10：成癮藥物之使用名稱 *是否為成癮藥物使用者? ○是。 ○否。 *使用方式 ○靜脈毒癮者(不含吸食)。 ○藥癮者(吸食)。 ○肌肉注射。 ○都有。 ○不詳。 ○其他。 * 藥物名稱 □海洛因。 □古柯鹼、快克。 □安非他命。 □搖頭丸、快樂丸、MDMA。 □大麻。 □鴉片。 □嗎啡。 □紅中。 □青發。 □青發。 □白板。 □FM2。 □K 他命。 □美沙冬(非替代治療醫院提供)。 □不詳。 □其他。 Q11：接觸者資料 接觸者姓名 接觸者性別 身分證字號 出生日期 與感染者關係 接觸者檢驗結果 年 月 日 ○陽性。 ○陰性。 檢驗日期 年 月 日 檢驗地點 Q12：主要症狀： *此次就醫的主要症狀： *從出現症狀到此次就醫通報：已 天 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱