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根管治疗的常见问题

2013-03-22 16页 doc 375KB 26阅读

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根管治疗的常见问题根管治疗的常见问题 HYPERLINK "http://bbs.kq188.com/report.aspx?urls=http://bbs.kq188.com/app/blog/info.aspx?bid=3814" 分享 根管治疗第一步开髓看起来简单,却经常出现一些小问题,像侧穿和台阶! 为了避免这些问题的发生,首先,要熟记牙齿以及牙髓腔的解剖形态,做到“心中有牙,心中有牙髓腔”!其次,一定要拍术前X线根尖片,了解患牙的形态和牙根方向! 根管治疗的一条格言:根管治疗重要的是你从根管内去除了什么东西,而不是...
根管治疗的常见问题
根管治疗的常见问 HYPERLINK "http://bbs.kq188.com/report.aspx?urls=http://bbs.kq188.com/app/blog/info.aspx?bid=3814" 分享 根管治疗第一步开髓看起来简单,却经常出现一些小问题,像侧穿和台阶! 为了避免这些问题的发生,首先,要熟记牙齿以及牙髓腔的解剖形态,做到“心中有牙,心中有牙髓腔”!其次,一定要拍术前X线根尖片,了解患牙的形态和牙根方向! 根管治疗的一条格言:根管治疗重要的是你从根管内去除了什么东西,而不是你放进去什么东西。 A maxim in endodontics states that it is what you take out of a root canal that is important, not what you put in! 所以机械清理和化学冲洗消毒是根管治疗成功的基石! 接下来所要提到的就是比较关键的一步根管预备了!本人比较常用的是冠向下法 首先,冠部的预备中常见的问题有: (一),特殊情况的患牙髓腔进入: 1,带全冠修复体的患牙 在临床上,如果患牙所带全冠修复体完好无缺,患者拒绝重做的话,可考虑将其保存下来。但是,全冠的修复是为了与对 牙合 牙建立良好的咬合关系,所以有时全冠并不一定与牙体长轴相一致。对带有全冠的患牙进行髓腔进入操作时应注意以下几点: (1) 仔细、全面阅读X线根尖片,必要时拍摄全景片。不能仅以全冠的形态和牙冠位置决定进入角度。 (2) 用带钻机头比试X片,确定钻针进入的角度和深度。 (3) 为了不妨碍对患牙冠、根角度的判断,髓腔进入操作时可不使用橡皮障。 (4) 术前必须告知患者术中有崩瓷、折冠的可能性,征得患者同意。 (5) 钻磨牙冠时,应用高速旋转的金刚砂钻针,在水喷雾冷却条件下轻施力,短时间,间断层层磨除。穿过瓷层后改换锐利刚钻。 (6) 进入髓腔后,钻针切割方式改为侧向、向外提拉或冠向扩展。 (7) 操作全过程始终伴随大量冲洗。 2,牙齿倾斜,扭转,错位 任何牙均可能发生倾斜、扭转或错位,尤其磨牙和缺牙区的远端牙齿常发生近中向倾斜。颊舌向倾斜较少发生,且较易从牙弓、牙列及咬合关系中辨别出来。髓腔入口的形态及钻针方向应注意调整至与牙长轴保持一致。 3,开口受限 医生对开口受限的患牙进行髓腔进入的操作极为困难。髓腔入口往往扩得更大,更偏近中以方便器械于极狭小的空间进入根管。此类病例穿孔和遗漏根管更易发生。 (二)髓腔进入操作时的常见问题: 1, 未能去净龋腐和薄壁弱尖,可导致渗漏或治疗中牙体组织折断。 2, 未能建立进入髓腔和根管系统的合适通道,可导致遗漏根管,或令髓腔的根部预备困难,产生根管预备的缺陷。 3, 未能识别冠根角度和牙倾斜角度,对带修复体的患牙进行开髓的潜在问题认识不足,可能造成髓腔侧壁穿孔,或髓腔暴露不充分。 4, 不能正确评估患牙的可修复性,造成无法修复。 INCLUDEPICTURE "http://bbs.kq188.com/uploads/app/cus/pic/1222121124242249.jpg" 其次,便是根管预备(根管治疗中最为重要也最为麻烦的一步)中易出现的问题及处理:工作长度的丧失原因,根尖孔位置的改变,根管预备不足或过度 (一) 工作长度的丧失原因 常见工作长度丧失的原因有:根管堵塞、台阶形成、器械折断、根尖区牙本质碎屑的堆积、止动片位置的变动、参考点位置改变、X—RAY不准确、器械使用不当等。 预防原则: (1)参考点固定并易于重复。 (2)止动片位置固定不变。 (3) 预弯所有根管锉以补偿根管弯曲部预备后的丧失。 (4) 根据止动片的方向,注意保持根管锉的弯曲应与根管弯曲一致。 (5) 检查工作长度时,每次X-RAY投照角度要一致。 (6)保持根管的原形预备。 (7)大量冲洗,不断用小号的锉回锉通畅根管。 (8)逐号预备根管,切忌跳号或换锉过快。 1、根管堵塞 原因:牙本质碎屑、组织碎屑、充填材料、棉捻、纸捻、旧根充物、塑化液、水门汀、折断器械等堵塞根尖区。 预防: (1)开髓之前去净龋坏组织和无支持的牙体硬组织和充填物。 (2)开髓时要喷水,防止碎屑堆积于髓腔。 (3)复诊时,开髓孔周缘的暂封物应去除净。 (4)根管预备随时冲洗,减少碎屑的堆积。 (5)根管锉再次进入根管时应清洁干净。 (6)根管锉不可跳号,不能嵌入根管内过紧进行预备。 (7)切勿在干燥情况下预备根管。 (8)预备过程中应反复使用前一号锉通畅根管,并注意用10# 锉保持根尖区的通畅。 (9)可应用超声波辅助根管冲洗,含EDTA根管润滑剂的使用对保持根管通畅也很有帮助。 (10)暂封药应封闭完善,防止异物进入根管。 处理方法: 采用冠向下技术堵塞部以上根管充分预备,再试用预弯的10# 或15# 锉通过堵塞部位,10# 或15# K锉尖端3~4mm弯成45度,沿着堵塞物周缘旋转进入,不要加压,寻找卡住的感觉,一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,器械柄部不可过度旋转,以免器械折断,只能以最小的幅度扭动,待器械松动后再退出, 反复多次有可能通过堵塞部。一旦通过应照X-RAY确定。 如果仅为牙本质碎屑堆积,一般可试用预弯的10# 或15# 锉作小距离(1~2mm)的旋转和提拉运动,松解牙本质泥,结合多次NaOCl冲洗,将牙本质碎屑带出。 在手术显微镜下应用超声波,辅助使用EDTA均对通过堵塞部位有帮助。 如果堵塞部不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,最好采用垂直加压法或热牙胶技术,使牙胶或糊剂渗入或通过堵塞部;也可利用塑化剂的渗透性,塑化根尖部,采用塑化加根充技术。并定期观察,必要时根尖手术。 注意不能用未预弯的根管锉疏通堵塞的根管,以防将堵塞物推出根管。 2, 台阶形成 原因: (1)根管锉无预弯,根管锉过度旋转或用力。 (2)根管锉根尖区预备时旋转过大。 (3)根管锉在未达到工作长度时作根尖区预备。 (4) 根管锉更换过快,每支锉预备不充分。 (5)根管锉跳号。 (6)未反复使用前一号锉通畅根管。 (7)未反复使用10# 锉保持根管的通畅。 预防: 对于较通畅的根管,即15# 锉能到达工作长度的病例,应将锉尖端3~4mm预弯,顺根管走向采用旋转提拉方式,多次反复工作,反复冲洗达到根尖区;避免向根尖区过度用力,应逐步试探性深入台阶形成。一旦有根管锉卡住感,需立刻冲洗并用较小的锉,如8# ,10# ,15# 等,做根管壁四周的充分预备,去除大号锉造成的根管壁的不规则区。 对于细小、弯曲、钙化的根管,初始时根管锉不能达到工作长度, 预防肩台形成应遵循以下原则: 用术前片减去1mm作为估测工作长度,将髓腔内充满NaOCl,用预弯6# ,8# ,10# 根管锉, 往返旋转进入根尖区,在根管上2/3,旋转角度为30度,进入根尖区旋转角度逐渐变小为15度,到达根尖区转换为上下提拉。1~3mm短距离的上下提拉动作,有助于预弯的有一定弹性的根管锉顺沿根管的弯曲度和原始形态预备。一旦达到工作长度,应将根管四壁预备到能自由进出再更换根管锉,更换大号锉用同样方法预备,直到15# 锉能达到工作长度,此时,用诊断丝照相确定准确的工作长度。对于特别细小弯曲的根管,从10# 过渡到15# 有困难,可将10# 尖端去掉1mm,作成12# 锉(现在市场上已有 12# CC+锉卖的)进一步预备后再用15# 锉预备。 处理方法: 小号锉造成的台阶较容易去除,超过25# 或30# 锉产生的台阶比较难去除。 首先将10# 锉的尖部预弯以越过台阶。预弯的器械尖端在不断地往返转动进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物(见下图)及台阶(见下图),顺利地到达根尖部,建立起根管的通路,为根管预备做好准备。 当台阶被成功越过后,将锉作上下提拉的小幅度锉动减小和消除台阶。轻轻将10# 锉超出根尖孔1mm,使根尖孔直径变为0.12mm,以便15# 锉的顺利进入。以同样的方法使15# 锉越过台阶,并加大锉动幅度,直到台阶消除、锉在根管内滑动自如为止。在这个过程中,临床医师应尽量使锉位于根尖孔的冠方,使根尖孔得到轻柔的处理和不扩大根尖孔。 使用大锥度器械(GT)也可以有效地处理根管内台阶。GT器械的主要优点是它的尖端直径为0.2mm,它的刃部最大直径都是1mm,其锥度为传统锥度的3~6倍,因此一旦越过台阶,便可迅速消除台阶。 在未用小号器械通过以及根管未疏通之前不可使用GT器械进入根管通过台阶。用小号器械疏通根管直到20# ,形成一个引导性腔隙,以便让GT锉的尖部沿着这条管道进入根管。为使GT锉尖通过台阶处,器械应预弯,根据根管的形态不同,GT器械可以直达工作长度或改用小锥度的GT锉。最后用10# 锉进入根管,以检查台阶是否减小或消失。 3,器械折断 原因: 最主要原因是器械使用不当和器械过度使用。 预防: 了解器械的物理性能,注意器械发生的形变,应及时更换器械;掌握正确的使用方法。 (二)根尖孔位置的改变 1, 根尖区锯齿样改变 原因: 未做根管锉预弯,在弯曲根管内过度旋转器械,在弯曲根管中预备器械过大过硬。 预防: 根管锉适当预弯;根管根尖区3~4mm或弯曲部预备,沿弯曲方向采用上下提拉方法预备;细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分初始预备,避免坚硬的大锉(建议使用6# 、8# CC+锉,而不要使用C+不锈钢锉,购器械时要注意看清楚哦!);向弯曲相反方向预备;根管弯曲度越大,主锉应越小。 处理: 一旦泪滴状形成,一般很难去除。如无根尖孔侧穿可用各种方法根管充填;如有根尖孔侧穿,应使用含Ca(OH)2的根充糊剂,最好用热牙胶垂直加压法根充;如果肘状结构形成,最好用垂直加压法根充;显微镜下发现侧穿,可用MTA修补。定期观察,治疗失败应行根尖手术。 2, 根管带状侧穿 原因: 根管壁的过度预备造成,特别易发生于磨牙的根中部的弯曲一侧,牙根中央部呈凹陷状,根管壁较薄。例如上磨牙的近中颊根,下磨牙的近中根。 预防:使用小号锉充分预备,不可跳号;使用旋转器械应小心(GG钻等),避免过大器械使用,避免进入弯曲部以下。 处理: 一旦发现侧穿形成,应停止预备,用纸捻吸干出血,如出血位于纸捻侧面,多为根管侧穿;如出血在纸捻尖部,可能为根尖区穿孔或过度预备。 穿孔形成后应尽可能避免被唾液等污染。最好即刻用MTA进行修补;或根管内封入Ca(OH)2糊剂,4~6周后取出,再用含Ca(OH)2的根充糊剂充填根管。根管冲洗最好用生理盐水或3%H2O2避免用NaOCl。必要时,在显微镜下修补或行手术修补。 (三)根管预备不足或过度 1,根管预备过长 临床现: 根尖区的明显出血,用纸捻干燥根尖区时,尖端有饱和的血渍,多次擦拭后纸捻上 仍有血渍,同时患者有不适或疼痛。 不良后果: 根管预备超出根尖狭窄处,造成根尖周膜和骨组织的破坏,术后疼痛或不适;导致根尖狭窄处丧失,根尖呈开放状,根尖狭窄处的屏障丧失,根充容易超填。 预防: (1) 确定准确的根尖狭窄处位置,包括正确的X线投照技术,固定的参考点和稳定的止动片位置和角度。 (2) 工作长度确定之前进行调整。 (3) 对工作长度有疑问时,应及时照X线片检查。 (4) 根管预备器械应限制于根管内工作。 (5) 及时发现根管预备过程中的细微变化。 (6) 用纸捻或锉检查根尖狭窄处的存在。 2, 根管预备过大 根管预备过大是指在根管的颊舌向或近远中向过度去除牙体组织。根尖区的预备应与根管的原始形态、弯曲度及初锉相对应。过度预备会造成台阶或穿孔。一般来说,根尖区的预备主锉比初锉大2# ~3# ,弯曲度越大,主锉应越小。根管的中上部预备,特别是采用GG钻预备,应防止根分歧的穿孔,去除牙体组织过多而导致牙根劈裂。 再次要涉及到的便是根管冲洗 根管冲洗必须与器械预备同步进行,对根管治疗的成败起关键作用。开髓后,应立即导入根管冲洗液,在根管长度测量和每次更换器械时要充分冲洗。这样,在整个根管预备的时间,根管内充盈消毒液,保证了消毒的时间。此外,冲洗液在根管预备过程中具有润滑作用,有助于器械的进入和切割。 最后要提到的是根管治疗中很重要的最后一步根管充填 (一) 根管充填前的问题 1, 试尖中的问题 (1) 主牙胶尖不能到达工作长度。 (2) 主牙胶尖超出根尖孔。 (3) 主牙胶尖锥度不合适:试尖时主牙胶尖在根尖部与根管壁不能紧密贴合,不能获得“回拉阻力”;或在根管的中上1/3牙胶尖与根管壁之间无侧压器可进入的间隙。 2, 常见原因: (1) 所选择的牙胶尖型号或锥度不合适。 (2) 根管预备不适当,如未形成合适的锥度、根管过度预备等。 3, 处理对策 (1) 选择合适型号或锥度的牙胶尖,或用牙胶尖尖端直径测量尺修整牙胶尖尖端的直径。 (2) 重新预备根管。 (二) 根管充填中的问题 1, 加压器不能到达根尖部所要求的位置: 常见原因: (1) 所用加压器械型号与所预备根管不匹配。 (2) 根管预备缺乏合适的形态和锥度。 (3) 根管有弯曲。 牙医李海霞作品 处理对策: (1) 重新选择加压器的型号。 (2) 重新进行根管预备,形成合适的锥度。 (3) 预弯加压器或选用镍钛加压器。 镍钛加压器械更容易进入弯曲根管,可对弯曲根管的根尖区进行充分加压。调查表明用镍钛器械加压对牙根的施力较小,减少了牙根折裂的可能性。但镍钛器械易弯曲,有时难以充分施力。因此有学者推荐在根尖1/3使用镍钛加压器械,在根管中部和冠方使用不锈钢加压器械。 2, 移出加压器械时将根充材料从根管内带出: 常见原因: (1) 所选主牙胶尖不合适,在根尖部无“回拉阻力”。 (2) 导入封闭剂过多。 (3) 侧压器再次进入根管前没有将器械上的糊剂擦干净。 (4) 根管潮湿,未彻底干燥。 (5) 侧压器从根管内移出时不够松弛。 (6) 热牙胶充填:垂直加压器上没有涂擦分离剂。 解决对策: (1) 应按要求选择合适的主牙胶尖。 (2) 封闭剂只需在根管壁上覆盖一薄层,无需充满根管。 (3) 进入根管前侧压器应保持清洁,垂直加压器应用酒精(分离剂)棉球涂擦。 (4) 根管要始终保持干燥。 (5) 侧压器取出时应旋转90度~180度,直到在根管内较松弛再取出。 文中有署名的X-Ray均为本人所作,不足之处望大家批评指教!
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