螺旋ct诊断胰腺实性假乳头状瘤-南京医科大学学报

螺旋ct诊断胰腺实性假乳头状瘤-南京医科大学学报 螺旋CT诊断胰腺实性假乳头状瘤 12 徐化凤 徐青 1.徐化凤 南京医科大学附属南京儿童医院放射科，南京，210008 2.徐 青 南京医科大学附属第一医院放射科，南京 210029 [摘要]目的:探讨MSCT对胰腺实性假乳头状瘤的诊断价值。方法:回顾性分析手术病理证实的25例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床和CT检查资料。结果:肿瘤位于胰头部7例，颈部1例，体部6例，体尾部7例，胰尾部4例;6例以实性为主(占24%)，15例囊实混合性为主(60%)，3例囊性为主(12%)，1例大部分钙化 (4%)，10例肿瘤有钙化(占40%)。增强后实性部分动脉期轻度强化，静脉期明显强化;囊性部分无强化。结论:胰腺实性假乳头状瘤的MSCT表现有一定特征，对其诊断有重要价值。 [关键词] 实性假乳头状瘤;胰腺;体层摄影术，X线计算机 胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一种主要发生在青年女性的具有潜在恶性的胰腺交界性肿瘤，以往临床及影像对其认识较少，易误诊为胰腺无功能腺瘤、囊腺瘤或腹膜后肿瘤。本文对25例经手术病理及免疫组化证实的SPTP患者的MSCT影像学表现进行回顾性分析，旨在探讨MSCT对该病的诊断价值，以提高诊断准确率。 1 资料与方法 1.1一般资料 收集2009年6月至2012年12月经手术病理证实并有完整CT检查的25例SPTP患者的资料，其中男性4例，女性21例;年龄12~56岁，平均30.56岁，中位年龄为31岁。16例以上腹部不适、隐痛或纳差乏力及腹部包块就诊，9例体检时发现;5例术前体检可触及腹部包块。所有患者的血糖及肿瘤标记物CEA、CAl9-9、CAl25及AFP均在正常范围内。2例术前诊断为囊腺瘤，1例诊断为胰腺癌，1例诊断为间质瘤。 1(2检查方法 所有患者术前均接受螺旋CT平扫及增强扫描。检查前禁食6h以上, 扫描前 15~30min口服温开水或含1%-2%碘对比剂温开水800~1000ml充盈胃腔;行全腹部CT检查还需膀胱充盈。扫描采用Siemens Volume Zoom 多层螺旋CT扫描仪, 120 kV, 165 mAs，层厚5 mm，间隔5 mm。常规平扫后增强扫描, 动脉期为120 kV，165 mAs，门静脉期为120 kV, 155 mAs, 用高压注射器静脉注射非离子型对比剂(优维显或碘海醇) 75~100 ml, 注射流速2.5~ 3.0 ml/ s, 分别延迟25~30s、60~75s行动脉期和静脉期扫描, 图像后处理采用多平面重建。 2 结果 2.1病变部位、大小和形态 25例肿瘤均为单发，多突出于胰腺表面;发生于胰头部7例(28%)，颈部1例(4%)，体部6例(24%)，体尾部7例(28%)，胰尾部4例(16%);肿瘤最大约为13cm×12cm×10cm，最小约为2.8cm×2cm×2.3cm;病灶多呈圆形或类圆形，部分呈浅分叶状，边缘光整。 2(2 CT表现 25例肿块中6例以实性成分为主，平扫密度等于或略低于正常胰腺组织，CT值约26~48 HU，部分内小絮状囊变区(图1);15例囊实性混杂为主:病灶内的囊性成分和实性成分大致相当，囊变区呈片状或蜂窝状，部分囊变区可见片状较高密度影，提示有出血存在可能(图2)，3例以囊性成分为主，密度均匀或不均匀，CT值l2,25 HU(图3)，1例以钙化为主: 病灶实质内及边缘可见大片状钙化(图4A);囊实性成分所占比例与肿块位置无直接相关关系。增强扫描后，实性部分在动脉期轻度强化， CT值约为40-75HU，门静脉期强化更加明显，CT值约为62-78HU，强化过程呈渐进性强化;而囊性部分始终不强化，整个强化过程密度低于胰腺实质，呈相对低密度。 10例病灶有点线状或弧形、蛋壳样钙化，其中4例肿块中央可见点片状钙化(图4B)，5例肿块周边及包膜可见弧形、蛋壳样钙化(图4C)，1例实行成分及包膜大部分钙化(图4A)。 例肿块与胰腺分界清，突出胰腺表面，胰周脂肪间隙清晰，周围血管及脏器未见明显20 受侵征象;4例与邻近组织分界欠清;1例有腹腔淋巴结转移。2例胰管轻度扩展(图1B);6例脾脏体积增大，3例脾门及胃网膜左血管区域静脉曲张形成，2例包绕周围血管，分界欠清。 2.3 手术及病理改变 患者术中均发现胰腺肿块，2例(位于胰体)累及横结肠系膜，1例(位于胰尾)累及胰尾脾区系膜，1例(位于胰头)累及十二指肠粘膜下层;1例发现大网膜有两处转移灶，最大者约2.0*2.0cm，腹主动脉旁，肠系膜根部及小网膜囊可见肿大淋巴结。标本切面均以不同比例混合的囊性区和实性区，部分伴出血、血管增生呈血管瘤样，部分囊内可见坏死及胆固醇结晶沉积，囊壁胶原纤维增生，透明变性伴钙化;镜下肿瘤细胞呈片状、索状排列，部分区形成假乳头状结构(图5)，1例实性为主型镜下可见病理核分裂象，侵犯周围胰腺实质及神经;1例囊实性为主型镜下可见局部包膜部分受侵，胰腺实质未受侵犯;5例侵犯周围肠系膜、十二指肠粘膜下层及出现网膜淋巴结转移提示为恶性SPTP。 3、讨论 ,,2,。SPTP是一种少见的胰腺无功能性肿瘤，发病率低，仅占胰腺外分泌肿瘤的1有学者推测其可能起源于胰腺干细胞及与其发育密切相关的胚胎神经嵴的神经前体细胞，在 [1,2] 干细胞发育过程中发生分化不成熟所致。 该病好发于年轻女性，平均年龄为27.2,32岁;患者最常见的临床症状为上腹部不适伴疼痛，多为肿瘤压迫周围脏器所致;约31.7,的患者无明显临床症状，仅在体检时偶然发现。患者多无肝脏、胰腺功能异常。患者实验室检查无特异性改变。 SPTP可发生于胰腺的任何部位，以胰头、胰尾部多见。肿瘤大部分呈椭圆形或类圆形，有纤维包膜，内部易发生退变，形成囊腔样结构，所以囊实性混杂为主多见;实性组织多位于病灶外周呈附壁结节样，囊性成分多位于病灶中央;当囊变较为彻底时，肿瘤就表现为囊 [3]性;少数肿瘤显著呈实性生长特征，表现为实性为主 。本组囊实性，囊性及实性发生率分别为60%，12%，24%。肿瘤多有完整、厚薄均匀的包膜，可伴钙化，位于实性成分内或包膜，呈环形、蛋壳状或不规则钙化.钙化仅提示肿瘤生长缓慢和生长时间较长，并无特异性。本组10例钙化者中，有1例镜下见侵犯周围胰腺及神经，为恶性;1例术中见与脾区系膜粘连，示潜在恶性。大部分肿瘤周围脏器与血管无受侵，当肿瘤细胞突破包膜并浸润胰腺实质,侵犯门静脉、肠系膜上静脉等邻近大血管和(或)侵润邻近脏器;出现胰周淋巴结转移性肿大; [4-6]出现远处脏器转移等征象时 ，应要高度考虑恶变可能。SPTP侵犯周围组织的发病率约为 [7]10,-15,。本组术前有2例肿块边缘光滑清晰，病理显示1例侵及包膜，l例侵及周围胰腺及神经，因此认为CT尚不能准确评价肿瘤包膜完整性受侵情况;而本组中在影像上有包绕血管倾向的2个病例中镜下也没有发现其浸润血管，说明肿瘤在影像学上表现出可疑的侵袭性不能完全代表其病理特性。曾有报道认为肿瘤直径是否>5cm为判断SPTP良恶性的唯一因素[8]，而本组提示为恶性的7例病例中有4例直径<5cm,最小者直径<3cm，说明以直径大小作为唯一因素也许有所欠妥。 由于肿瘤不是起源于主胰管或较大分支，一般不伴有胰管或胆总管扩张。当肿瘤体积较大时，可能会造成主胰管和胆管的外压性梗阻，但梗阻程度不会像腔内梗阻那样严重，所 [9]以主胰管和胆总管一般表现为轻度扩张;本组2例可见胰管轻度扩展。肿瘤体积较大时也 可压迫脾静脉致脾静脉回流受阻形成胰源性门静脉高压，可同时伴有脾淤血性肿大。 SPTP出血、坏死、囊性变明显表现为囊性肿块时应注意与黏液性囊腺瘤或癌、浆液性 囊腺瘤、胰腺癌囊变及复杂的胰腺假性囊肿鉴别。黏液性囊腺瘤或癌，多为单房病灶，囊壁 厚薄不均，厚度常大于3mm，可有钙化;增强扫描囊壁、房间隔、壁结节可见强化;囊壁或 分隔较厚，肿瘤内出现实性乳头状结构等应考虑为癌。浆液性囊腺瘤:呈分叶状单纯囊性病 灶，其内可见多囊腔结构，增强后可明显强化呈蜂窝状肿物。SPTP的实性成分呈海绵状血管 瘤样渐进性的中度强化。 胰腺癌囊变:恶性乏血供肿瘤，无明显边界及包膜;年龄较大， 肿块偏小位于胰腺实质轮廓内，分界不清，增强扫描肿瘤实性部分强化不明显，易引起胰管、 胆管扩张，即所谓“双管征”。复杂的胰腺假性囊肿:多有急性胰腺炎病史，壁薄无强化， 其出血所致的高密度灶不会像SPTP的实性成分样呈渐进性强化。 SPTP是一种好发于年轻女性的具有恶性潜能的肿瘤，具有一定的临床和影像特征。CT 扫描可显示肿瘤大小、形态、位置及强化特点，图像后处理技术可以多方位显示肿瘤本身特 征，多角度观察邻近脏器受压及受侵情况，可以对大多数SPTP做出正确诊断。 参考文献 [1]Santini D，Poli F，Lega S(Solid-papillary tumors of the pancreas:histopathology[J](JOP， 2006，7(1):131-136( [2] 程东峰，沈柏用，韩宝三，等(胰腺实性假乳头肿瘤组织起源分析[J](外科理论与实践， 2009，14(3):329-334( [3]Go JH(A spindle cell predominant pancreatic solid-pseudopapillary tumor[J](Yonsoi Med J， 2008。49(4):672-675( [4]Wang DB，Wang QB，Chai WM，et a1(Imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas on multidetector row computed tomogxaphy[J](World J Gastroenterol，2009，15(7): 829-835( [5]Nakatani K，Watanabe Y，Okumura A，et a1(MR imaging features of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas[J](Magn Resort Med Sci，2007，6(2):121-126( [6]Machado MC，Machado MA，Bacchella T，et a1(Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas:distinct patterns of onset。diagnosis，and prognosis for male versus female patients[J](Surgery，2008,143(1):29-34( [7]Sperti C，Berselli M，Pasquali C，et a1(Aggressive behaviour of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas in adults:a case report and review of the literature[J](World J Gastroenterol， 2008，14(6):960-965( [8]Butte JM,Brennan MF,etal. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas.Clinical features, surgical outcomes and long-term survical in 45 consecutive patential from a single center [J].J Gastrointest Surg,2011,15(2):350-357 [9]Baek JH，Lee JM，Kim SH，et a1(Small(