苏格兰学院间指南网络：脑血管病患者吞咽困难的识别与治疗临床指南

·指南与· 苏格兰学院问指南网络：脑血管病患者 吞咽困难的识别与治疗临床指南 _滑蓉蓉1，丁则昱2，王春育2 【关键词l卒中；吞咽障碍；指南；苏格兰 作者单位 1 证据评价及推荐等级 。100059北京市 武警总医院。崭经干细胞 1．1证据水平 掣蒜社士莹阱硅。。言 1++高质量的荟萃分析，随机对照试验的系2首都医科大学附属北京 同腮里H，芸华刀。形l，腿倒L^u*R砜越H_尔 天坛医院神经内科 统分析，极低偏倚的随机对照试验； 滑蓉蓉 1+较好的荟萃分析，系统分析，低偏倚的 h“8。o“gron91011@163‘随机对照试验； 1荟萃分析，系统分析，高偏倚的随机对 照试验； 2”病例对照或队列研究的高质量系统分 析：高质量的病例对照或队列研究，具有极低 的混淆、偏倚风险和很高可能性的因果关系； 2+较好的病例对照或队列研究，具有低混 淆、偏倚风险和中等可能性的因果关系； 2一病例对照或队列研究，具有高混淆、偏 倚风险和高风险的非因果关系； 3非分析性研究，如病例报告或病例分析； 4专家。 1．2推荐等级推荐等级与推荐所依据的证据 强度相关，并不反映推荐内容的临床重要性。 A至少一项荟萃分析、系统分析或随机对 照试验研究的1“证据，且直接适用于目标人群； 或一系列以1+为主的研究证据，直接适用于目 标人群，且显示出总体结果的一致性。 B一系列2“的研究证据，直接适用于目标 人群，且显示出总体结果的一致性；或由1“或 l+研究证据推断的证据。 C一系ytJ2+的研究，直接适用于目标人群， 且显示出总体结果的一致性；或由2“研究证据 推断的证据。 D 3或4级研究证据；或由2+研究证据推断 的证据。 1．3最佳实践要点~／指南编写组根据临床经 验推荐的最佳实践。 2引言 2．1指南的必要性吞咽困难是卒中常见的和 潜在的一种严重并发症，在某些患者中可能是 唯一的或首要的并发症。由于卒中后吞咽困难 的定义、评估时间及评估不同，其发病率 的报道各不相同。透视检查显示，卒中急性期 清醒患者吞咽困难的发生率为64％～90％，其中 22％-42％的患者被证实存在误吸。 吞咽困难与致残率和病死率的增长呈现 相关性。它增加了发生误吸、误吸相关性支气 管肺部感染、脱水和营养不良的风险。营养不 良的发生和发展是一个多因素作用的过程，而 卒中后吞咽功能减退将会进一步加重营养障碍。 急性卒中患者中，营养不良者较营养优良者的 痊愈时间延长，且具有更高的病死率。 大多数患者的吞咽困难症状在发病后的几 周内缓解，但是某些患者的症状可能持续存在， 以至于需要长期的营养管理和心理调试。 在卒中急性期患者的治疗计划中，完成对 吞咽困难的一系列诊断与管理措施，能够降低 肺炎的发生率。尽管如此，许多医院的急陛卒中 患者吞咽障碍的诊断和干预仍然存在不足。本 指南旨在协助医务工作者通过早期检出卒中患 者的吞咽功能障碍，以及采用适当的方法摄入 万方数据 tIs围卒中杂志2011年6j=J第6卷第6期皿 食物和液体，来降低吞咽困难相关并发症的发 生率。 尽管目前已经有很多关于卒中后吞咽困难 的研究，但是缺乏高水平的证据来支持指南 中这一方面的内容。关于治疗措施与预后关系 的问题、治疗执行情况审核和探讨的问题， 还需要卫生保健专业人士不断的关注。 本指南更新和替代了SIGN78卒中患者诊 疗指南：吞咽困难的识别与管理。 自从2004年SIGN78发表以来，该指南中涉 及的领域出现了新的证据，从而有必要对指南 进行更新。对于有可能显著改变指南内容的文 献，将进行检索和评价。 本指南与卒中患者诊疗指南：康复、预防 和治疗并发症以及出院方案SIGN118一同更 新。 指南中某些章节未进行更新，其内容和推 荐是SIGN78的重申，包括对现有的推荐没有 更新的证据、没有新证据支持更新的观点以及 没有提出关键问题。原版的参考文献直接引入 新的指南，未再进行重新评价。 2．2指南豁免 2．2．1宗旨本指南提供了基于目前研究基础 的卒中后吞咽困难患者识别和治疗最佳实践 的推荐信息。 本指南不适合卒中以外其他神经系统疾病， 也不适合于蛛网膜下腔出血患者。 本指南是对SIGN118卒中患者诊疗指 南：康复、预防和治疗并发症以及出院方 案，以及卒中和短暂性脑缺血患者诊疗指 南：评估、检查、即时处理和二级预防的补充 (SIGN108)。 2．2．2指南的目标人群指南涉及到卒中患者 治疗过程中的所有人员，包括初期简单的护 理、入院以及社区的后续治疗。由于在紧急处 理方面证据力度最强，因此指南重点也将置 于此。 2．2．3指南章节更新摘要 卒中后对于吞咽功能和营养状况的 初步临床评价 略作修改 评估 未修改 筛选和评价培训 未修改 患者治疗效果 全新 营养干预 略作修改 其他治疗问题 未修改 信息来源 略作修改 2．3定义世界卫生组织对卒中的定义为，迅 速进展的局灶性或完全性神经功能缺损，症状 持续24h不缓解，或除血管病变外没有其他明 确病因导致死亡的一组临床症候群。 吞咽困难，即吞咽动作难以完成，众多疾 病包括卒中均可导致吞咽困难。卒中患者中， 吞咽困难表现为食物和水不能安全地通过口 腔进入胃，从而发生误吸。吞咽困难也可以累 及吞咽运动中的口腔准备，包括咀嚼和舌肌运 动。 2．4目的声明本指南并不准备被诠释成或是 当作一个诊疗的规范。诊疗方案由个体所能获 得的全部临床资料所决定，且受制于专业知识 和技术的发展以及相关诊疗模式的改进。指南 推荐意见的实施未必对每位患者都有效，也 不强迫患者接受推荐治疗方案而拒绝其他治 疗方案。诊疗方案由负责制定临床工作程序或 治疗计划的专业医疗保健专家做出最终的判断。 而判断应仅由即将实施的与患者讨论的结果决 定，讨论内容应包含诊断和治疗方面现有的所 有方案。建议在诊疗决策与国家的指南或由国 家指南衍生出的地方指南有明显分歧时，应该 在做决策时充分论证并记录在病历中。 2．4．1开立超出准售药物治疗范围的处方问题 本指南推荐是基于目前最佳的临床证据。部分 推荐意见涉及开立超出药物批准治疗范围(产 品许可)的处方问题，即所谓的“非适应证”。 临床上开立超出药物批准治疗范围处方的情况 万方数据 囡ChinJStroke，Jun2(111，Vol6，No．6 并不少见，但是必需具备一些条件。 一般而言，如果获许可的药物不能满足临 床治疗需求，而使未获许可的药物成为必需时， 但此种用药方式需要适宜的临床证据和实践支 持。 需要开立超出药物批准范围处方的情况如 下： ①应用于市售许可范围以外的适应证； ②使用不同的用药途径； ③应用不同的剂量。 开立超出药物市售许可处方会改变(很有 可能增加)处方医师的专业责任和潜在义务。开 立处方者需要能够证明这些临床用药的正确性 且具备使用这些药物的能力。 任何依照SIGN的推荐意见开立超出市售 许可处方的医师需要清楚，他们必须为此决策 负责，如果出现药物不良反应，需要证明此种用 药的合理性。 开立处方前，应该首先查询《英国国家处 方集》(BritishNationalFormulary，BNF)， 了解药物的市售许可情况。 2．4．2苏格兰国民保健服务质量改进系 统(NationalHealthServiceQuality ImprovementScotland，NHSQIS)与 苏格兰医药联盟(ScottishMedicines Consortium，SMC)制定的苏格兰国民保健服 务(NationalHealthServiceforScotland， NHSScotland)的补充建议NHSQIS 对NHSScotland进行了多方面的技术评估 (multipletechnologyappraisals，MTAs)， 且已经由英国和威尔士的英国国家卫生与临床 优化研究所(NationalInstituteforHealth andClinicalExcellence，NICE)发布。 SMC向NICE委员会及其地方用药和治疗 委员会发布所有新注册药物和新批准适应证药 物的通知。 未发现SMC和NICEMTAs的相关意见。 3 卒中后对于吞咽功能和营养状况的初步临 床评价 为数不少的卒中患者会出现吞咽困难。吞 咽障碍会导致误吸和进食减少，进而导致肺炎、 营养不良和脱水等严重并发症。由于这些并发 症是可以避免和改善的，因此对全部卒中患者 筛查卒中后吞咽困难风险是非常重要的。(证 据水平2”，4) 所有的卒中患者进食食物和水之前，需检 查是否存在吞咽困难。(推荐等级C) 3．1肺炎风险评估吞咽困难会增加下呼吸道 感染的风险。部分研究发现经确认的误吸将会 增加肺炎的风险，然而有些研究并未发现此关 联。吸入固体或黏稠的饮食会增加肺炎发生的 风险。吞咽时间延长同样会增加吸人性肺炎的 风险。(证据7．k平2+，3，4) 肺炎的发生受到卒中患者的吸烟情况、呼 吸系统疾病和其他合并症的影响，因此肺炎不 一定发生于所有误吸患者，也可能发生于无吞 咽困难的患者中。(证据7J(平2+) 误吸与肺炎的关系是复杂的，但是首要的 任务是识别误吸这个危险因素。 3．1．1误吸风险咳嗽意味着有东西误入呼吸 道，虽然透视检查中高达68％不能完成咳嗽反 射的患者存在误吸，但是具有咳嗽反射并不代 表吞咽功能正常。(证据水平2“) 以下情况提示存在误吸风险： ①声音嘶哑； ②音调降低；(证据水平2+) ③任何喉头功能减退的征象。(证据水平 2) 意识水平下降也提示存在误吸风险。 咳嗽反射如果作为独立的预测因素是不可 靠和不敏感的，应该将其仅仅作为一整套详尽 评估程序中的一部分。(证据水平2”) 一项筛查研究显示，咽部感觉减退与误吸 相关，而另外的研究结果与之相矛盾。卒中患者 万方数据 ·扣阑卒中杂志2011年6月第6卷第6期圈 咽部感觉的检查，有利于预测误吸发生的风险。 然而目前无足够的证据支持推荐此检查作为一 种筛查手段。(证据7／(平3) 咽喉部感觉检查同样见诸于报道，但是也 没有足够的证据推荐其使用。 饮水试验常常被用来识别误吸风险。嘱 患者以茶匙饮水，观察其吞咽动作，记录任何 情况下发生的咳嗽或是音质的改变。如果未 见异常，嘱患者饮更多量的水。据报道饮水试 验对诊断误吸的敏感度超过70％，特异度达 22％～66％，被认为是一种有效而敏感的筛查 方法。(证据7Jqz2”) 饮水试验应作为卒中患者误吸风险筛查的 一部分。(推荐等级B) 3．1．2其他危险因素吞咽困难及同时合并的 肺部损害(如慢性阻塞性肺疾病、吸烟或咳嗽 导致的无法充分排痰)将会增加肺炎的发生风 险。(证据水平2+) 老年患者需要喂食的情况，是吸人性肺炎 发生的显著危险因素。(证据7jC耳t2+) 龋齿以及其他口腔疾病的存在也是老年患 者吸入性肺炎发生的重要危险因素。(证据水 平2+) 获取患者既往病史的时候，需要重视询问 合并症及其他危险因素(如吸烟或呼吸系统疾 病)，以利于评估发生误吸性肺炎的风险。(推 荐等级C) 正在服用的药物中，如果有导致吞咽困难 的不良反应的药物应该停用，如二磷酸钾的产 品说明中提到此情况。(最佳实践要点~／) 3．2吞咽功能筛查临床中，吞咽功能筛查用来 鉴别出那些需要专业技术人员[通常是语音或 语言治疗师(speechandlanguagetherapist， SLT)】进一步全面评估其吞咽功能的患者。如 果筛查过程未发现任何异常，可以允许患者进 食和饮水，在等待完整的临床评估过程中不必 限制患者经口的摄入。 筛查试验立足于识别危险因素，应该由受 过培训的卫生保健专业人士进行。在急性期， 这些通常由训练有素的护士完成。 关于急性卒中患者吞咽功能的自然病程研 究表明，许多吞咽障碍患者在病后1周内可恢复 吞咽功能，大多数患者在病后2周内都会有所改 善。(证据水平3，4) 吞咽困难患者在病后1周内应每日进行吞 咽筛查的监测，以识别快速恢复吞咽功能的患 者。应该将记录观察结果作为常规护理计划的 一部分。(推荐等级D) 不适合进行筛查的患者，需要每日监测情 况以免延误进行吞咽功能全面临床评估的时机。 (最佳实践要点~／) 3．2．1吞咽功能的筛查程序文献报道中提到了 一些小型吞咽困难筛查程序。这些筛查程序均 设计应用一些小范围的临床特点来突出其存在 的吞咽功能障碍。(证据7J(平2“) 典型的吞咽筛查程序应包括：(推荐等级 B) ·初步评测患者意识水平； ·观察患者姿势控制的程度； 如果患者能够积极配合，并能保持直立， 检查程序还应该包括： ·观察患者口腔卫生； ·观察患者口腔分泌物的控制； ·如果可以的话，可以进行吞水试验。 筛查记录必须包括针对所有临床结局 所采用的一个清晰的处置路径，如向上转诊 (onwardreferral)、禁食和经口进食。(最佳 实践要点~／) 患者如不能经口进食，或者正在采用调节 膳食，应继续接受临床必需的药物治疗。治疗 药物选取恰当的途径(经导管喂食、静脉输液 等)，治疗药物需由药剂师开立。(最佳实践要 点~／) 3．3营养不良风险评估观察性研究显示无论 万方数据 是否有吞咽困难，16％-49％的卒中患者入院时 即存在营养不良。此外，吞咽困难本身就与营 养不良相关。 卒中住院患者营养不良的预测因子如下： ·使用导管喂养； ·既往卒中病史； ·糖尿病。 卒中后1周内营养不良的预测因子如下： ·已经存在营养不良； ·吞咽功能障碍； ·尿游离皮质醇增加。 患者人院时低血清白蛋白水平的与不良预 后显著相关。 营养障碍风险筛查需要早期和持续进行， 是允许进行适宜的营养干预治疗的需要。(最 佳实践要点~／) 3．4营养筛查营养筛查是一种简单、快捷的 鉴别与营养状况下降有关的临床特点的检查 程序。筛查结果应直接指向下一步的治疗措施， 如转诊至营养师进行全面的营养评估，或者记 录食物和液体摄入量。卒中患者早期及定期的 营养不良筛查是非常重要的。(证据水平4) 卒中的流行病学调查研究显示，营养不良 状况在整个康复过程中不断进展，提示需要建 立更多对营养状态的监测形式。(证据水平2+， 2一) 一项研究中报道57％的卒中患者在发病后1 周到6个月的时间段中体重有所减轻，且22％的 患者在卒中后6个月时出现了营养不良。(证据 7J<平2+，2一) 连续性的营养风险评估需要监测一系列的 参数。一项关于卒中患者进食困难的系统性回 顾研究强调，需要对进食活动和进食量进行独 立的观察。其他明确的营养风险预测因素包括 严重的卒中、高依赖性、低前白蛋白水平和糖代 谢异常以及非主动的体重减轻。证据表明，与 其仅仅依赖于某种单一的指标，倒不如将这些 参数结合在一起对营养状况进行准确的评估。 (证据79qz2+，2一) 应通过一种适合于卒中患者的有效可靠的 筛查程序，证实患者所存在的营养风险。(推荐 等级D) 营养风险的评估应在48小时内进行，并定 期再评估，记录结果，直至患者康复。(推荐等 级D) 患者营养风险的评估应包括独立进食能力 的评估和单位时间内进食量的记录。(推荐等 级D) 连续的营养状况监测应包括以下参数： (推荐等级D) ①生化指标(即低前白蛋白水平，糖代谢异 常)； ②吞咽状况； ③非主动的体重减轻； ④进食评估和是否有依赖； ⑤营养摄取。 营养筛查程序的结果将指导恰当的转诊， 由营养师给予进一步的评估和管理。(推荐等 级D) 下面的筛查参数由于适合医院的成人护理， 由护理和助产实践发展组(2002年)提出： 营养筛查应包括：(推荐等级D) ①体重指数(BodyMassIndex，BMI)； ②进食能力； ③食欲； ④身体状况； ⑤精神状态。 尽管许多的筛查工具将BMI作为评估营养 不良的重要指标，但是近期一项回顾性研究表 明，老年患者的体重和体重的变化是比BMI更 敏感和准确的指标。因为需要专用的设备及培 训，卒中患者的称重和测量可能会面临一些实 际困难。 2004年发表的营养不良全球筛查工具 万方数据 中嘲卒中杂志2011年6月第6卷第6期啊 (malnutritionuniversalscreeningtool， MUST)，得到了英国饮食协会、皇家护理学 院和注册护士之家联盟的支持。详细资料见 www．bapen．org．uk 3．5脱水风险评估吞咽困难常与脱水联系在 一起，但是现有证据未发现脱水的临床预测因 子。影像学检测的误吸与不能经口进食造成的 脱水之间未发现明确的相关性。(证据水平4) 4评估 由培训后的专业人员进行的评估通常使用 由液体到固体的一系列食物质地来定义生理 上的功能障碍，鉴别出需要进一步评估的患者， 检验所选治疗方案的效能和改进治疗方案。 4．i床旁临床评估两项系统性回顾研究评价 了临床床旁评估(clinicalbedsideassessment， CBA)口咽吞咽功能的敏感度和特异度。研究 中对于CBA的定义各不相同。需要研究并建立 标准化的CBA工具，以便直接比较和汇总数据。 (证据7]弋qz2“，2+) 标准的CBA应由专业技术熟练的语音和语 言治疗师进行。(推荐等级B) Logemann改进的CBA包括28个项目，已 经进行了内在信度和评分者间信度的测试。 (证据79sF2+) 一些项目组增加了探测口部吞咽功能障碍、 误吸、吞咽延迟及咽部吞咽功能障碍的敏感度 和特异度。(证据7J(z[z2+) 推荐使用Logemann改良和测试过的CBA 操作或类似的工具。(推荐等级B) 4．2仪器评价CBA也可以用来确定进行额外 仪器评估的必要性和适宜性。临床测试的局限， 如无症状性误吸的低检出率和干预措施疗效 的相关数据贫乏，意味着所有急性卒中后患者 应该进行可信的、及时的和高性价比的吞咽功 能仪器评价。 4．2．1改良吞钡试验改良吞钡试验(The modifiedbariumswallow，MBS)是通过透 视检查对口腔、咽喉等上消化道的功能进行动 态的评价。它提供了全面的吞咽功能的仪器评 价，不仅评判患者是否存在误吸，而且评判误 吸的原因。MBS可以对有关饮食质地、体位及 移动方面的假说进行研究，以利于提高吞咽的 安全性和有效性。 MBS被视为吞咽困难评价诊断和治疗的 金标准。因为尚无与MBS具有相同可信度的 研究，所以难以对MBS进行评价。研究报道中 各中心标准化非常有限，研究的可信度各不相 同。交互_致性和内部一致性在66％-98％之间。 (证据水平2+) 尽管MBS没有观察到误吸应该是可信的， 但是对于MBS观察到的误吸，其是否具有临床 意义仍无统一结论。一些研究显示，误吸与下 呼吸道感染、延长住院时间以及增加致残率等 因素相关。一项研究显示MBS探测的误吸与上 述因素并无相关。(证据7J(平2+) 其他被引证的MBS的局限性包括：卒中患 者转运至放射科可能存在困难、辐射暴露及吞 咽功能“快照”管理的难度。 4．2．2纤维内镜对吞咽功能的评价纤维内 镜评价吞咽功能(hibreopticendoscopic evaluationofswallowing，FEES)是使用柔 软的内视镜通过鼻腔经由软腭进入咽部，进行 吞咽功能的评价。 两项研究证实FEES可以作为廉价、携带 方便和可靠的MBS替代检查。这些研究中插入 内窥镜之前均未进行麻醉。FEES已被证实监 测咽喉功能、误吸等方面和MBS同样有效。对 于咽喉功能检查的灵敏度和特异度可以达到 100％和75％，对于误吸检查的灵敏度和特异度 可以达到88％和92％。另外，FEES对于观察食 团通过下咽部的动作和测量气道保护动作的 成功率是一项有价值的检查。FEES不能用于 评估口准备阶段的吞咽障碍和吞咽食团时的决 万方数据 定性动作。(证据7Rqz2+) 有证据表明，在神经系统病变性吞咽困难 的患者中(并非全部为卒中患者)，不论是否在 使用FEES和MBS评估后进行饮食和行为的管 理，其肺炎的发病率是相同的。(证据水平2+) 改良吞钡试验和纤维内窥镜吞咽功能检查 均是评估吞咽困难的有效方法。临床医师应因 人而异选择不同的检查方法。(推荐等级C) 4．3其他评价 4．3．1颈部听诊颈部听诊(Cervical auscultation，CA)是指将听诊器放置于喉部 两侧，听取正常呼吸和吞咽时的气流声。 应用CA评价吞咽困难的意见并未得到普 遍认同。一项限定于卒中患者的研究显示，当 评价咽部延迟及残留时，加用CA检查并不能增 加CBA的准确性。然而，当检查者经验丰富时， CA与CBA和MBS比较，对吞咽困难的检测有 很好的一致性，需要指出的是三项检测并未同 时进行。(证据水平3) 一项研究表明，语音和语言治疗师孤立的 采用听吞咽声音的方法，难以有效的从一组混 杂的患者中检测出误吸者。(证据水平3) 无充分证据推荐CA用来评估患者存在误 吸风险和咽部吞咽困难。考虑到CA是一种低 廉、易操作和无创伤风险的测试，建议在CA对 于CBA的补充价值方面进一步研究。 4．3．2脉搏血氧仪诸多研究评估了血氧饱和度 (由动脉血流脉搏血氧仪测量)与误吸的关联， 其结果并不一致。结果表明部分卒中患者血氧 减低，其中部分患者恰逢进食和饮水。证据权 重提示，血氧饱和度显示的是与吞咽功能相关 的一系列复杂运动的过程。(证据水平2+，3) 一项研究显示，正常无吞咽困难的老年人， 血氧饱和度的降低幅度分别为2％、4％和52％、 14％。(证据水平2+，3) 血氧饱和度的变化可以由众多因素所致， 因此目前仍不能将其与吞咽困难或者误吸的联 系在一起。脉搏血氧仪的使用需要进一步的调 查研究。 5筛查和评价的培训 5．1筛查关于培训吞水试验检测人员的证据 较少。一项简单可信的研究表明，接受过理论 及实践全面培训的评估者，其吞咽功能标准化 评估的组间一致性较好。(证据7J(平3) 普遍认为，护士在早期识别吞咽困难患者 中起到至关重要的作用。一项关于描述性研究 的系统回顾建议护理知识和实践应包括：风险 因素、早期迹象、进食和饮水习惯的观察以及 监测体重、体重指数和水合作用。(证据水平4) 可以看到各种培训系列。对培训效果的 评价多数为非正式的，但所有评价均报告了对 专业知识、实践技能和自信心方面的培训非常 有益。通过护士培训，并未降低转诊至语音语 言治疗师(speechandlanguagetherapists， SLTs)的转诊率，但是却提高了瀹当转诊的比冽。 (证据水平3，4) 没有某一单一的培训方法显得更优越，但 在特定的NHS医院中使用的培训系列教程已 被广泛应用。(证据zk：qz4) 护士培训系列应包括：(推荐等级D) ①吞咽困难的危险因素； ②吞咽困难的早期迹象； ③饮食习惯的观察； ④吞水试验； ⑤水合作用监测； ⑥监测体重和营养不良风险。 5．2评估 5．2．1临床床旁评估英国皇家语音语言治 疗师(Theroyalcollegeofspeechand languagetherapists，RCSLT)为吞咽功能床 旁评价专业人员的培训和注册提供了指南并详 细说明了所需知识和技能。(证据水平4) 5．2．2改良吞钡试验英国立法要求所有从事 万方数据 中翻卒中杂志201iga6I}i第6卷第6期_ 放射性评估工作的人员均需接受辐射保护的 培训[IR(ME)R2000】。(证据水平4) 目前没有规定透视检查和解读图像培训能 力的等级。诸多相互进行信度测试的研究结果 4"k失望，因此一些研究人员建议为培训设立 特定或统一的标准以提高内部信度。部分研究 人员已经针对性地明确提出对培训的分级评价 标准。(证据7Kqz3，4) RCSLT根据专家共识对登记前和登记后 吞咽功能评估培训及有创操作方面提出指南。 SLT在进行MBS钡,U试之前应进行专门的培训。 所需知识和技能已在RCSLT的指南中做出 概述，但是没有推荐培训的特定模式。(证据 7JvsF4) 5．2．3纤维内镜评估吞咽功能RCSLT指南 和其他的专家意见一致指出，纤维内镜只能由 受过相应培训的卫生保健专业人员进行操作。 RCSLT提供了详细的课程要求。(证据7]1平4) 5．2．4培训的影响RCSLT建议对登记后人员 进行仪器操作培训。雇主需要注意到这一点， 并按要求为必要的培训和监督做好资金准备。 与筛查和管理吞咽困难有关的全部工作人 员，应按照相关专业机构制定的指南要求进行 培训。(推荐等级D) 放射性检查和纤维内镜评估检查的结果 应制定规范的衡量标准。(推荐等级D) 6患者治疗效果 6．1饮食调控和代偿技术饮食调控是指食物 和水的种类选择以及进食黏度的改变。代偿技 术包括姿势(头部或身体姿势的控制)或运动 (熟练掌握吞咽过程中某一动作)的练习。治疗 技术是进行练习或制定减少吞咽困难和刺激吞 咽的策略。这些措施的目的是影响食团运动的 速度和方向。 饮食调控和姿势或动作的应用，已经由透 视检查证实其疗效，并成为卒中后吞咽困难患 者的标准管理方案。 虽然，关于干预治疗效果的观察性研究的 质量不尽相同(如样本量小、患者的高选择性 以及无对照组)，研究均显示干预治疗具有良 好的效果。(证据水平2+，2一) 饮食调控和代偿技术相关的建议通常立足 于吞咽生理学。最好在FEES或MBS评估后给 予此建议。(证据7JtZF-3，4) 在卒中康复医院中进行的一项随机对照试 验，观察了对MBS评估出的并发症，不同干预 强度对疗效的影响。治疗包括饮食调控和代偿 吞咽技术，所有分组均收到书面的建议。对比 书面练习、每日回顾和每两周一回顾，最高程度 的治疗干预并未明显受益。(证据7y．sF-1+) 饮食调控和代偿技术(姿势和动作)的建 议应在完成吞咽功能评价之后进行。(推荐等 级D) 6．2膳食改良改变食物质地的加工过程中会 导致营养成分的流失。同时可能会因外观使人 无食欲而导致依从性差。 国家指南中关于食物质地改变和流质食物 黏稠度，是营养师和语音及语言治疗师一致认 同的结果。(证据水平2+，2一) 质地改良食物应该是精美开胃的，并可供 患者选择的。(推荐等级D) 调整后的食物可以强化满足患者的营养需 求。(最佳实践要点~／) 应监测食物和液体的摄入量，如有异常， 向营养师转诊。(最佳实践要点~／) 6．3吞咽困难的治疗吞咽困难的治疗是基于 代偿的机制。易化治疗方法是一种积极的治疗 方式，旨在对卒中后吞咽生理功能产生直接或 持久的影响。向易化治疗方法的转变，将增加 治疗的时间和资源，但是会促进正常进食的恢 复速度和减少对非口服进食的依赖。 一项独立的随机对照试验比较了吞咽困难 管理的标准代偿法和积极行为干预法，结果显 万方数据 示卒中后6个月，积极干预治疗使更多的患者恢 复正常饮食或改善了吞咽功能。强化的干预治 疗也显示出了更佳的预后。(证据7](平z-1+) 6．3．1肌肉力量练习一项小型随机对照试验 显示，舌肌力量训练收到良好的疗效。27例患 者中有14例罹患慢性卒中后吞咽困难，并且在 治疗前是经导管喂养。舌肌强化方案是旨在通 过增加上食道的打开幅度、增加喉前移和减少 误吸而影响吞咽的生物动力学效应。(证据水 平l+) 一项队列研究显示，舌头运动练习对所有 卒中后吞咽困难的患者，包括病程超过4年的患 者均有改善。(证据水平2一) 6．3．2电刺激一项随机对照试验研究显示，口 腔刺激对卒中后吞咽困难无明显疗效。(证据 水平1，2) 关于神经肌肉刺激治疗对卒中后吞咽困难 患者疗效的研究，试验质量较差，研究结果互 相矛盾。(证据水平l，2) 一项队列研究显示，慢性吞咽困难、误吸 风险存在6个月以上的患者，需要注意电刺激 疗程可能增加吞咽功能恶化的风险，提醒对刺 激参数进～步关注。现有的研究很少关注这些 影响疗效和安全性的刺激参数。(证据水平1一， 2_1 6．3．3生物反馈没有高质量的证据支持生物 反馈作用可以增强吞咽困难干预治疗的效果。 所有病程在1周以上的吞咽困难患者，均应 接受评估以决定是否需要进行适宜的吞咽功 能康复治疗。需要关注以下方面： ①吞咽障碍的性质；(推荐等级D) ②患者主动性和积极性的调动。(推荐等 级D) 吞咽困难患者应制定包括恢复性练习、代 偿技术和饮食调控的口咽功能康复方案。(推 荐等级B) 7营养干预 7．1经口营养补充疗法卒中后营养状况不佳 会延长住院时间以及增加并发症发生风险，同 时营养不良为卒中后6个月预后不良的独立危 险因素。(证据7J(Ta2”，2+) 一项大样本多中心随机对照的研究结果 不支持对所有卒中患者进行经口营养补充治 疗。然而，合并了喂养或普通膳食(foodor ordinarydiet，FOOD)试验研究中老年住院 患者数据的一项汇荟萃分析显示，给予营养不 良患者经El营养补充治疗确实可以降低病死率 和减少并发症。这项研究凸显了长期支持治疗 患者的依从性问题。(证据水平2”，2+) 在营养支持治疗方面，如饮食配方和特殊 膳食建议，仍缺乏相关证据。 营养状况评估筛选出的营养不良患者或 高危人群，需要转诊至营养师，并考虑给予经口 营养补充治疗j将其作为全面营养护理计划的 一部分。(推荐等级C) 7．2经导管喂养 7．2．I鼻饲管或胃造口术的选择性饮食两种 可供无法完成吞咽患者选择的经导管喂养方式， 是鼻饲管和胃造El术。两种方式都可以提供全 面的饮食并将其送入胃中，并目各具优缺点。 胃造口管可以通过手术、放射和内视镜 操作进行放置。研究所及的卒中患者几乎均 选择了经皮内视镜胃造瘘术(percutaneous endoscopicgastrostomy，PEG)。 鼻饲管可以轻松快速操作，具有较低的致 死率。患者对于导管的耐受性不女HPEG，并且 需要反复更换导管。由于鼻饲管的材质和制造 商不同，故使用寿命有所不同，其平均使用寿 命是10-28d。(证据水平l+，2“，2+，3+，4) 鼻饲管营养的获益仍缺少证据支持。部分 研究表明，其改善营养的价值不如PEG，患者 摄入的食物少于处方量，因为滑脱和堵塞导管 万方数据 需要频繁更换。(证据水平n2“，2+，3_'4) 尽管鼻饲相关的病死率较低，但因疏忽使 鼻导管误人肺部是一个严重问题．如未及时发 现，将出现严重并发症。食管炎和上消化道溃 疡也可能出现。(证据水平l_，2“，2+．31，4) 患者更容易接受PEG管，因为PEG管一般 不具有刺激性、不引发并发症，并且可咀使用 数月而不需更换。PEG的放置是一种有创性 的操作，因此需要麻醉和内视镜，也具有一些 潜在的并发症风险。轻微的井发症有导管位置 移动轻度皮肤感染，导管堵塞和渗漏，较为 普遍，其发生率为13％-62％。严重的并发症包 括胃大出血，严重腹腔感染咀及胃漏，其发生 勒3％～19％。谊操作相关的死亡率为0～25％。 (证据水平r，2“，2+，3+，4) PEG放置后长期病死率较高，可能与率中 本身的严重程度有关。30d 6十月和12个月的 病死率分别为20％，40％和50％。(证据水平l_． 21．2’，3‘．4) 两种类型的导管喂养均可导致胃部不适从 而影响营养摄^。胃食管返流和误吸常见，井 且两种喂养方式均朱降低卒中后误吸的风险。 (证据水平3) 关于卒中患者的最佳喂养方法还需要进一 步的研究，但是每一种方式在不同的情况下均 有优孰两种喂养方式的比较详见表1。 72．2进食的时间尽管缺乏证据支持鼻饲管 喂养，但是一些患者可队较好的耐受鼻饲管， 在最初几周的营养干预中，他们可通过鼻导管 摄人营养、液体和药物，，】L而获益。 吞咽困难患者，在发病l周内，如果经口喂 养无法满足营养需求，应尽快考虑鼻饲。此决 定应该由多学科小组与患者及其护理者／家庭 成员进行协商。(最佳实践要点√) 一项前瞻性队列研究显示．卒中后吞咽困 难患者尽早进行肠内喂养可咀使营养不良患者 受益．但没有给出明确的时间刻度。一项相似 研究表明，放置PEG的指征为：患者存在吞咽 功能障碍，并且需要肠内喂养超过2周，或者不 能耐受鼻饲管超过2次。(证据7K耳-21．2‘) 一项报道称，具有严重吞咽困难的患者，在 发病5-7d时存在营养状况恶化的高风险，应 及早进行PEG治疗，但是该研究的样本量较小。 (证据水平3) 患者在早期恢复阶段，应每周由多学科组 成的团队进行检查，以确定是否需要长期喂养 (大于4N)。(推荐等级D】 推荐经皮内镜下胃造瘘术用于长期肠道喂 养的患者(大于4周)。需要长期导管喂食的患 者应接受定期检查。(推荐等级B) FOOD试验是关于急性期卒中住院患者的 一项多中心国际化的随机对照试验研究。 两项试验提出卒中后吞咽困难患者经导管 肠道喂养的时间和方式是否影响其预后的疑问。 试验数据显示．早期应用导管喂养可队降低病 死率。除非有强烈的临床适应症要求选择PEG， 早期导管喂养应选择鼻导管喂养。试验不支持 对卒中后吞咽困难患者早期应用PEG治疗。 7 2 3生活质量与伦理问题导管喂养患者可 能遇到的问题以及肠内喂养患者的高死亡率， 使得权衡每一个患者的风险和获益显得尤为 重要。如果长时间(1周及以上)不能为患者提 供营养支持，或者是不能满足他们的营养需求． 是不符合伦理学要求的。预期后果不佳的患者， 雯1翌登竺墨竺堕苎立苎旦垡矍 !塑! 坠 墅!壁!壁!些．!!璧苎!坚!!!翌!!!塑! ■目* 自目*aS$《《1十月 { }自2 § 1／- #％《 !!嬖鲎竺竺竺竺竺!!竺!竺：： !：竺 万方数据 应该尽早安置PEG作为喂食途径，可以减缓病 情进展或延长存活时间。 没有任何证据表明，PEG的喂食可以真正 的提高生活质量。一项研究表明，虽然患者对 通过PEG接受营养支持表示感谢，但是对该项 治疗的心理仍然矛盾。(证据水平3) 研究数据表明，采用PEG的患者中大部分 仍需依赖于护理人员，凸显了PEG喂养对社会 的影响。(证据水平3) 患者及护理者对于PEG的疗效可能存在不 切实际的期望，在进行PEG喂养干预前应对其 可能的收益和负担给予全面的建议。应对PEG 治疗最好的患者和家属，往往是那些得到较好 告知和支持者。(证据水平3) 进行PEG治疗的方案要平衡风险和获益， 并考虑到患者的个人需求。患者也应有权利决 定是否接受此项操作。(最佳实践要点~／) 应考虑到患者和护理者对于PEG喂养的看 法和期望，并在治疗之前充分说明风险、获益 和看护负担。(推荐等级D) 8其他治疗问题 8．1定期随访对患者预后的影响常规进行营 养监测和干预(即定期称重、营养分析、检查吞 咽功能、膳食质地改良和管道喂养)促进了营 养状况的改善，并确保存活1个月以上的吞咽 困难患者无营养不良。出院后，非自主体重减轻 (3／i'-月体重减轻大于6公斤)和高龄的卒中患者 提示有营养不良的风险。 随访时营养不良与以下因素相关联： ①年龄(>70岁)； ②体重减轻； ③缺乏社区护理。 出院后应继续进行体重测量，特别是老年 卒中患者。(最佳实践要点~／) 依赖经口喂食心理作用的影响不可低估。 饮食推荐的再评价总是显示更大范围的饮食质 地能够被接受。 一些持续性吞咽困难的患者，通过定期随 访、调整喂养方式而最终痊愈。合并卒中后其 他残疾的患者，随着时间的推移，吞咽困难可 能有所改善，所以长远来说定期检查吞咽功能 是非常好的方式。应要求指定的专家负责以保 证完成此项检查。 对于持续性吞咽困难的患者应由专业人员 定期进行复查，包括与个人吞咽功能相关的饮 食次数和摄入量。(推荐等级D) 从开始喂养后，健康专业人士的持续支持 是必要的，并应配备相关各阶段检查的基础设 施。(最佳实践要点~／) 为患者及护理者所熟知的指定专业人员对 所有PEG或鼻饲喂养的出院患者负责。膳食改 良的患者也应如此。(最佳实践要点√) 8．2其他注意事项 8．2．1口腔卫生卒中后吞咽困难患者，可能存 在维护良好的口腔卫生的特殊问题。口腔卫生 是患者护理的重要组成部分，不应认为无法吞 咽和正在进行肠外喂养的患者不需要口腔护理。 需要维护良好的口腔卫生，以确保所有患者去 除牙菌斑和避免致病性生物在口腔扩散，预防 口腔和牙齿疾病和减少吸人性肺炎的风险。应 对已经存在的疾病予以确认，并将患者转诊至 牙医做进一步检查。(证据水平4) 应保持卒中后吞咽困难患者良好的口腔卫 生，尤其是在那些使用PEG或鼻饲管的患者，以 促进口腔卫生和提高患者的舒适度。(推荐等 级D) 每个吞咽困难患者，包括使用假牙者，应 接受适当的口腔护理建议。(最佳实践要点~／) 8．2．2用药吞咽障碍患者往往有服药困难。 通过鼻饲管或PEG给药亦存在问题。因此可以 使用替代剂型药物，改变给药途径，或替换可 用药物。将药物碾碎服食并不一定是恰当的，因 为这可能会影响药代动力学或药物的药效。药 万方数据 中嘲卒mI杂志2011年6目第6卷第6期田 物和食物的相互作用也有可能发生。指导意见 详见指南。(证据7．k：iF4) 医院和社区的药师或药品信息中心，应由 专业人员对患者的吞咽困难进行会诊，选择最 适当的给药方法。(推荐等级D) 8．3吞咽障碍患者的护理各种社区和急性期 患者护理培训资料已经发表在文献中。根据个 人需要可以选择不同水平的培训资料，从仅仅 提高认识，到对吞咽困难护理的各种特殊训练 (见《吞咽障碍专科护士)))。(证据7Jta]z4) 所有护理者应该掌握吞咽困难患者安全 喂养的知识和技能。工作人员、护理人员和患 者应接受吞咽困难患者饮食和监测方面的培训。 (证据7J1：平：4) 工作人员、护理人员和患者，应接受喂养技 术培训。这种培训应包括： ①改善体位和膳食；(推荐等级D) ②食物放置；(推荐等级D) ③管理行为和环境因素；(推荐等级D) ④转诊口腔护理；(推荐等级D) ⑤窒息的管理；(推荐等级D) 评估结果和管理建议应认真记录并通知 相关卫生专业人员、陪护和患者。(最佳实践要 点~／) 8．4吞咽困难患者交际或认知的影响有效沟 通(特别是语言障碍或混乱)障碍常见于卒中后 吞咽困难患者。严重的卒中患者，失语患者(如 完全大脑前动脉综合症)，或之前有认知功能 障碍患者往往预后较差。(证据7J(平3，4) 如果一个成人无能力行动、交流、理解和 记忆，必须由负责的医师根据苏格兰无完全行 为能力人条款(2000年明)对治疗方案进行正 式的认证。(证据水平3，4) 应定期评估吞咽障碍患者交流和认知功能 以及决策能力。(推荐等级D) 应该以适合的方式(如失语症友好文 学)向患者提供与交流或认知障碍相关的信息。 (最佳实践要点~／) 9信息来源 本章节反映的问题，可能是患者及其陪护 最关心的内容。这些要点是供卫生专业人员与 吞咽困难患者及其陪护讨论时使用，并可以指 导收集地区性相关信息资料。 9．1指南患者的纳入2001年n月，举行了一次 有8个患者和4个有卒中吞咽困难照顾经验的陪 护参加的会议。这次会议由SIGN工作人员指南 进展小组主持。与会者被要求思考，在国民保 健服务中哪些方面需要改进，他们最看重什么， 以及他们接收到了什么样的信息。 反馈强调了患者接受的国民保健服务的积 极和消极方面。最一致的意见是患者和护理者 获取关于普通的卒中和卒中后吞咽困难及其产 生后果的信息非常缺乏。 患者希望及早获得的信息包括： ①卒中的原因和如何防止复发； ②可提供的帮助； ③如何能自我护理和恢复； ④现有的治疗及其机制； ⑤药物如何起效和可能出现的不良反应； ⑥解释为什么治疗能够使病情改善。 根据患者提出的信息缺陷进行文献检索以 回答此问题：哪些信息是患者及家属理解和应 对诊断、治疗和结局所必需的?应该何时以及 如何得到这些信息? 已发表的少量研究同样指出了这些患者提 出的问题。 苏格兰临床准则理事会(现为NHSQIS的 一部分)对1206例卒中患者本人及护理者的意 见进行调查，结果与上述内容一致。 以下内容是患者和护理者，尤其是老人和 幼儿，思考的重要问题： ①由医生和护士解释病情； ②充分的物理治疗； 万方数据 四ChinJstH峨kJun2011，Vol6，No．6 ③充分的语音和语言治疗； ④医院整体护理／待遇； ⑤提供资料(如适应症告知单和保险津贴 的资料)； ⑥出院后护理(普遍缺乏，只有个别例外)； ⑦给予患者与医生和护士交流病情的机会， 即卫生专业人员提供时间与患者及护理者交 流； ⑧来自卫生专业人员的理解或态度； ⑨关于预后、恢复程度或需要长期照顾的 情况的信息； ⑩充分的专业治疗。 与会者强调了一个治疗方案的价值，而不 仅是偶尔或数量有限的会话。 9．2患者及护理者的评价(略) 9．3患者优选传授信息的方式应适合患者和 护理人员。如苏格兰心胸与卒中协会提供的宣 传册等书面信息，应准许患者或护理者带走。 患者反馈提示，卒中后吞咽困难患者乐于 接受关于其状况可能会改善的鼓励。 卒中后吞咽困难患者和他们的家人或护理 者应接受信息，以便使他们能够对吞咽障碍的 管理做出决策。(最佳实践要点~／) 患者或护理者应了解治疗的全部影响，改 变饮食喂养及PEG喂养的时间表，复查随访的 频率。(最佳实践要点~／) 9．4生活质量吞咽的病理生理机制和吞咽管 理的研究已经进入临床。从患者的角度所看到 的健康结局仍缺乏研究数据，如生活质量和患 者的满意度。一些研究正致力于此，通过使用 生活质量问卷调查和集中调查患者来评价预 后。 医疗专业人员应当注意进食的社会效应 的重要性。无法正常进食，可能影响患者的 士气，导致孤立感并促进临床抑郁症的发生。 (最佳实践要点~／) 9．5进一步的信息来源下列组织为卒中患者 及其护理者提供支持和信息(略)。 9．6提供信息的清单本节提供的例子对患者 或护理者的在关键阶段有可能会有所帮助。该 清单的设计是由指南发展小组基于组内成员的 经验和证据基础的认识而设计的。该清单既不 是详尽无遗，也非尽善尽美。 9．6．1检查和评估 ①向患者及护理者解释吞咽困难是什么， 什么是我们所说的“误吸”。 ②提醒有关评估的过程，突出吞水试验是 什么以及需要多长时间。 ③解释如果吞水筛查试验发现问题，他们 会被转诊进行吞咽功能的全面评估。 ④给出何时将复查的细节。 ⑤确保患者及护理者充分了解测试(例如 咽部的透视检查)及其结果。并加以保证将由 全面培训过的工作人员进行。 ⑥讨论评估患者进展为营养不良的风险的 必要性。 9．6．2治疗 ①解释不同的治疗方法，并确保患者理解 治疗如何进行。确保患者了解为什么他们会或 不会进行某项特殊治疗。并提供足够的信息说 明为什么治疗可能会发生变化。 ②确保患者及护理者有足够的信息和符合 其情况的更安全的吞咽功能建议(例如如何修 改膳食或特定的姿势和体位)。 ③与患者及护理者讨论喂食的替代方法。 维持或改善营养状况可能需要使用鼻饲管或 PEG的患者应进行讨论。告知患者及护理者有 关治疗的全部影响、治疗频率和复查的时间表。 ④考虑长期PEG喂养时，应与患者及护理 者讨论生活质量问题：1)风险和获益；2)社会 支持需求；3)进食的社会影响。 ⑤安慰患者及护理者，他们将接受进食技 巧的培训。 ⑥确保患者及护理者了解维持良好的口腔 万方数据 中困卒中杂志2011年6j。1第6卷第6期田 卫生的重要性，并告知其如何操作。 ⑦告知患者和护理者服药的替代方法并对 其中的任何疑虑进行讨论。 ⑧告知他们可能会被要求参加一个临床试 验。包括解释实验如何进行并确保患者及护理 者知晓其中的风险。 9．6．3交流 ①以适当的方式，如酌情使用方便和容易 阅读的信息资源和通讯帮助，向沟通困难或认 知功能障碍的患者提供信息。 ②告知沟通有困难的患者仍可充分参与讨 论，并通过适当的沟通与支持而做出判断。 ③鼓励患者及护理者，说明疾病状况可能 改善。 ④确保有时间可供讨论和答疑。 ⑤以书面资料供患者及护理者自行阅读。 ⑥确保患者及护理者们了解社区卒中患者 可获得的帮助，包括交流伙伴，适当情况下的 远程服务，包括语音和语言治疗。 ⑦向患者及护理者解释如何进行自我照顾 和康复。 ⑧告知患者和护理者如何加入社区健康保 健服务系统(communityhealthcareservice system，CHSS)卒中俱乐部或其他卒中组织。 10指南的实施 国家临床指南的实施是NHS每个下属委员 会的责任，是临床管理的重要组成部分。应设 立机制考察指南建议的实施。应在适当时候对 产生分歧的原因进行评估和讨论。地方准备部 门的作用是将指南贯彻到医院、病区和诊所。 10．1审核现行做法在实施临床实践指南的第 一步是要获得对目前临床实践的理解。围绕指 南设计的审计方案，能够协助这一进程。审核 工具应该是全面的而不费时的。成功贯彻指南 和审核指南需要多学科团队和成员间良好的沟 通。 该指南发展小组已确定了以下内容为重点 审核内容，以协助本准则的执行： ①合并症和可纠正危险因素的入院评估； ②入院后48h进行营养风险评估； ③进食／水前，先进行吞咽困难筛查； ④住院初步评估后应至少一周每天重复检 查吞咽功能； ⑤强调需要转诊营养师或SLT，确保转诊 程序已到位； ⑥记录患者的营养管理，包括决定不喂养 的理由，持续的饮食改良和监测食物和液体的 摄入量； ⑦患者对经口喂养依从性差并不反映缺乏 适当的照顾； ⑧患者接受指南推荐的改良饮食和饮料； ⑨早期阶段咨询有药剂师参与； ⑩多学科的培训计划到位； ⑩记录鼻饲管和PEG导管喂养的时间、机 构和并发症； ⑥指定专门人员负责出院的鼻饲管和PEG 导管喂养患者； ⑩口腔护理协议到位； ⑧持续性吞咽困难患者定期随诊； ⑩有关信息已经以适当方式解释给患者及 其家人或护理者。 11 证据基础 11．1系统的文献回顾本指南的证据基础 是根据SIGN方法学进行合成的。通过SIGN 数据信息人员，使用明确的搜索策略对文献 进行系统回顾。医学文献数据库检索包括 Medline，Embase，Healthstar，Cinahl和 the