慢性咳嗽病例

nullnull北京大学第三医院 呼吸科慢性咳嗽1例盖晓燕null 李**，男，25岁 就诊时间：2011.9 病例null主诉：咳嗽2月 现病史：2月前受凉后干咳，夜间为主，伴打喷嚏、鼻塞、流涕，于外院诊为 “上感”，予阿奇霉素口服1周，无好转。服中药1月余，鼻塞、流涕好转，咳嗽仍无减轻 既往史：幼时湿疹史。对青霉素、头孢菌素过敏。对海鱼、虾、贝类过敏。 病史null查体： 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 HR 70次/分，律齐。腹软。双下肢不肿辅助检查（外院）： 血常规： WBC 4.1*109 /L，E 7.2%，Neu 60% 胸片：未见异常。null初步诊断咳嗽变异性哮喘？ 支持点： 过敏体质 夜间刺激性干咳，无喘息 需结合支气管激发试验； 初步诊断慢性咳嗽null鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽EBCVAUACS/PNDS GERCAC 检查检查 血常规：WBC 4.6*109 /L，E 7.9%，Neu 62%； 肺功能：气道激发试验阳性。 诊断：咳嗽变异性哮喘！null 治疗： 布地奈德/福莫特罗 160/4.5ug 1吸 bid 吸入 随访（2周后）： 咳嗽减轻 随访（4周后）： 再次“上感”，鼻塞、流涕、打喷嚏，咳嗽反复 null 是否合并感染? 是否需要 升阶梯治疗? 是否有 合并症?咳嗽反复的原因？过敏性鼻炎？null耳鼻喉科鼻镜下所见： 鼻粘膜苍白，鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕。 诊断： 咳嗽变异性哮喘 过敏性鼻炎null治疗： 布地奈德/福莫特罗160/4.5 1吸 bid 吸入 雷诺考特 2喷 bid 喷鼻 顺尔宁10mg qn null随访（2周后）： 症状完全缓解。 继续上述治疗。 随访（1月后）： 病情稳定。 雷诺考特减量至1喷 bid 继续使用信必可都保、顺尔宁。 电话随访（3月后） 无不适。 已自行停药2个月。讨论1. CVA是最常见的慢性咳嗽病因之一。 慢性咳嗽患者中CVA比例2006-2007 上海2005-2009 北京39%33%0 10% 20% 30% 40% 50% 1.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64. 2.刘国梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因构成和临床特征.中华结核和呼吸杂志.2009; 32(6):422-5.讨论null约 80% 的哮喘患者伴有变应性鼻炎单纯哮喘单纯变应性鼻炎变应性鼻炎 + 哮喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.. 讨论null2. 顺尔宁对CVA的治疗效果？ 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版) CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德／福莫特罗、氟替卡松／沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS治疗12周高剂量布地奈德 1200μg/d孟鲁司特钠 10mg低剂量布地奈德 400μg/dN = 22N = 21N = 22 3组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善。 仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组 仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善新诊断的CVA患者（年龄50±18岁，N=65）Yamaguchi M, et al. Comparative Effects of Low− and High−Dose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.null 2012年，日本的一项前瞻性研究，对新诊断的23例CVA患者，单独使用孟鲁司特钠10 mg qd 4 周。孟鲁司特组： Takemura M, et al. Clinical, physiological and anti-inflammatory effect of montelukast in patients with cough variant asthma. Respiration. 2012; 83(4):308-15显著减低咳嗽VAS评分, 痰嗜酸细胞计数、及咳嗽敏感性；肺功能、气道反应性和痰炎症介质无明显变化；治疗反应性与年龄相关，越年轻者反应越好。null哮喘合并变应性鼻炎的患者 白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效 优于加倍剂量ICS04812P=0.017周孟鲁司特 10 mg + 布地奈德 800 µg (n=33)a 布地奈德1600 µg (n=23) a60 40 20 0 –20清晨PEF自基线的改变（L/min）a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物 Price DB et al. Allergy 2006;61:737–742. null1. 学习指南，病例。 2. CVA合并过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见病因。 重视病史查询，早期诊断。 3.白三烯拮抗剂也是CVA重要的治疗药物。小结null谢谢！