吞咽的生理机制与卒中后吞咽障碍

Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007220 吞咽的生理机制与卒中后吞咽障碍 汪洁 作者单位 100050 北京市 首都医科大学宣武医院 康复医学科 通讯作者 汪洁 wangjiest@yahoo.com.cn 吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均 进行的有效吞咽约600余次。这一复杂动作的 完成可以分为5期，包括认知期、准备期、口腔 期、咽期和食管期，各期的解剖结构协同运动 完成一个有效的吞咽。 1 吞咽的分期 1．1 认知期 认知期是指人们认识摄取食物 的硬度、一口量、温度、味道、进而决定进食速 度和食量，同时预测口腔处理方法，以及摄食 程序的编制[1]。在食物进入口腔前，首先接受 视觉和嗅觉刺激。这种外周刺激与高位脑中枢 （食欲、食品等）的反应相结合，激活脑干吞咽中 枢。 1．2 准备期 准备期是指摄入食物至完成咀嚼， 为吞咽食物作准备的阶段。食物置于口腔内， 同时刺激味觉、触觉、温度觉感受器。三叉神 经支配咀嚼肌，负责嚼碎食物；舌下神经通过 舌肌运动可避免食物咀嚼时落入气管，面神经 主司口唇闭合。食物接触到口腔前半部时，双唇 闭合，舌感觉味道。上下颌开始咀嚼，这些动作 均受大脑皮层的调控同时进行。此时，必须有 适当的面颊肌、舌肌力量，依据食物的温度、数 量、黏稠度等作出适当反应。 1．3 口腔期 口腔期是将食团送至咽部的过程。 口腔期一经开始，舌尖即开始向上方运动，舌体 依次从前向后推送，把食团推向口腔后部。几 乎同时，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根稍稍 前移，食团进入咽部。食团在口腔传递的时间 应在1～1.25 s。在口腔期完成的两个重要功能 【关键词】 吞咽，生理；吞咽障碍；卒中 之一是将食物磨碎，在唾液分泌的帮助下，唇、 舌、颊将食物形成食团。 1．4 咽期 咽在口的后部，下接食道，可分为 3部分：（1）鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相 通；（2）口咽：位于口腔后方，软腭后部至会厌 的上缘之间的部分。口咽是食物的通道，也是 呼吸通道；（3）喉咽：位于口咽下方，自会厌上 缘向下延伸至喉的环状软骨与食道相接。咽的 肌肉排列走向是“内环外纵”。环状肌肉称为咽 缩肌，咽上缩肌附着于颅骨及下颌骨的突起处， 环绕在咽的最上部。咽中缩肌起始于舌骨突起 处，以扇形环绕咽的中间部分。咽下缩肌起始 于喉部软骨，环绕咽部空腔的最下面。咽下缩 肌的最下面是环咽肌，常保持在收缩状态，可 避免呼吸时空气进入食道。 喉是气管顶端和咽之间的一处膨大空气通 道，位置在第3～6颈椎之间。喉的功能是作为 空气进出气管的通道，并且防止异物进入气管。 此外，喉内有声带。喉由肌肉和软骨组成，环状 软骨位于甲状软骨下方，它是喉的最低位置。会 厌软骨贴附在甲状软骨上半部以支持瓣状的会 厌。会厌通常直立以利空气进入喉部，吞咽时 喉受肌肉收缩而上抬，会厌受舌根部挤压而往 下盖，于是会厌遮住通往喉的开口，防止食物和 液体进入气道。 在喉内部黏膜层内有两个水平皱摺自外向 内延伸，称作前庭皱襞，也称作假声带。其下方 的皱襞是真声带。 咽期吞咽的启动标志着吞咽反射的开始， 意味着“无折返”，也就是说，这部分吞咽反射 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 221中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 一旦开始，它就会继续，直到全部动作完成。在 这个阶段，食团“强行进入”咽，并向下传送，直 到进入食管上部的环咽括约肌处[2]。在传递时， 存在两个基本的生理条件。首先，咽腔是吞咽 和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有 效，使呼吸仅有短暂的中断。其次，必须保护气 道，防止食团进入肺。 食团由舌后部进入咽腔内是通过舌有力的 向上隆起实现的。咽期吞咽被触发后，舌根会 膨大，把食团引导入咽。然后，等食团的尾端到 达舌根部时，舌根向后回缩、咽壁收缩。舌根和 咽壁在吞咽时必须完全接触，这两个部位彼此 靠近的同时，也造成咽部压力的升高。当舌根 和咽壁接触时，咽壁的收缩会从咽上部向下持 续传到上食管括约肌，然后由食道的蠕动来控 制食团的移动。随着食团的黏性增加，舌根的 缩回和咽壁的收缩力增加，使咽腔内压力进一 步提高，而这股压力就施加于食团的尾端。正 常吞咽时，腭咽的封闭和喉的上抬几乎是同步 发生，而食道上括约肌的开放和呼吸道的关闭 也几乎同步。 在吞咽过程中，由于口腔底部肌肉的牵引， 舌骨和喉上抬并前移，前移的动作使食道上部 的括约肌开放。在正常人可见到喉节的上下跳 动。就青年人而言，舌骨会上提2 cm。喉上抬对 咽期吞咽时气道保护至关重要，它有助于勺状 软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合。舌 骨的向前运动和喉上抬有助于环咽肌的开放， 使食物或液体进入食道。 在舌骨与胸骨之间的韧带和肌肉上附着着 甲状软骨和环状软骨，因此上抬舌骨的舌骨上 肌群可以上抬喉，并对抗了舌骨下肌群的运动。 上抬喉的舌骨上肌群有下颌舌骨肌、颏舌骨肌、 茎突舌骨肌、二腹肌前腹。甲状舌骨肌收缩（迷 走神经支配）并依靠邻近肌群的合作，通过缩 短舌骨和甲状软骨之间的距离上抬喉，使得甲 状软骨向舌骨靠近，使会厌转向水平位并完全 向后下返折，盖住喉口。迷走神经也负责喉腔 的关闭，以蠕动的方式经三步实现：真声带的 内收、假声带的内收及勺会厌襞的内收。经这 些活动，会厌喉头的关闭由声带开始，并往上 进展到喉前庭（假声带），这个动作可以避免 食物或液体渗进呼吸道，污染真声带面。在 呼吸道关闭的同时，勺状软骨会有一个往下、往 前、向内的动作，使喉部的开口变窄。而且喉部 向上、向前的上提动作使会厌底部增厚，帮助 喉室的关闭。以正常成人的单一吞咽动作而言， 呼吸道关闭的动作约持续1/3～2/3 s。当喉部 被上提到它的最大上提幅度的50%时，声带就 会关闭。由于喉的向上升和食团的向下运动，会 厌在喉的上部向下弯曲。通常食团通过会厌两 侧的咽腔，而不是咽部的正中间。应注意到会 厌的运动在个体之间是不一致的向下运动。在 外科,已切除会厌的患者，仍保留恰当的气道保 护。这是通过喉的抬高到舌根部以下实现的。 环咽部的开放由一连串复杂的连续动作 组合而成。首先，环咽部的括约肌放松，大约 0.1 s后，舌骨上肌群的收缩使得喉部向前上方 运动使括约肌开始开放，喉的快速上提快速的 急拉环咽肌而使之打开。括约肌打开后，食团 的前缘开始进入，由于食团的挤压，也使括约 肌的开口变宽。食团通过后，喉部回到较低的 位置，环咽肌也回到一定程度的紧张状态。 咽期吞咽完成的特点是舌骨、喉、咽结构 的下降，以及正常呼吸的恢复。整个过程需要 750 ms。由于运动功能的损伤可使运动的精确 性受损。 1．5 食管期 在吞咽的食管期，食团通过食道 上１/３处平滑肌和横纹肌的收缩产生的蠕动波， 以及食道下２/３平滑肌的收缩送入胃内。在这 一活动中，平滑肌的协作是重要的，因该期不受 吞咽中枢控制。平滑肌不能执行横纹肌的快速、 有效的收缩。因此，该期不能以同样的精确性 和节律性完成。食道长度约有25 cm，从食团离 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007222 开环咽肌进入食道再进入胃约需8～20 s。 2 吞咽障碍分期及共临床表现 卒中后吞咽障碍的发生率高达47%[3]。据国 外学者统计，右侧大脑半球卒中患者出现误吸 占9.9%，左侧大脑半球病变12.1%，双侧大脑半 球病变24%，脑干病变39.5%。误吸引起的吸入 性肺炎是卒中的严重并发症，如果不及时治疗， 可导致住院时间延长或死亡。对吞咽障碍的患 者应早期干预，防止误吸。 根据吞咽障碍发生的不同阶段，可将吞咽 障碍分为：准备期、口腔期、咽期和食道期吞咽 障碍。 2．1 准备期吞咽障碍 该期的吞咽障碍通常 破坏口腔期的两个基本动作的完成，即咀嚼 和食团成形、进入咽腔前食团的准备。功能的 损害程度取决于神经肌肉病变的类型和严重 度。准备期吞咽障碍的共同特征是流涎，食物 在患侧面颊堆积或食物贴于硬腭上，食物咀嚼 不当、窒息或咳嗽。伴发的征象有经鼻反流、构 音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退 或丧失。流涎的原因有3个：（1）唾液分泌超过 了正常吞咽唾液的速度，出现淤积，多余的唾 液由口内流出；（2）感觉减退，尤其是口前部和 舌前部感觉减退，造成流涎；（3）舌肌瘫痪或 面肌功能障碍引起唾液堆积、流涎。唇闭合减 退时，食物或液体会从口中流出。如果患者经口 呼吸，应检查鼻腔是否有堵塞。唇的张力减退 或面肌无力可使食物堆积在口腔前部或一侧面 颊。在吞咽启动前，食团通常位于舌与硬腭之间。 如果患者唇闭合不恰当，食物可能漏出口腔。 液体和糊状物通常是以食团状进入口腔， 患者的舌必须能够把食团保持为黏合成团的形 状。当食团在口腔内时，软腭向下拉，与舌根形 成舌腭连接，防止食物过早落入咽腔。舌运动 或协调运动减退时，食物经咀嚼后会遍布口腔， 食物不能保持为一个团，造成食团形成困难。 当食团在口腔传递时落入口腔的前部或一 侧齿与面颊之间，这表明舌形成杯状把食团保 持在其中存在问题。舌环绕食团形成杯状，需 要舌尖与齿龈边缘前部相接触，舌的两侧与两 侧齿龈相接触。当这种封闭遭到破坏，食物就 会落到齿龈外，造成口腔残留。 2．2 口腔期吞咽障碍 当舌前2/3运动异常， 可导致食团的抬举、形成和推进困难，舌来回 作无效运动，食物滞留于口腔一侧或溢出，而 不能送到口腔后部，表现为反复动作试图吞咽， 咽启动延迟或困难，或分次吞咽[4]。 正常时舌由前向后接触硬腭，同时食团向 后移动。舌抬高减弱可造成食团在口腔内破散 或粘在硬腭上。 正常吞咽时，舌在食团周围形成杯状，并抬 高，沿着硬腭从前向后推挤直到食团到达咽吞 咽的触发点。如果舌的一系列活动，如舌变形、 挤压动作及由前到后的推进动作受到破坏，会 造成食团的破散、残留于口腔内或提前落入咽 部，并有误吸的危险。 口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽，流 质食物需要较多的口内控制。缺乏适当的控制， 食物就可在吞咽动作启动前流入咽部，引发吞 咽前误吸。半流质和黏稠性食物较易控制，对 口腔期患者较适合。 2．3 咽期吞咽障碍 由于参与该期的肌肉运 动的有效性和准确性的损害，造成吞咽时呼 吸短暂停顿及气道保护出现障碍。最常见的症 状是呛咳，并可伴有经鼻反流、误吸、气喘、吞 咽触发延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、 咽反射减退或消失，可伴有构音障碍，或环咽 括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。 患者主诉吞咽时食物堵塞，并能指出在颈上部 堵塞的部位。误吸(aspiration)是指食物或液体 进入声带水平以下气管，它可发生在吞咽前、吞 咽中或吞咽后。穿透（penetration）是指食物 或液体进入声带水平以上的喉部。沉默性误吸 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 223中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 (silent aspiration)或无症状性误吸是指食物 或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽 或任何外部体征[5]。一般情况下，在会厌谷和 梨状隐窝内的食物，通过反复吞咽可以被清除。 如果这些隐窝内的食物存留，在吞咽后有可能 溢入喉内引起误吸。 咽期吞咽障碍的患者进流质食物更困难， 半流质食物较易控制。单纯环咽肌弛缓的患者， 流质最易控制。 在青年人当食团的前缘（head of bolus） 位于腭咽弓的前部就会触发咽吞咽，老年人只 有当食团的前缘越过下颌下缘与舌基部的交点 时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触 发吞咽，称作吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增 加了误吸的危险。这种患者的最大困难是进食 稀薄的流质。一旦食团到达舌根部的水平，舌根 部就会向后运动，而后部咽壁会向前运动，这 就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果 舌根部运动不充分，在会厌谷内造成食物残留。 当吞咽动作完成后，会误吸残留的食物。通过 电视透视吞咽检查可以测定吞咽反射延迟的 时间，即从食团前缘在下颌下缘与舌根部的交 点开始，到咽吞咽触发（舌骨与喉抬高）之间的 时间。老年人的咽吞咽触发可以延迟很少，约 1/2 s。不论患者的年龄多大，吞咽触发延迟2 s 或任何时间的延迟导致误吸，均属异常。如果 吞咽反射不能触发，食团在舌向后推送下进入 会厌谷并停留于此，直到吞咽反射触发，停留 时间可以有1 s或5～10 s。吞咽反射延迟必须与 食团提前落入咽部相区别。食团提前落入部咽 是口腔准备期或口腔传递的异常。咽部感觉异 常，或咽肌运动紊乱和（或）收缩力减弱，则吞 咽反射延迟或缺乏。 腭咽闭合减退即软腭不能正常接触咽后壁 或咽上括约肌收缩力弱，造成食物反流进入鼻 腔或者咽上部食物滞留。鼻反流可在吞咽反射 触发后立即发生。 一侧咽肌无力可造成患侧有食物残留，双 侧无力则造成双侧残留。这是因为咽缩肌不能 将食物充分挤压通过咽部，导致咽部滞留。正 常人可以有少量残渣存留在咽壁上。如果吞 咽后留有明显的残渣，患者有更大的误吸危险， 因为在吞咽完成后残渣会落入气道。 喉上抬的病理性减退和延迟是误吸的最 常见原因。当喉抬高轻度受损，某些残渣会在 吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者 有误吸的危险。喉抬度受损，使得会厌根 部和杓状软骨之间的接触不充分，可能造成气 道关闭不严。 喉闭合减退是因真声带和假声带不能恰当 内收，在吞咽时，或吞咽完成后造成咳嗽、穿透 或误吸以及发音困难[5]。 喉向前运动减退、环咽肌功能障碍及狭窄 均可造成梨状隐窝残渣滞留。吞咽后梨状隐窝 的残渣应清除。在老年人可以观察到少量食物 滞留，这在临床上无明显意义。 食管上括约肌（UES）顺应性降低和打开 不全会导致吞咽后咽部食物滞留和误吸，患者 主述食物哽在喉部。咽推进力量的减弱导致食 团介导的扩张UES的力量减弱，或UES松弛和 咽推进力不协调也会出现吞咽困难[6]。 咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍， 并伴有舌根部运动减退，以及咽壁运动减退。 2．4 食管期吞咽障碍 食管期吞咽障碍是指 食物已转运至食管后向下输送有障碍。任何食 管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如 食管无蠕动、食管反流、食管痉挛。食管期吞咽 障碍的患者常主诉固体食物卡住了，常能指出 症状部位，但流质食物无问题。 反流是指食物或液体从胃、食道、咽向上反 流。食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食 道的反流；食道下部括约肌不能松弛可造成食 道向咽部的反流；食道向咽部反流的其他原因 有肿瘤、食道狭窄等。 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007224 2．5 误吸的类型 2.5.1 吞咽前误吸 吞咽始发延迟或缺失时， 可出现吞咽前误吸。当舌控制差，患者仍在咀 嚼时，食团会滑落进入咽部。 2.5.2 吞咽中误吸 吞咽时声带不能闭合或喉 没有上抬可出现吞咽中误吸。这种类型的吞咽 障碍不常见，只有5%的吞咽障碍患者存在气道 闭合障碍。 2.5.3 吞咽后误吸 吞咽后误吸有几种不同的 情况：患者可能在口腔留有残渣，睡觉时食物 落入气道；食物卡在咽部，每个人都可出现这种 情况，可以意识到食物在哪里，再次吞咽将其 清除，而卒中患者有感觉障碍，没有自主的清除 动作，食物可能落入喉内而误吸；由于喉上抬 减退，食物保留在喉的入口处的咽部，当吞咽 完毕喉口再次打开时进入喉内。 2．6 吞咽障碍的类型 最常见的吞咽障碍是 咽期触发延迟或缺失。有吞咽障碍的卒中患者 中80%的患者是这种情况。这类吞咽障碍的患 者用舌把食团推进咽部后，食团进入食道还是 落入喉，取决于3种情况：体位、食物黏稠度、食 团的大小。少量和黏稠的食物一般会停留在梨 状隐窝，而不是直接进入气道。 舌推进力量减退或咽挤压运动减退是卒中 患者常见的症状，这使得食物残渣堆积在会厌 谷，造成吞咽后误吸。咽部挤压运动是最后恢 复的吞咽功能障碍。 50%的咽期吞咽困难患者有口腔期问题。 50%舌运动减退或异常会影响吞咽触发，但舌 运动控制障碍通常不会严重到造成误吸。 只有5%的卒中患者有声带内收障碍，见于 脑干病变。一般皮层卒中不会有气道闭合困难， 除非是双侧上运动神经元病变。 只有5%的卒中患者的吞咽困难是因环咽肌 不能松弛造成。当环咽肌不能松弛，食物就会 堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐 窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽 后误吸。一般来讲，吞咽困难的患者通常有一 种以上类型的吞咽障碍。 国内学者对卒中吞咽困难患者进行电视 透视检查后，将卒中后吞咽障碍的异常模式分 为3种：（1）以舌肌无力为主的口腔期吞咽困难， 咽期吞咽功能损伤较轻，主要吞咽改变为舌肌 无力，无法将食物从口腔前部向后部移送。（2） 以舌骨及喉结构复合体运动保留的咽期运动损 伤，口腔期损伤相对较轻。又可分为两型，A型： 以舌骨喉复合体上提轻度、中度损伤为主的咽 期吞咽异常。舌骨上抬幅度降低明显，喉结构 上抬幅度无明显降低，并能使喉结构保持一定 时间的完全关闭状态。主要特点为轻度的咽期 启动延迟，可导致穿透和一定程度的误吸。B型： 以舌骨及喉结构上抬重度损伤为主或者环咽 肌高反应性的咽期吞咽异常。舌骨喉复合体上 抬幅度明显降低，使喉关闭时间明显缩短，同 时环咽肌打开不全或不能打开。（3）以舌骨喉 复合体运动分离为主的吞咽异常，其特点是舌 骨和喉分离运动，舌骨上抬及时启动或轻度延 迟，而喉结构上抬明显延迟及降低，喉结构完 全关闭的时间减少，甚至不能完全闭合，导致明 显误吸[7]。 3 病变部位与吞咽障碍 脑干卒中可以造成严重的吞咽困难。延髓 是吞咽中枢，大部分与吞咽有关的颅神经位于 延髓。由于颅神经是下运动神经元，它们是大 脑将运动冲动传递到肌肉的最后通路。一侧延 髓病变通常口腔控制正常，但有明显的咽期吞 咽困难。患者可以存在下面的问题：吞咽反射 的始发极其延迟10～15 s；喉上抬和向前运动 减退，这又造成环咽肌开放的减退；一侧咽无 力，造成食物滞留在一侧的梨状隐窝。由于促 使环咽肌打开仍需借助于食团的压力，因此一 侧咽部无力也会造成打开环咽肌的力量不足[8]。 有些患者4～6个月甚至更长时间不能恢复吞咽。 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 椭圆形 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 225中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 桥脑卒中通常导致张力增高，主要出现在 咽部，可造成咽期吞咽延迟或消失、单侧痉挛 性咽壁瘫痪，以及喉上抬不充分合并环咽肌功 能异常。 皮层下卒中可以破坏感觉和运动通路，这 可造成口、咽期吞咽困难，包括：口传递时间稍 减慢 3～5 s；咽吞咽始发稍延迟 3～5 s；咽吞咽 的神经肌肉时序受损[9]。 一侧左半球皮层卒中可造成吞咽失用症。 其他障碍包括：口传递轻度延迟 3～5 s；咽吞 咽始发轻度延迟 2～3 s；吞咽一旦始发，咽期一 般正常，因为它不需要太多的皮层输入。 一侧右半球皮层卒中可造成轻度的口传递 延迟 2～3 s，咽始发延迟 3～5 s；喉上抬延迟。 右半球病变造成的吞咽困难通常比左半球病变 更严重。右半球病变有注意障碍，判断力差，易 冲动。这些特征削弱了他们使用安全吞咽的代 偿性方法的能力。 多发卒中常造成严重的吞咽困难，它既影 响了准备期、口腔期，也影响了咽期。而且，认 知能力也可受到损害，当患者再发卒中后，已受 累的吞咽机制会进一步受损。 参考文献 1 大西幸子, 孙启良. 摄食吞咽障碍康复实用技术[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2000:18-49. 2 Sister Kenny Institute Staff. Dysphsgia[M]. Sister Kenny Institute Rehabilitation Publication. Minneapolis, 1986:15-41. 3 Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex: implications for recovery after stroke[J]. Clin Sci (Lond), 2000, 99:151-157. 4 Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke[J]. Neurology, 1988, 38:317-319. 5 Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagia[J]. Gastroenterol Clin North Am, 1995, 24:331-352. 6 庄奇新, 尚克中, 严信华. 正常吞咽和吞咽困难的X线 录像研究[J]. 中华放射学杂志, 1994, 28:552-554. 7 张婧,周筠,徐晓彤,等. 卒中后吞咽障碍的异常模式[J]. 中国康复医学杂志, 2006, 21:1093-1095. 8 Logemann JA, 著. 吞咽障碍评估与治疗[M]. 盛华总 校阅, 周芳绮, 陈秀文, 曾凤菊, 等译. 台北:心理出版社 股份有限公司, 2005:326-329. 9 Logemann JA, Shanahan T, Rademaker A, et al. Orapharyngeal swallowing after stroke in the left basal ganglion/internal capsule[J]. Dysphagia, 1993, 8:230-234. (收稿日期: 2007-01-11)