疼痛的康复治疗

null疼痛的康复治疗疼痛的康复治疗郑荣文 乐清市人民医院 康复医学科 疼　痛 概 述 疼　痛 概 述疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。null 由造成或有可能造成组织 损伤的各种刺激引起的一 种不愉快的感觉，常伴有 痛苦的心理、情绪的感受。 ---WHO 1979疼 痛null疼痛的治疗原则－－ 规范化疼痛处理 (Good Pain Management)null 持续有效地消除疼痛。 限制药物的不良反应。 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低。 最大限度地提高生活质量。规范化疼痛处理的目标规范化的疼痛处理原则：规范化的疼痛处理原则：正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用VAS确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确的面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量 疼痛现状疼痛现状康复医学科的许多患者，如颈肩腰腿痛、脑卒中后肩痛或肩手综合征的，常有较剧烈的疼痛症状出现，可呈持续性或活动时加重，影响睡眠，患者易因疼痛而停止锻炼，出现“废用”，严重影响患者的康复治疗进程，为患者肢体功能康复带来不利影响。 约70%的脑卒中患者都会在发病后1-3个月内出现肩痛、甚或肩手综合征。 有一半以上的此类患者的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。 几乎83％的在家还忍受着的疼痛的折磨。 null 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 “消除疼痛是基本人权” （Pain Relife is a basic human right)疼痛的机理疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛 中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤 温度变化 化学因素释放降低痛阈 物质PG、K+、 5-HT缓激肽、 组织胺等皮肤、内 脏、肌肉 骨、关节脊髓 丘脑 大脑C 纤 维脑卒中后肩痛的原因脑卒中后肩痛的原因由于没有接受正规的康复指导，没有注意肩关节的保护和进行正确的康复锻炼，致使许多患者都会出现严重的肩痛，甚或是肩手综合征，影响患者的功能恢复。 脑卒中后会出现偏瘫，肌肉无力或萎缩，这使得肩关节的稳定性下降，受重力作用容易出现肩关节的脱位，造成关节损伤。而且，出现肢体肿胀时，由于缺乏肌肉的收缩作用，水肿不易消退。 null肌肉紧张或痉挛是引起肩痛的重要原因。偏瘫患者的上肢屈肌紧张，使得肩关节活动度减少，如果用力不当，肩部周围的软组织就容易受到骨骼的挤压而造成损伤。缺乏肌肉的收缩作用，水肿不易消退 上肢的机械性损伤，例如腕关节长时间的屈曲、对手腕的过度牵拉、输液时液体的渗漏，以及手部烫伤等意外损伤，常常引起手与上肢的肿胀和疼痛，如得不到及时的治疗，晚期会造成肩关节和手部的畸形。三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节WHO三阶梯止痛疗法WHO三阶梯止痛疗法 所谓三阶梯止痛疗法就是在对疼痛的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。 轻度疼痛——解热镇痛类的止痛药 中度疼痛——弱阿片类药物 重度疼痛——强阿片类药物 注意：镇痛剂的使用应由弱到强逐渐增加。 三阶梯止痛原则（1）三阶梯止痛原则（1）按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。 重度疼痛，一般应首选非阿片类药物。 对有特殊适应证的神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。 按阶梯用药按阶梯用药 轻度疼痛：属于三级阶梯的第一级，应用一种非鸦片类药，如阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛、消炎痛栓、意施丁等。并可根据情况适当加用辅助药。 中度疼痛：如果达不到止痛目的，则可升高到二级，应该加入弱阿片类止痛药，如可待因、曲马多、强痛定等，酌情加用辅助药。 重度疼痛：若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换之，如吗啡、吗啡控释片、芬太尼等。也可同时加用非阿片类药物。如果疼痛剧烈，也可直接用鸦片类药物。 鸦片类药物加上阿斯匹林可获得更好的止痛效果，特别是对骨痛患者。 在同一时间只能用每组药物中的一种。 若一种药物已不再有效时，不要换用具有类似药力的另一种替代药物，而应改用一种止痛效果强而肯定的药。 三阶梯止痛原则（2）三阶梯止痛原则（2）按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 尽量选择口服给药，避免创伤性给药途径，如肌肉注射、皮下注射等。 便于病人长期服药。 口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。 如果患者不能口服，也可以选择直肠给药或其他不创伤给药途径。 三阶梯止痛原则（3）三阶梯止痛原则（3）按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 止痛药应当有规律地按时给予，而不是按需在疼痛时给予。 对于持续性疼痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加剂量。 按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定，并有助于预防疼痛的复发。三阶梯止痛原则（4）三阶梯止痛原则（4）按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有量，给药即应注意具体病人的实际疗效。 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。三阶梯止痛原则（5）三阶梯止痛原则（5） 对用止痛药物的病人要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者获得疗效，而发生的副作用最小。按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节 null正确处理不良反应恶心、呕吐：胃复安、VB6等预防性处理 便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。 排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。 嗜睡：一般不需处置，减量、换药。 呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，持续观察24小时。请记住以下原则请记住以下原则 疼痛药物治疗的基本原则是采用个体化治疗方案。 从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始。 在没有禁忌证的情况下，治疗轻度至中度疼痛的药物应包括非甾体类抗炎药。 对于持续性疼痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加的剂量。 如果需要长期用阿片类药物，不要选用杜冷丁，因为杜冷丁连续使用可成瘾，连续使用1--2周便可产生药物依赖性（主要为心理依赖）。 长期使用阿片类药物治疗可能会产生耐药性及生理依赖性，但绝不要与成瘾混淆起来。 止痛药最好的给药途径是口服，如果病人不宜口服，应考虑直肠或经皮下给药。误区一：忍痛是美德。误区一：忍痛是美德。 正确理解： 无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让此类疼痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。误区二：不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。 误区二：不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。 正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。 误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。 正确理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感，并且给予相应的处理。误区四：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。 误区四：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。 正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。误区五：阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度。误区五：阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度。正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。