高血压用药

nullnull抗高血压药 Antihypertensive drugs 成人血压>140/90mmHg 　发病率 15%~20% 分型： 原发性（高血压病） 90% 继发性（症状性高血压） 10% 成人血压>140/90mmHg 　发病率 15%~20% 分型： 原发性（高血压病） 90% 继发性（症状性高血压） 10% 高血压：null高血压的分类与诊断 (WHO,1999） 类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度 1 级高血压 140~159 90~99 尚无器官损伤2 级高血压 160~179 100~109 已有器官损伤 （中度） 但功能尚可代偿3 级高血压 180 110 损伤的器官功能 （重度） 已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度） 并发症： 并发症：心衰 冠心病 脑血管意外 肾衰 null血压形成的基本因素： 心排血量：心功能、回心血量、血容量 外周血管阻力：小动脉紧张度 调节血压的神经体液因素： 交感神经-肾上腺素系统 RAS 血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统 血管内皮松弛因子-收缩因子系统 主要由交感神经和RAS调节 null一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统null 一、交感神经阻滞药 （ 一）中枢性抗高血压药 交感中枢：抑制性神经元：2 - NA 兴奋性神经元： - Isoprenaline 可乐定 Clonidine 为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉 【药理作用】 1 降压作用：伴有心输出量↓、心率↓ 2 镇静作用null可乐定 【降压作用机制】 中枢机制： 1 激动延脑抑制性神经元 — 兴奋突触后膜2受体—外周交感神经活性—血压 2激动脑干咪唑啉受体—外周交感神经活性—血压； 外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜2受 体—NA释放 （负反馈）—血压 。null可乐定 【应用】 1 中度高血压：口服(快，效力中等偏强)； 2 吗啡类药物所致戒断症状 【不良反应及防治】 1 中枢抑制、消化道抑制： 2 久用可致水钠潴留—合用利尿药； 3 停药综合征(反跳现象)—合用受体阻断剂酚妥拉明null  -甲基多巴 （-methyldopa） 【降压作用特点】 1 作用强度、降压机理类似于可乐定： 血脑屏障 多巴脱羧酶 -甲基多巴 ------------ NA能神经元摄取------------ -甲基多巴胺----- 多巴胺羟化酶 --------------------- -甲基去甲肾上腺素 —兴奋中枢2受体 降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。 2 降压时不减少肾血流，对肾功能无明显影响，适于肾性高血压或伴有肾功能不良者；null-甲基多巴 【不良反应】 1 . 中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定： 2 . 长期（> 6个月）、大量（1.0/日）可致抗球蛋白阳性反应 3 .少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害；--立即停药。 【药物相互作用】 1. 与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用— 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用； 2 . 可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用； 3 . 可拮抗左旋多巴的治疗作用。 null莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压药) 【作用及应用特点】 激动延髓腹外侧核吻部Ⅰ1-咪唑啉受体 --外周交感活性↓—血压↓ 1. 口服吸收良好，起效快； 2. 生物半衰期较长，可减少给药次数； 3. 不良反应较轻； 4. 用于轻、中度高血压。null(二)、神经节阻断药 美加明 mecamylamine 【作用及应用特点】 1. 降压作用强大、迅速； 2. 不良反应多、且较重： 1) 体位性低血压； 2) 副交感神经节阻断症状； 3) 反复多次给药易出现耐受性； 3. 仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。null (三) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 reserpine （递质耗竭剂） 【药理作用及机制】 1 降压作用： 1) 起效缓慢，温和，持久； 2) 降压同时伴有心率减慢； 机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合--递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取 --递质耗竭--交感神经传导--血管扩张，BP 2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。null利血平 【临床应用】 １　轻度高血压： ２　躁狂型精神病： 【不良反应】 1 副交感神经兴奋症状； 2 中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。null胍乙啶　guanethidine （递质耗竭剂） 【作用特点】 １.降压作用强而持久，伴有心率减慢； ２.无中枢抑制作用； ３.久用可产生耐受性―水钠潴留； ４.易发生体位性低血压。 【作用机制】 取代NA被摄入囊泡内递质耗竭 【应用】中，重度高血压　 【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量（三）肾上腺素受体阻断药（三）肾上腺素受体阻断药1受体阻断药　哌唑嗪　prazosin 【降压特点】 １ 选择性阻断突触后膜1受体： ２ 降压效力中等偏强： ３ 首剂效应综合征 null　 受体阻断药 普萘洛尔　propranolol 【降压作用机制】 １心脏: １受体 －心输出量 ； ２肾: 分泌肾素--RAS系统 －血浆血管紧张素II水平； ３突触前膜:交感神经末梢突触前膜 ２受体 －递质释放 ４中枢:受体 －中枢兴奋性神经元 －外周交感神经张力↓－血管阻力↓； null普萘洛尔 【应用】 １　单用适于轻度高血压－（抗高血压一线药物）； ２　与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压， 伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好； 【用药注意】 小量（40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（200mg／日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）null1，受体阻断药　拉贝洛尔　labetalol 【降压特点】 １ 阻断1，１,２受体;对２无效－负反馈调节仍存在; ２ 温和，不良反应轻，适于各型高血压； null二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药） （一）直接舒张血管药 　肼屈嗪　hydralazine (肼苯哒嗪） 【降压作用特点】 主要松弛小动脉平滑肌药 １　快，效果明显－适于治疗中度高血压； ２　不良反应多： 1）反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 合用阻断剂； 肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量200mg/日null硝普钠　sidium nitroprusside 松弛小动脉（阻力血管）―外周阻力↓－后负荷↓－血压↓，心功能改善 　松弛静脉（容量血管）－前负荷↓―血压↓,心功能改善 【作用特点】 快，短，口服不吸收，需静脉给药 【应用】 １高血压危象 ２急慢性心功能不全 【不良反应】 硫氰化物蓄积中毒null米诺地尔 minoxidil （长压定） 【作用特点】 1. 口服吸收完全，起效快，降压作用强大； 2. 降压时反射性兴奋交感神经 3. 长期应用（数月，10mg/日）可致多毛症 4. 主要用于重症高血压，并发肾功能衰竭的高血压。 二氮嗪 diazoxide 【作用特点】 1 快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象， 高血压脑病； 2 降压时反射性兴奋交感神经 3 作用于胰岛受体—胰岛素分泌↓，血糖↑； 4 其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。null三、钙拮抗药　calcium antagonists 硝苯地平 nifedipine 【降压特点】 1 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血压者无明显降压效果； 2 口服吸收良好，起效快 3 可引起反射性心率↑—合用受体阻断剂。null氨氯地平 amlodipine 【降压特点】 1. 口服吸收良好（95%），生物利用度高（63%）； 2. 起效和缓，渐进降压； 3. 对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小 4. 用于 轻中度高血压、 稳定型及变异型心绞痛。null四、 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降压机制】 1 用药初期：排Na+ 利尿Na+ -水负平衡细胞外液血容量  BP 2 长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na+ —Na+-Ca2+双向交换机制--细胞内Ca2+  --血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性—血管扩张—后负荷  BP 。null利尿药 （氢氯噻嗪） 【降压特点】 1 口服吸收良好 ，降压作用温和，持久； 2 长期应用仍可致不良反应： 1）血浆肾素水平---血管紧张素，醛固酮--水钠潴留--耐受性； 2）低血钾；高血糖，高血脂；升高血尿酸。null五、 影响RAS系统药 血管紧张素转化酶抑制剂 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI) 【药理作用】 1. 选择性抑制肾素-血管紧张素Ⅰ转化酶(ACEI): 血浆及局部组织中RAS活性↓— 血管紧张素Ⅱ生成↓— 动静脉舒张—血压↓ 2.抑制激肽酶: 缓激肽降解↓—血管扩张—血压↓ null（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 【应用】 1 . 各期高血压 2 . 充血性心力衰竭 【不良反应】 1 低血压 ； 2 咳嗽； 3其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。null卡托普利 captopril （甲巯丙脯酸） 【作用特点】 1 不伴有反射性心率加快； 2 对肾性高血压效果好； 3 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。 依那普利 enalapril 【作用与用途】 与卡托普利相似，但强10倍，剂量↓不良反应↓ ；作用时间更久。null（二） 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦 losartan 【药理作用】 降血压：选择性阻断AT1受体—阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放—血压↓； 特点： 不良反应较ACEI少： 较少引起干咳及血管神经性水肿； null血管紧张素原 肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦） 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素受体 ACE 转化酶 ACEI(卡托普利） 激肽原 缓激肽 降解 前列腺素 血管扩张 血管收缩 血压 ↓ 血压↑ 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图 抗高血压药的合理应用 药物治疗的目标：稳定地降低血压， 更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并 发症的发生率和病死率。 治疗新概念：有效治疗与终生治疗； 保护靶器官；平稳降压；个体化治疗。 HOT研究：抗高血压治疗的目标血压： 138/83mmHg 抗高血压药的合理应用 药物治疗的目标：稳定地降低血压， 更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并 发症的发生率和病死率。 治疗新概念：有效治疗与终生治疗； 保护靶器官；平稳降压；个体化治疗。 HOT研究：抗高血压治疗的目标血压： 138/83mmHg 有关研究显示： 有关研究显示： 高血压者收缩压每降低10~14 mmHg，舒张压每降低5~6mmHg， 脑卒中↓2/5，冠心病↓1/6，人群 中总的主要心血管事件↓1/3。高血压的治疗原则 1. 根据高血压程度选药 一线降压药：利尿药 β受体阻断药 ACEI、ARB 钙拮抗药 轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。高血压的治疗原则 1. 根据高血压程度选药 一线降压药：利尿药 β受体阻断药 ACEI、ARB 钙拮抗药 轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。null高血压的药物治疗Ⅲ 咪唑啉受体激动药Ⅲ 肼屈嗪等1受体阻断药Ⅱ ACEI受体阻断药Ⅱ 钙拮抗药ⅡⅢ Ⅰ 利尿药null2、根据合并症选药3、个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。 3、个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。