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卒中后吞咽困难的识别和管理指南

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卒中后吞咽困难的识别和管理指南 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007242 指南与规范・Guidelines and Standards 卒中后吞咽困难的识别和管理指南 张婧(编译) 编者按 英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组制定了一套关于卒中诊断治疗方面的国家指南,共包括四个部分, 第一部分:卒中的诊断、急性期治疗和二级预防指南;第二部分:颈动脉狭窄和颈动脉内膜剥脱术指南;第三部分: 卒中后吞咽困难的指南;第四部分:卒中康复、并发症的预防和处理以及出院计划指南。其中第三部分的吞咽困难指 南已经在199...
卒中后吞咽困难的识别和管理指南
Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007242 ・Guidelines and Standards 卒中后吞咽困难的识别和管理指南 张婧(编译) 编者按 英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组制定了一套关于卒中诊断治疗方面的国家指南,共包括四个部分, 第一部分:卒中的诊断、急性期治疗和二级预防指南;第二部分:颈动脉狭窄和颈动脉内膜剥脱术指南;第三部分: 卒中后吞咽困难的指南;第四部分:卒中康复、并发症的预防和处理以及出院计划指南。其中第三部分的吞咽困难指 南已经在1997年发表了第一版,本刊所刊登的为2004年9月刚刚更新的第二版。该指南是目前国际上比较全面、系统的 关于卒中后吞咽困难的指南,包括了吞咽困难筛查、评估、治疗等方面的内容。在后面的附件当中,提供了Logemann等所 制定的筛查、评估的临床实用表格,以供参考。该指南的内容不适合非卒中的患者以及蛛网膜下腔出血的患者。每条 建议后的A、B、C、D为建议级别。 【关键词】 卒中;吞咽障碍;治疗;指南 1 概述 1.1 概念 吞咽困难(dysphagia),是指吞咽 过程中的异常。包括卒中在内的多种疾病都可 造成吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不 能够安全的将食物或者液体从口腔送至胃内, 但没有误吸。它也包括口准备阶段的异常,例 如咀嚼和舌运动的异常。正常的吞咽过程常常 分为四个阶段:口准备阶段、口自主阶段、咽阶 段和食管阶段。与卒中密切相关的是前三个阶 段。口准备阶段是咀嚼食物,形成可吞咽的食 团;口自主阶段是指将可吞咽的食团从口腔前 部向口腔后部推送,直至咽部;咽阶段是指食 物通过咽部的过程。 1.2 制定指南的必要性 吞咽困难是卒中后 常见并且可能是非常严重的并发症,在某些患 者是惟一的症状或者突出的症状。吞咽困难 的发生率根据所使用的定义不同、评估时间和 方法不同而不同。如果用电视透视检查作为 诊断的方法,则在急性期意识清楚的患者中, 64%~90%存在吞咽困难,其中22%~42%有误 吸。吞咽困难可造成病死率增加。吞咽困难使 误吸危险性增加,可造成支气管和(或)肺部 感染、脱水和营养不良。尽管导致营养不良的 原因较多,但是卒中后吞咽功能降低会使营养 不良明显恶化。营养不良的急性卒中患者需要 更长的时间进行恢复,病死率也高于那些营养 状态较好的患者。大多数吞咽困难在前几周内 恢复,但是有些则持续存在,需要进行营养相 关处理和心理调整。在急性卒中治疗计划中, 如果执行系统的吞咽困难诊断和管理流程,则 会降低肺炎发生率。但是,许多医院急性卒中 患者吞咽问的检出和处理显得明显不足。本 指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽 异常,并采用适当的方法来增加食物和液体的 摄入,以减少吞咽困难造成的病死率。 1.3 本指南适应的人群 该指南适用于所有的 在卒中治疗全程中与卒中患者有关的人员,从 最初急救、住院治疗到最后社区的继续医疗都 包括在内,但主要侧重于急性期的治疗过程。 该指南不适用于卒中以外的神经病变和蛛网 膜下腔出血的患者。 2 吞咽和营养的临床初评 相当部分的卒中患者存在吞咽困难。吞咽 困难可导致误吸,并减少经口摄入量,由此又 可导致严重并发症,如肺炎、营养不良和脱水。 由于这些并发症可以避免或者可被治愈,因此 对所有卒中患者进行筛选以明确哪些患者有 作者单位 100050 北京市 首都医科大学附属北京 天坛医院神经内科 通讯作者 张婧 zhangfengjing@163.com 万方数据 243中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 发生这些并发症的危险。 建议: 所有卒中患者在给予食物和液体之前应 该进行吞咽困难的筛选(C)。 2.1 评估肺炎的危险 吞咽困难意味着下呼 吸道感染的危险性增加。有些研究证实误吸 增加肺炎的危险,有些研究则没有找到这种关 系。但是固体食物或者黏稠液体的误吸可增加 肺炎的危险。咽通过时间延长也可增加误吸性 肺炎的危险。误吸并不一定可导致肺炎,有些 患者没有误吸也可出现肺炎,这是因为还有其 他导致肺炎的因素例如吸烟、呼吸道疾病、不 能移动或者其他并发症。误吸和肺炎之间的关 系比较复杂,但是误吸是肺炎的一个危险因素, 必须在这些危险因素当中优先明确是否存在 误吸。 2.1.1 误吸危险性 咳嗽是异物进入气道的一 个表现,但是没有咳嗽并不意味着吞咽是安全 的,电视透视检查下误吸的患者有68%在临床 上并不咳嗽。 下列因素提示存在误吸的危险: (1) 湿性、嘶哑发音; (2) 自主咳嗽减弱; (3) 喉功能降低的任何表现; (4) 意识水平下降也是误吸危险的预测因 素之一。 咽反射如果作为一个独立的预测因素,并 不可靠也不敏感,只能作为一个详细评估方法 中的一个因素应用。 一个关于筛选试验的研究结果显示,咽部 感觉降低可能与误吸相关,检查卒中患者的咽 感觉可能对预测误吸有价值。但是目前没有充 分证据建议将其作为一个筛选工具应用,也没 有充分证据支持咽喉部感觉检查作为筛选工 具。 饮水试验常常用于判断是否存在误吸危 险。操作过程是:首先给予几勺水,观察吞咽 的启动以及是否出现咳嗽、音质改变(附件1)。 如果没有上述征象,则令患者从杯子中饮用更 多量的水,观察是否出现提示误吸的表现。文 献报道,饮水试验预测误吸的敏感度>70%, 特异度在22%~66%之间,因此可作为筛选试 验来使用,并且敏感度也符合筛选试验的要 求。 建议: 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛 选方法中的一部分(B)。 2.1.2 其他危险因素 吞咽困难患者如果合并 肺功能减退如慢性阻塞性肺病、吸烟或者咳 嗽无力等可使肺炎危险增加。 进食需要帮助也是老年患者发生误吸性 肺炎的一个显著的危险因素。牙齿状况不佳、 龋齿、细菌以及其他口腔病原体是老年患者发 生误吸性肺炎的重要危险因素。 建议: 采集临床病史的时候需要考虑并发症及其 他危险因素,如是否吸烟或者有无呼吸道疾病, 以便明确误吸性肺炎的危险性是否增加(C)。 注意病前是否使用了可导致吞咽困难副 作用的药物,例如双磷酸盐类或者补钾药物。 2.2 吞咽筛选 在临床上,筛选方法用于找出 那些需要专业人员进一步全面临床评估吞咽 困难的患者。如果筛选方法没有发现患者存在 吞咽异常,则可以进食饮水,不必要限制患者 经口进食或等待全面的临床评估。筛选试验是 由已经明确的危险因素构成的,要求由经过该 方法培训的人员操作,在急性期治疗病房,往 往由接受培训的护士执行。卒中后吞咽功能的 自然病程提示,许多患者的吞咽困难在前1周 内好转,大部分患者在第2周末时达到明显改 善。 建议: 吞咽困难患者应该在第1周内每天进行 吞咽功能的监测,明确是否快速恢复。结果应 万方数据 Administrator 椭圆形 Administrator 椭圆形 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007244 该在治疗计划中。那些不能被评估的患者 应该每日进行筛选以避免拖延全面临床评估 (D)。 2.2.1 吞咽筛选方法 文献中报道了许多相 似的筛选方法。所有筛选方法都是由一组临床 特征构成,这些临床特征都是吞咽功能异常的 重要表现。一个吞咽筛选方法的例子见附件1。 建议: 一个典型的吞咽筛选方法应该包括:首 先观察患者的意识水平,观察姿势控制程度 (B)。 如果患者可主动配合并能在支持下保持直 立位置,那么筛选方法的内容应该包括:(1) 观察口腔卫生状况;(2)观察口腔唾液的控制 情况;(3)如果允许,给予饮水试验测试(B)。 专家组建议: (1)筛选路径应该清楚地写明各种可能结 果的执行路径,例如进一步需要哪些科室的会 诊,不能经口进食,经口进食的食物性状的选 择等。 (2)不能经口进食的患者或者食物性状改 变的经口进食患者,应该在药师的建议下,通 过适当的途径继续接受临床基本的药物治疗。 2.3 评估营养不良危险 观察性研究已经表 明,16%~49%的卒中患者不论有没有吞咽困 难,在入院时就有营养不良。另外,吞咽困难 本身与营养不良有关。 入住卒中康复病房时营养不良的预测因素 是: (1) 管饲饮食; (2) 既往卒中病史; (3) 糖尿病。 卒中后一周时的营养不良的危险因素是: (1) 既往存在营养不良; (2) 吞咽问题; (3) 尿中游离可的松增加。 入院时血浆白蛋白水平低与不良结局显著 相关。 专家组建议: 需要进行早期以及定期的营养危险筛选, 以便进行适当的营养干预。 2.4 营养筛选 营养筛选是相对简单快速的 方法,主要检查是否存在与营养不良相关的临 床特征。筛选方法的结果用于指导进一步的处 理,例如请营养师进行一个全面的营养评估, 或者记录饮食和液体摄入量。早期以及定期 的对卒中患者进行营养不良的筛选非常重要。 建议: 应当采用适合于卒中患者的有效、可靠 的营养不良筛选方法,来明确患者的营养不 良危险。在治疗期间,定期进行营养不良筛选 (D)。 营养筛选方法应该侧重于卒中对营养状 况的影响,例如是否存在吞咽困难、进食的能 力等,而不是侧重于以往的营养状况(D)。 营养不良危险性在入院后48 h内必须建 立起来(D)。 营养不良筛选结果可指导适当的会诊,如 营养师可用来进行评估和处理(D)。 2.4.1 营养筛选方法 护士和助产士实践发 展单元(nursing and midwifery practice development unit)(2002)推荐,以下筛选参 数适合于住院成人患者: 建议: 营养筛选应该包括(D): (1) 体重指数(BMI); (2) 进食能力; (3) 食欲; (4) 躯体疾病; (5) 心理疾病。 尽管许多筛选方法应用BMI作为评估营 养不良的,但是最近的一个综述认为,对 于老年人,体重和体重变化更为敏感,与BMI 相比更是一个动态的筛选参数。因为需要特 万方数据 245中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 殊的装置以及训练,所以对卒中患者测量体重 和其他参数存在实际困难。 营养不良常用的筛选工具(malnutrution universal screening tool,MUST)于2004年 开始使用,已经被英国营养协会、皇家护理学 院和注册护理机构协会通过,见www.bapen. org.uk。 2.5 评估脱水的危险 吞咽困难与脱水相关, 但是还没有发现脱水的临床预测因素的证据。 没有证据表明放射学证实的误吸和经口进食 患者脱水之间的关系。 3 评估 评估是指受过培训的人员使用液体和固 体结构的食物观察患者吞咽生理功能变化,明 确是否需要进一步检查、评价治疗方法的效 果及制定治疗计划等。 3.1 临床床旁评估 2个系统综述评估了临床 床旁评估(CBA)对口咽吞咽困难的敏感度和 特异度。不同研究所使用的CBA定义不同。需 要进一步研究制定出标准的CBA工具,以利于 直接进行研究间的比较和积累数据。 建议: 一个标准的临床床旁评估(CBA)应该由 掌握吞咽困难治疗技能的专业人员进行(B)。 Logemann制定的CBA包括28个项目(附 件2),对评定者内和评定者间信度进行了测 试。 一些项目的组合可增加口阶段吞咽问题、误 吸、咽阶段延迟和咽阶段异常检出的敏感度和 特异度。 建议: 建议使用Logemann制定并测试过的 CBA,或者类似的工具(B)。 3.2 评估工具 根据CBA的结果,指导是否需 要进一步仪器评估或者是否适合进行仪器评 估。临床测试存在局限性,例如不能发现安静 误吸,对干预措施效果判断提供的信息较少 等,因此对于急性卒中患者,应该有一种可靠、 及时并且经济的仪器评估方法。 3.2.1 改良的吞钡试验 改良的吞钡试验 (MBS)是采用电视透视检查动态评估口、咽 和食管上部吞咽功能的方法。可以对吞咽功 能进行全面评估,并明确患者是否发生误吸及 其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采 用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和 有效性。不论从诊断还是治疗的角度,MBS都 是吞咽困难评估的金标准。目前还没有一种具 有相同可信性的检查方法来评估MBS的效果。 在不同的医疗中心,MBS的统一标准有限,而 且判断MBS结果的可靠性不同。评定者一致性 和评定者间一致性波动于66%~98%。 尽管MBS观察是否存在误吸比较可靠,但 是MBS观察到的误吸究竟具有什么样的临床 意义,目前的文献报道还存在争论。一些文献 表明,MBS证实的误吸与下呼吸道感染、住院 日延长和残疾率增加有关,但是有一个研究表 明MBS证实的误吸与上述结局无关。其他有关 MBS的缺点包括:将卒中患者转移到放射科 存在一定困难、患者暴露于放射线、根据“快 照般短暂的”观察吞咽功能来决策治疗建议 等。 3.2.2 纤维光学内镜吞咽评估(FEES) FEES采用柔软鼻内镜经鼻经腭帆上方进入咽 部进行吞咽评估。有2个实施良好的研究支持 FEES的使用价值,可以作为价格便宜、便于 携带、可靠的MBS的替代方法。这2个研究在 内镜进入鼻腔之前都没有使用麻醉药物。在 检测喉穿透、误吸和滞留方面,该方法同MBS 同样有效。对于检测穿透(100%和75%)和误 吸(88%和92%)的敏感性和特异性最好。另外, FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和 评估气道保护方法的有效性方面也是一个有 价值的工具。FEES不能用于评估吞咽的口阶 万方数据 Administrator 椭圆形 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007246 段异常及吞咽过程中食团的运动情况。一个神 经源性吞咽困难病例组的研究(不都是卒中患 者)提供的证据表明,根据MBS和FEES评估 结果指导饮食和行为治疗后,肺炎的结局是相 同的。 建议: 改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都 是评估吞咽困难的有效方法。临床医生应该考 虑在不同的医学中心和不同的患者群体,哪一 种方法最为适合(C)。 3.3 其他评估 3.3.1 颈部听诊 颈部听诊(CA)是将听诊器 放于喉的外侧,检查在正常呼吸和吞咽过程中 的气流情况。目前还没有证据支持CA在评估 吞咽困难当中的作用。小样本卒中人群的研究 显示,在评估咽吞咽延迟和咽部滞留时,增加 CA并不能提高CBA的准确性。但是如果评定 者非常有经验,即使CA和CBA或者MBS不在 同一时间进行,也可获得与后两者相同的误吸 诊断率。一项研究显示语言治疗师对一组混合 患者单独听诊吞咽的声音并不能可靠发现误 吸。没有足够的证据建议使用CA来评估误吸 风险和咽阶段吞咽困难。需要进一步研究观察 CA和CBA联合应用的价值,因为CA对于患者 来说是一项便宜、可靠而且没有直接风险的检 查手段。 3.3.2 脉搏血氧定量法(pulse oximetry) 几个研究评估了血氧饱和度(脉搏血氧定量法 测量动脉血流内的氧饱和度)变化及与误吸 的关系。结果有矛盾,一些卒中患者出现低氧 含量,在某些患者低氧与进食和饮水相一致。 越来越提示脉搏血氧定量法记录的是与吞咽 相关的多种系列事件。一项研究表明,血氧饱 和度在没有吞咽困难主诉的正常老年人当中, 52%的人下降2%,14%的人下降4%。血氧饱和 度改变可以见于多种原因,目前尚不能与吞咽 困难和误吸相联系起来,应进行进一步研究。 4 进行筛选和评估的训练 4.1 筛选 在吞咽困难筛选中,对操作饮水试 验的检查者进行培训的必要性还没有统一。一 个简单可靠的研究提示,受过充分培训的评定 者对于吞咽评估的标准有较好的一致性,包括 理论和实践方面的探讨。一般认为护士在早期 发现吞咽异常中起重要作用。一个系统综述建 议护理知识和实践应当包括:危险因素,早期 的体征,观察进食和饮水习惯,监测体重、体 重指数及有无脱水。目前有多种训练软件包。 培训有效性的评估大部分都是非正式的,但是 所有的评估都声称在知识、实践技术和自信心 上进行培训有益处。尽管护士得到培训,但是 要求语言治疗师进行会诊的比例并没有减少, 合理会诊的比例增加了。 目前还没有一个最好的关于人员培训的模 型,但是为一些NHS医院专门设计出一些训练 软件包,可以推广应用。 建议: 为护士设计的软件包需要包括(D): (1) 吞咽困难的危险因素; (2) 吞咽困难的早期体征; (3) 观察进食和饮水习惯; (4) 饮水试验; (5) 监测机体水化情况; (6) 监测体重和营养不良风险。 4.2 评估 4.2.1 临床床旁评估 语言治疗师皇家学会 (Royal College of Speech and Language Therapist,RCSLT)为培训和注册CBA专业 人员提供指南,以及所需要知识和技能的细 节。 4.2.2 修正的吞钡试验 英国法律要求所有 放射学评估都需要接受放射学保护培训(IR ME,R2000)。 目前还没有培训水平的相关规定,即保证 在接受培训后具有应用电视透视检查或者影 万方数据 247中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 像学读片的资格。几个关于评定者间可靠性 研究的结果令人失望,一些作者提示需要使用 特定的或者标准化的指标来提高评定的可靠 性。一些作者则提议制定出定义清楚的评定量 表(附件3)。RCSLT在专家共识的基础上提供 了关于吞咽困难培训前后的指南和应用侵入性 方法的指南。在SLT进行MBS测试之前需要接 受专业培训。所需要的知识和技能在RCSLT 指南中列出,但是没有建议采用哪一种培训模 型。 4.2.3 柔软纤维内镜吞咽评估 RCSLT指 南以及其他的专家观点中提出,纤维内镜只 能由受过适当培训的卫生专业人员来实施。 RCSLT提供了详细的课程要求。 4.2.4 培训的影响 RCSLT建议对注册后人 员进行仪器评估的培训。相关负责人员应该认 识到培训的必要性,提供培训资金,并进行必 要的监督。 建议: 所有参与吞咽困难诊断和治疗的工作人员 应该根据相关专业组织的建议接受培训(D)。 对放射学或者纤维内镜评估结果的判读 应该建立统一的标准(D)。 5 营养干预 5.1 经口营养补充 一项对卒中后没有吞咽困 难患者进行的随机试验显示,经口营养补充是 一种提高营养状态和改善临床结局的有效方 法,但是还没有试验研究卒中后有吞咽困难患 者的营养状况。 5.2 管饲饮食 5.2.1 选择鼻饲还是胃造瘘术 两种管饲方 法为不能充分吞咽的患者提供营养,即鼻饲管 或者胃造瘘术。两种方法可以将液体食物及药 物直接输送至胃内,各有优缺点。胃造瘘术需 要通过外科方法、放射学方法或者内镜来完 成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃 造瘘术(PEG)的成功病例。放置鼻饲管快速 简单,技术相关的病死率比较低。但是鼻饲管 的耐受性低于PEG并且需要经常更换。鼻饲管 的平均有效时间在10~28 d左右,根据管子的 类型和材质以及厂家建议的不同而不同。目前 还缺乏鼻饲管提供营养方面的证据。已有的证 据表明鼻饲管营养改善低于PEG,而且患者耐 受较少的处方饮食由于移位或者堵塞而需要 经常更换鼻饲管。 两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况, 限制了营养的充分给予。胃食道反流和误吸是 比较常见的,两种管饲饮食的方法都没有减少 卒中后的误吸风险。 尽管需要进一步研究评估卒中患者喂养 的最好方法,但是每种方法在不同情况下都有 优点。鼻饲和PEG的比较(表1)。附件4显示了 评估患者是否适合PEG喂养的流程。 5.2.2 喂养时间 尽管缺乏证据支持鼻饲喂 养,但是许多患者能较好耐受鼻饲管,在营养 干预的前几周内,经鼻饲管给予营养、液体和 药物,患者将获益。 专家组建议: 有吞咽困难的患者,如果不能经口满足营 养需求,应该考虑在发病后1周内尽早开始鼻 饲饮食。这一决定应该由多学科小组在征求患 者及其亲属或照看者意见后做出。 一个关于卒中后吞咽困难患者的前瞻性队 列研究显示,营养不良的患者早期胃肠营养是 表1 比较管饲饮食方法 鼻饲饮食 胃造瘘饮食 插管 快速简单 侵入性 更换 经常 不经常 管子寿命 最多1个月 数月 患者接受程度 不佳 好 输送营养益处 不一定 一些 病死率降低 没有 可能 并发症 +/- ++ 方法相关病死率 很低 0~2.5% 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007248 有益的,尽管没有给出胃肠营养的时间。一个 类似的研究表明,在出现下列3种情况的2种以 上方可选择放置PEG,即吞咽功能损伤、胃肠 营养多于2周或者不能耐受鼻饲饮食。一个报 告提示5~7 d时还具有显著吞咽困难的患者具 有高度的营养状况恶化的风险,应该考虑进行 早期PEG,但是患者病例数较少。 建议: 患者在早期康复阶段,多学科小组应该每 周进行评估,以确定是否需要长期(>4周)喂 养(D)。 建议对于需要长期胃肠营养的患者(>4 周)给予PEG喂养。患者要求长期管饲饮食者 应该定期评估(D)。 FOOD研究是包括三个研究内容、多中心、 国际化的随机对照试验,研究对象为近期卒 中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补 充是否可改善入院卒中患者的结局。结果并不 支持常规给予卒中患者经口补充营养,至少在 营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研究 还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞 咽困难卒中患者的预后。试验的数据表明,早 期开始管饲饮食可减少患者的病死率,除非有 早期PEG喂养的充分原因,否则应该首选鼻饲 饮食。该试验并不支持吞咽困难患者早期开始 PEG饮食。更多信息见www.dcn.ed.ac.uk/ food。 5.2.3 生存质量以及伦理问题 管饲饮食所带 来的问题以及胃肠营养患者的高病死率,强调 仔细权衡每个患者的风险和益处是十分重要 的。对于没有达到营养需求或者不可能达到营 养需求的患者,如果在长时间内(7 d或以上) 不能给予营养支持,是不符合伦理要求的。对 于生存希望不大的患者,放置PEG则具有适应 证,因为喂养可以降低病情恶化的速度,或者 延缓死亡时间。没有证据表明PEG喂养能确切 提高生存质量。一项研究表明尽管患者对PEG 喂养所带来的营养感到满意,但是对这种方 法仍存在矛盾心理。调查表明大部分PEG喂养 的患者仍然依赖照看者,患者和照看者可能对 PEG喂养的益处有不现实的期望,应该在放置 之前对其益处和负担进行咨询。患者和照看者 如果感觉充分了解这种管饲方法并且得到较好 的支持,那么对这种方法的耐受更好。 专家组建议: 是否进行PEG喂养应该事先对风险和益 处进行权衡,并且考虑患者的需求。应该让患 者决策是否采取某种管饲喂养方法。 在开始管饲营养之前,应该考虑患者和照 看者对PEG喂养的认识情况和期望,其益处、 风险和照看的负担也应向患者和照看者充分 解释清楚(D)。 6 吞咽困难处理上的一些其他问题 6.1 定期对患者进行营养状态评估的意义 常规营养状况监测和干预(例如定期测量体 重、营养分析、工作人员对吞咽功能的关注、饮 食性状改变以及管饲喂养),会改善营养状况, 确保病后1个月以后吞咽困难患者不会发生营 养不良。出院后,无明显的体重减轻(3个月体 重下降>6 kg)以及高龄也提示卒中患者存在 营养不良风险。 随访中发生营养不良与下列因素有关: (1) 年龄(>70岁); (2) 体重下降; (3) 缺乏社区护理。 专家组建议: 测量体重应该持续到出院以后,尤其对于 老年卒中患者。经口进食能力下降的社会心理 影响不能低估。对饮食的反复评估的建议常提 示患者能够逐渐耐受更多性状的食物(附件5)。 存在持续吞咽困难的一小部分患者恢复 较晚,他们能从定期评估和调整喂养方法中获 益。与其他卒中后功能障碍一样,吞咽困难可 万方数据 Administrator 椭圆形 249中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 随着时间而逐渐恢复,所以应该在一段时间内 定期进行吞咽评估。专业人员应该负责并保证 进行定期评估。 建议: 持续存在吞咽困难的患者应该定期进行 评估,评估的频率根据个体吞咽功能情况和 食物摄取情况确定,进行评估的专业人员应该 熟练掌握吞咽困难的处理(D)。 专家组建议: 开始喂养之后,专业人员所给予的支持是 非常重要的,所有医疗机构应该具备支持胃肠 营养的基本条件。 制定的专业人员、患者和照看者应该知晓 胃肠营养的专业人员,这些人员负责患者出院 后的PEG或鼻饲的管理。 出院后患者在家中进行胃肠管饲喂养时, 如何进行出院后监测的路径见附件6。 6.2 治疗对于患者预后的影响 6.2.1 食物改进和代偿性方法的应用 食物 改进是指改变食物或液体的结构或者黏度。 代偿性方法是指姿势(头或身体姿势的调整) 或者手法(调整吞咽机制中的某个方面)。治 疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或 者策略。这些策略的目的是影响食团流动的速 度和方向。食物改进和应用姿势或手法对于特 定患者来说是有效的,这一点已经经过电视透 视检查的证实,它们也是卒中后吞咽困难的标 准处理方法。观察治疗效果的研究质量虽然 参差不齐(例如样本量小,高度选择性的患者 人群或者没有对照组),但是效果都较好。通常 在分析吞咽生理之后,给予食物改进和代偿 性技术的建议。最好在FEES或MBS对吞咽功 能进行评估后再给出这些建议。一项随机对 照试验观察了卒中康复单元的患者,治疗师在 MBS后给予干预的强度不同是否影响并发症 的发生。治疗方法包括食物改进和代偿性吞 咽技术。所有组都接受书面建议。比较书面建 议、隔周一次评估和每日进行评估的效果,发 现治疗干预最强的治疗组没有获得显著的益 处。 建议: 应在吞咽评估之后方可给予食物改变和 代偿性方法(包括姿势和手法)的建议(D)。 6.2.2 食物结构改变 结构改变的食物,其营 养成分可能在加工过程中丢失。由于外观不能 引起食欲,因此可能导致对这类食物的依从性 下降。结构改变和液体稠度的国家指南经过了 营养师和语言治疗师的一致同意(附件5)。 建议: 食物结构改变应该能够具有吸引力和引 起患者食欲。患者应该有机会进行食物选择 (D)。 专家组建议: 食物结构改变后应该满足患者的营养需 求。 应该监测食物和液体的摄入,如果有适应 证,则应该请营养师会诊。 6.2.3 其他治疗方法 没有充分证据证实温 度刺激和生物反馈方法对咽吞咽延迟有效。 其他治疗方法例如感觉强化或者促进性锻炼, 虽然在应用,但缺乏证据支持。一些新的方法 正在研究中。 6.3 其他考虑 6.3.1 口腔卫生 有吞咽困难的卒中患者在维 持口腔卫生方面存在特殊的困难。口腔卫生是 患者护理当中重要的一环,不应该认为不能经 口进食、经过静脉营养的患者不需要进行口腔 护理。所有患者需要维持良好的口腔卫生,以 保证牙齿菌斑及时去除,病原菌不能在口腔内 繁殖,预防口腔和牙齿疾病,降低误吸性肺炎 的发生。应当考虑是否已经存在口腔疾患,必 要时请口腔科会诊。 建议: 吞咽困难的患者需要维持良好的口腔卫 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007250 生,尤其是那些PEG或者鼻饲的患者,以便促 进口腔健康和患者舒适度(D)。 专家组建议: 适当的口腔护理路径应该用于每一个吞 咽困难的患者,包括那些应用义齿的患者(附 件7)。 6.3.2 药物 吞咽困难的患者服药时存在一定 困难。通过鼻饲管或PEG管送药也有一些内在 问题。通常采取改变药物的成分、给药途径或 给药方法。但将药物碾碎进行服药并不是都适 当,因为这样可能会改变药物的药代动力学或 者效能。药物之间的相互作用也可能产生。目 前有相应的用药指南。 建议: 处理吞咽困难的专业人员应该咨询医院 内或者社区的药师或者药物信息中心,以便寻 求最为适当的给药方法(D)。 6.4 吞咽困难患者的护理 文献报道有各种 针对护士和照看者进行培训的软件包,适用于 社区和急性期护理。这些培训软件包在入门水 平上各不相同,可以满足不同个体的需求,从仅 仅是提高相关人员更好实践的意识,到对“吞 咽困难专业护士”进行吞咽护理各方面的专业 培训都有涵盖。所有照看者应该具有如何安 全喂养吞咽困难患者的知识和技能。工作人员、 照看者和患者应该接受喂养和监测吞咽困难 方面的培训。 建议: 工作人员、照看者和患者都应在喂养技术 上接受培训。这些培训包括(D): (1) 姿势和饮食; (2) 食物的放置; (3) 对行为和环境因素进行调整; (4) 口腔护理的实施; (5) 如何处理窒息情况。 专家组建议: 评估结果和处理建议应该仔细记录,并 同相关的卫生专业人员、照看者和患者进行交 流。 6.5 交流障碍或者认知损伤对于吞咽困难患 者治疗的影响 不能进行有效交流(尤其是失 语或者意识模糊的患者)对于吞咽困难的卒中 患者来说比较常见。严重卒中或者有失语的患 者(例如完全前循环综合征的患者,或者既往 存在认知障碍的患者)较那些没有这些疾病的 患者有不良预后的倾向。如果一个成人不能进 行某种行为、决策、交流、理解或者记忆,则任 何内科治疗必须由上级医生在“苏格兰无能力 成人行为2000”的指导下进行。 建议: 应常规评估吞咽困难患者的交流、认知功 能及决策能力(D)。 专家组建议: 对于交流或者认知障碍的患者,应该采用 适当的方式提供相应的信息(例如失语患者采 用文字方式)。 (编译自:http://www.sign.ac.uk) (收稿日期:2007-01-25) 万方数据 251中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 附件1 吞咽筛选方法 患者是否能坐起并保持清醒15 min? 不能经口进食 保证口腔卫生 考虑人工营养支持 适当时咨询营养师 口腔内是否干净? 嘱患者坐起,给3勺水。将手指放在颈部中线 喉上下方感觉吞咽动作。 观察每一勺水的吞咽,是否存在以下征象? 缺乏吞咽;咳嗽;咳嗽延迟;声音改变 (令患者说“Aah”) 不能经口进食 请语言治疗师会诊 观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象? 缺乏吞咽;咳嗽;咳嗽延迟;声音改变 (令患者说“Aah”) 立即口腔护理 不能经口进食 请言语治疗师会诊 小心喂食(软食) 持续观察咳嗽、肺部感染, 必要时请语言治疗师会诊 否 否是 是 是 否 是 否 否 是 是 进食固体食物有困难? 患者有食管或胃疾病? 请内科会诊 请口腔科会诊患者牙齿齐全或有义齿? 保持软食,必要时请语言 治疗师会诊 否 是 内科病史 安全 不安全 内科病史 安全 不安全 1 反复肺炎的病史 □ □ 14 遵循指令的能力 □ □ 2 体温高峰密集 □ □ 15 构音障碍 □ □ 3 误吸性肺炎 □ □ 16 面肌力弱 □ □ 4 长期管饲(1周以上)或气管切开(6个月以上) □ □ 17 口失用 □ □ 行为方面 18 口感觉障碍 □ □ 5 意识清醒 □ □ 19 咽反射时的咽壁收缩 □ □ 6 合作或机警 □ □ 20 唾液吞咽 □ □ 7 注意力或相互交流能力 □ □ 21 自主咳嗽、清喉 □ □ 8 意识到有吞咽问题 □ □ 试验性吞咽:1 ml液体、1 ml布丁、1/4饼干(如果可以咀嚼的话) 9 意识到有分泌物 □ □ 22 吞咽失用 □ □ 10 能控制分泌物 □ □ 23 口内滞留 □ □ 总体运动功能 24 咳嗽或清喉 □ □ 11 姿势控制 □ □ 25 咽吞咽延迟 □ □ 12 疲劳 □ □ 26 喉上提减小 □ □ 口运动测试 27 咕咕声 □ □ 13 口、咽、喉解剖和功能 □ □ 28 多次吞咽 □ □ 从以上检查中得出3种情况: (1)28项观察项目中异常的总数;(2)行为和总体运动功能中异常的项目数;(3)口运动和试验性吞咽中的异常项目数 附件2 临床床旁评估量表 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007252 附件3 电视透视检查评估路径及评分表 表2 电视透视检查下改良的吞钡评估 侧位像,患者坐位,保持舒适 发音检查 从勺子中吞咽5 ml稠液体 从杯子中吞咽一口稠液体 从勺子中吞咽5 ml稀液体 从杯子中吞咽一口稀液体 适当时可吞咽其他类型的液体 咀嚼并吞咽一勺成形固体食物(A类)(相当于1/4块饼 干)——患者坐直,保持舒适,头保持自然直立位置 咀嚼并吞咽一勺特定的固体食物(B类) 适当时可吞咽其他类型的固体食物 正位像,患者坐直,如果可以的话,颈部轻度前伸 从杯中饮一口稀液体,含在口内,然后吞咽 适当时可采用其他食物 如果需要观察食管可以再次吞咽稀液体 表3 电视透视检查的评分表 口阶段 正常 功能不正常 不正常 液体 糊状食物 固体 唇闭合 □ □ □ □ □ □ 咀嚼 □ □ □ □ □ □ 口腔控制食团 □ □ □ □ □ □ 提前漏入咽部 □ □ □ □ □ □ 舌搅拌运动 □ □ □ □ □ □ 咽阶段 吞咽反射的启动 □ □ □ □ □ □ 滞留 □ □ □ □ □ □ 环咽肌功能 □ □ □ □ □ □ 喉提升 □ □ □ □ □ □ 咽阶段(正位像) 偏侧瘫痪 □ □ □ □ □ □ 喉关闭 □ □ □ □ □ □ 声带滞留 □ □ □ □ □ □ 误吸 可能/已经发生 (正常=1 可能=2 已经发生=3) 吞咽前□ 吞咽中□ 吞咽后□ 另外采取的方法: 意见: 评分:1=正常或者功能上相对不正常;2~5=异常(轻~重);6=没有做或者没有观察 附件4 经皮内镜下胃造瘘术适应症的评估 营养筛选提示患者存在营养不良的风险(采用当地的筛选方法或者由营养师来确定) 胃肠道还有功能?内科或者外科排除了器质性病变和精神疾病GP。考虑需要进一步检查 患者能进食或者饮水?护士记录(吞咽筛选) 营养师建议或者监测, 参考地方的路径 考虑肠外营养途径 如果适当的话,进行饮食改进 否 是 患者经口摄食能否满足营养需求?护理记录(食物记录表)/营养师 是 继续其他形式的营养支持 是 ◆ 考虑胃造瘘喂养的风险和益处。是否益处确实大于风险? ◆ 明确治疗的目的 ◆ 评估患者的焦虑水平/精神状态(可考虑心理/精神评估) ◆ 评估家庭环境 1 对PEG管理的能力(独立性、是否需要部分帮助、需要全部有人帮助) 2 同社区医疗团队和护士进行讨论 3 培训需求 4 社会工作评估,同他们的小组进行讨论 否/不知道 否 否 患者有吞咽困难么?参考语言治疗师的评估结果。 参照地方路径(可能有电视透视检查) 否 管饲饮食是否恰当? 多学科讨论-预后/生活质量 讨论患者自己的选择(要书面同意书,包括家属的 书面同意书) 是 患者经口摄食能否满足营养需求?护理记录(食物记录表)/营养师 考虑鼻饲喂养,每日观察以确 定是否进行PEG长期喂养 是 万方数据 253中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 附件5 食物性状(texture)和液体黏稠度改变指南 改变性状的食物 性状 性状描述 食物举例 A 平滑、可流动、均一;除去颗粒;可加用增稠剂增加稳定性;不能用叉 子取食 罐装马铃薯汤 稀牛奶蛋糊 B 平滑、可流动、均一;除去颗粒;可加用增稠剂增加稳定性;不能用叉 子取食;放于勺子上倾倒时不是流下而是一团一团掉下,但是不能铸 成管状或层状;比A稠 软搅打后的冰激凌 稠牛奶蛋糊 C 平滑、可流动、均一;除去颗粒;可加用增稠剂增加稳定性;不能用叉 子取食;在盘子里保持原来的形状,可以铸成一定形状或管状或分层; 不需要咀嚼 奶油冻 平滑的油炸食品 D 湿润的,有数种不同结构的成分;没有去掉颗粒;可混合有肉汁或果汁; 可用叉子轻易取食;肉类加工后的性状与C同;要求少量咀嚼 切片鱼混合稠汁 炖煮的苹果或稠的牛奶蛋糊 E 食物比较湿润及柔软;可用叉子分成块;有固体和稠汁或稠的肉汁; 但没有引起呛咳的食物(高度危险食物) 软的蒸过的肉食(肉丁大小约为1.5 cm) 多孔布丁和牛奶蛋糊 正常 任何食物 包括除了危险食物外的各种食物 患者能自己进行决策?内科小组 否 活动能力完全丧失表。内科小组 是 同患者/照看者讨论干预措施的必要性以及出院后 所需要的医疗处理,提供小组的书面同意书 决定放置PEG 患者是否存在胃或吸入胃内 容物的风险? 内科小组 是 需要内镜检查(医生) 同意书(接受手术的患者) 考虑: 呼吸功能 显著的comorbity 意识水平-对指令的理解,意识模糊或谵妄 清洁口腔 下颌肌群的痉挛可阻止内镜插入口腔 腹部外伤 严重外伤 体格大小/体型 骨折 颈部 患者需要的一些侵入性设备等 经皮内镜下胃造瘘术的禁忌症 INR>1.5 血小板<50×109/L 腹腔内癌或腹水 既往胃做过手术(不包括迷走神经切断术/幽门成形术) 静脉曲张 活动性腹腔感染 阻塞性口腔或者食管癌症(参考放射学诊断) 需要同以下科室会诊: 顾问 内镜医师 高级胃肠科专家 麻醉师 社区小组成员 GP 社区护士 社区牙医 社区语言治疗师 小组- 咨询GP;护理人员/社区护士 牙医;言语治疗师;患者 照看者;如果适当咨询福利监护人 心理师;社会工作者 如果在任何时间患者感到PEG不舒适,考虑其他营养支持方法 万方数据 Chin J Stroke・Volume 2.Number 3.2007254 高度危险食物 富含纤维的食物包括:菠萝、豆类、莴苣、芹菜 蔬菜和水果皮包括:豆荚、豌豆、葡萄 混合黏度的食物包括:没有混合牛奶的谷类、搅碎后与稀 汁、汤等混合,其中尚有面团 脆的食物包括:烤面包、蛋糕片、干饼干、油炸马铃薯片 有渣的食物包括:面包渣、派渣、干饼干、面包皮 硬的食物包括:煮过的、需要咀嚼的糖果、糖块、种子、干 果 含皮的食物包括:甜玉米、谷类面包 改变性状的液体 性状 性状描述 液体食物的举例 稀液体 静态水 水、茶、不加奶的咖啡、 稀释的果汁、酒类 自然状态的稠液体 可在杯子的内壁涂一层 全脂奶、液体冰激凌、 市场售卖的啜吸液体 增稠的液体 在液体中加增稠剂至稠的粘度 阶段1 ■ 可通过吸管啜饮 ■ 可从杯中饮用 ■ 可在勺子的背面涂一薄层液体 阶段2 ■ 不能通过吸管啜饮 ■ 能从杯中饮用 ■ 可在勺子的背面涂一厚层液体 阶段3 ■ 不能通过吸管啜饮 ■ 不能从杯中饮用 ■ 需要用勺子才能饮用 苏格兰NHS质量改进组织已经制定了“医院内食物、液体和营养管理“的标准(www. nhshealthquality.org) 附件6 监测出院后回家进行肠内管饲饮食的患者 社区营养师会同相关的卫生专业人员取得联系,确保监测的施行 获得允许,基于Lothian肠内管饲饮食--成人和儿童最好的实践操作共识。2002年12月 患者出院 在出院后5个工作日内进行家访 社 区 营 养 师 CHANGE=完成“HETF患者的变化”表格, 及家庭住址变化表格 根据要求进行电话联系 4周时进行复查(家访/门诊) 交给HETF协调员 录入数据库适当时进行复查(最少一年2次) 万方数据 255中国卒中杂志・2007年 第2卷 第3期 附件7 口腔护理举例 患者是否可以自己完成口腔清洁工作? 患者是否可以开始进行口腔清洁? 鼓励/协助患者进行每日两次口腔清洁 确保患者有牙刷、牙膏、痰盂、水、塑料杯、 漱口液(如果要求)、放假牙的容器 评估后发现口腔卫生不达要求 全面口腔卫生评估 可以 不可以 不是 是 是否存在任何口腔异常,例如颜色或口腔组织、结构异常,损伤、出血、唾液量和黏度、牙齿或义齿的外观 需要进一步检查 是 进行下一步 无 患者气管插管? 口腔护理之前重新置管,确保安全 是 下一步 无 患者真牙保留? 调整患者姿势,准备物品,保护好衣服,润滑双唇 是 软组织也需要进行口腔护理。保持适当姿势,保护 衣服,润滑双唇 不是 用纱布将唇和舌推开,用含氟牙膏或者chlo-hexidine Gel 刷到所有牙齿表面(记住不要同时使用牙膏和CHX)。轻 刷软腭和软组织 用纱布将唇和舌推开,轻刷软腭和软组织。若不能进行, 用手指缠上纱布,沾chlohexidine Gel进行擦洗,或者漱口 用水冲洗(10 ml注射器)。吸入yankauer。结束时给患者清洁面部,润滑双唇 患者有义齿? 用冷水洗。用未加香料的家用肥皂刷洗。充分冲洗。每餐后清洗。不要过度使用义齿清洗剂,否则会导 致褪色。义齿上标明患者姓名。冷水中过夜保存 保持对口腔的持续护理,并根据对患者的评估结果调整护理次数 有 没有 注:来自Griffiths和Lewis,经过允许 万方数据 卒中后吞咽困难的识别和管理指南 作者: 张婧, ZHANG Jing 作者单位: 100050,北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 刊名: 中国卒中杂志 英文刊名: CHINESE JOURNAL OF STROKE 年,卷(期): 2007,2(3) 被引用次数: 10次 本文读者也读过(5条) 1. 张婧.ZHANG Jing 成人卒中后康复指南关于吞咽困难的管理指南简介[期刊论文]-中国卒中杂志2007,2(3) 2. 张婧.杨亚琴.于丹丹.杨波.陆菁菁.赵性泉.王拥军 卒中后吞咽困难患者基于吞咽功能的吸入性肺炎临床预测模型的初步研究[期刊论 文]-中国卒中杂志2009,4(12) 3. 张婧.ZHANG Jing 卒中损伤部位与吞咽困难的关系[期刊论文]-中国卒中杂志2007,2(3) 4. 张婧.魏娜.张亚清.于丹丹.杨波.赵性泉.王春雪.王拥军 卒中后吞咽延迟患者与健康志愿者吞咽任务相关功能磁共振的对比研究[期 刊论文]-中国卒中杂志2007,2(3) 5. 张婧.ZHANG Jing 英国卒中国家指南关于吞咽、喂食和营养的管理指南简介[期刊论文]-中国卒中杂志2007,2(3) 引证文献(11条) 1.卢洁 脑卒中患者误吸的相关因素分析及护理[期刊论文]-健康必读(中旬刊) 2012(4) 2.谈晴雯.徐继红 脑卒中后吞咽困难的患者护理干预的效果观察[期刊论文]-临床护理杂志 2012(3) 3.郎黎薇.任琳 颅神经性吞咽困难的评估与康复训练进展[期刊论文]-上海护理 2012(5) 4.杨国法.宋云峰.贾龙斌 针刺局部穴位对卒中后吞咽障碍的影响[期刊论文]-中西医结合心脑血管病杂志 2011(2) 5.孔慧 早期使用吞咽治疗仪治疗脑卒中吞咽障碍的临床观察[期刊论文]-中西医结合研究 2011(4) 6.孔慧 补阳还五汤配合早期吞咽训练治疗中风球麻痹患者临床观察[期刊论文]-湖北中医杂志 2011(6) 7.胡萍 卒中后吞咽困难的康复训练与护理[期刊论文]-温州医学院学报 2010(1) 8.刘波.刘亚川.李雄 针刺结合综合康复疗法治疗慢性期脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[期刊论文]-针灸临床杂志 2010(4) 9.蔡连勇.马丽佳 吞咽言语治疗仪治疗缺血性卒中吞咽障碍的临床观察[期刊论文]-疑难病杂志 2009(1) 10.沈斌 康复训练时间选择对治疗脑卒中吞咽困难的影响[期刊论文]-临床医学 2009(5) 11.秦培森.刘克英.王迪.黄晓日 针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽障碍疗效观察[期刊论文]-中西医结合心脑血管病杂志 2008(3) 本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgzzzz200703016.aspx
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