扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤24例

扩大翼点入路治疗额颞部对冲伤24例 第4期华夏医学第19卷 3讨论 3.1中小学生肥胖的发生与饮食有密切关系,与进食总量呈 正相关,与摄入过量糖类或蛋白质类饮食呈正相关.中,小学 生正处于生长,发育阶段,每日生理需要量较大,但摄食过量 及长期养成不良的生活习惯会引起肥胖,并导致部分儿童内 分泌的改变及肝脏,血管的潜在疾患;而青少年时期因机体新 陈代谢处于正平衡状态,没有形成明显的功能或器质性病变 而不被重视,防患于未然,预防医学要从青少年做起.学生肥 胖发生率将是衡量人类健康水平的之一,控制学生肥胖 的发生亦将是保证人类健康的一项有效措施.所以,应从饮食 入手,足量学生饮食,保证人体新陈代谢所需,合理饮食结构, 在主食定量的情况下,补给蔬菜及其他维生素类. 3.2肥胖的发生与体内血浆高密度脂蛋白含量呈负相关.即 体内高密度脂蛋白含量越低,其发生肥胖的几率越高.高密度 脂蛋白是肝细胞合成的一种以转运磷脂及胆固醇为主的转运 蛋白,血浆高密度脂蛋白减少的原因与下列因素有关:?肝细 胞合成高密度脂蛋白的功能减弱.?合成高密度脂蛋白的必 需氨基酸缺乏.?摄入蛋白与所需蛋白竞争同一受体.这直接 影响了体内脂代谢并造成肝脏负担重复加重的恶性循环,最 终导致胆固醇及磷脂因不能转运至组织进行代谢而蓄积在肝 脏;久而久之,导致过早发生肝脏细胞纤维化或肝脏细胞脂肪 变性,也是成年后肝硬化及脂肪肝发生的隐患之一[2]. 3.3肥胖组与对照组学生肝脏B超检查结果显示:肥胖的发 生与肝脏光点密集并减弱,粗光点密度回声及回声强度增大 呈正相关.B超显示肝脏上述影像改变的面积越大,程度越 重,肥胖的几率越高;或两者互为因果,而B超下肝脏光点密 集并减弱已经标志着肝内的脂肪蓄积或称脂肪肝.肝脏的B 超改变也预示着其成年后会过早发生一些肝脏疾病,如肝纤 维化,且因其病史漫长,其并发症将是难治的或顽固性的. 有效控制肥胖的发生,从预防医学角度讲,已直接影响到 我国下一代人口的健康水平,为此,应引起社会各界的高度重 视. 参考文献: [1]褚福堂.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:60. [2]顾天爵.生物化学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1999:187. (收稿日期;2006--04—20) [责任编辑王慧瑾高莉丽] 扩大翼点人路治疗额颞部对冲伤24例 刘贤宝 (莒南县中医院,山东莒南276600) 关键词:颅脑损伤;手术方法;预后 中图分类号:R651.15文献标识码:B文章编号:1008.2409(2006)04—0742—02 在颅脑损伤中以后枕着地的额颞部对冲伤多见,占75% -- 85%E1].由于脑组织在颅腔内剧烈移动,不仅原发性损伤严 重,其继发性损伤如颅内血肿,脑水肿等也很严重,治疗上比 较棘手,手术治疗又起着关键性作用.我院自1999年1O月至 2004年1O月采用扩大翼点入路,共治疗24例,存活16例,死 亡8例,获得较好的疗效,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 男18例,女6例,年龄23,69岁,平均47岁.其中车祸伤 l5例,坠落伤8例,木棍击伤1例.加速性损伤3例,减速性损 伤2O例,旋转伤1例.入院时间为0.5,20h,着地部位:枕部16 例,颞枕部4例,记录不详4例.其中闭合性颅脑损伤23例,内 开放性颅脑损伤1例.入院l~~GCS计分3,5分9例,6,8分15 例.入院时双侧瞳孑L散大2h以上者2例,2h以下者2例,一侧 瞳孑L散大者12例,瞳孑L稍大于健侧,不规则形,光反应迟钝者4 例双瞳等大圆者4例.伴有肝破裂1例,肋骨骨折3例(2例为 液气胸),颅骨骨折2例,四肢骨骨折5例,进行性血压不稳3 ?742? 例,呼吸不规则呼吸困难者5例. 1.2CT现 额颞部严重脑挫裂伤1例,脑肿胀,硬膜下血肿共17例, 硬膜下血肿伴脑内血肿3例,硬膜外血肿伴硬膜下血肿2例, 单纯硬膜下血肿2例.对侧硬膜下血肿3例,硬膜外血肿2例, 血肿量3O,140ml.其中环池缩小者12例,4例环池压闭,鞍上 池消失者6例,4例为弥漫性脑肿胀,侧裂池蛛网膜下腔出血 14例,环池周围出血6例,9例有颅骨骨折.CT片上均显示侧 脑室受压,中线结构移位均超过lcm. 1.3手术方式 本组全部采用静脉复合+气管插管麻醉,采用扩大翼点 入路切口:即发际内中线旁开3cm,向后延伸至顶结节前,转向 颞部,下方至耳屏线上lcm,前方至颧弓中点,呈大问号形,颅 骨钻孔7,9个,去除骨瓣,骨窗下界平颧弓,后达乳突,前达颞 窝及额骨隆突后部[1],蝶骨脊向内咬除显露蝶骨平台及颞窝. 颞底去骨瓣范围可达5cmX3cm大小.清除硬膜外血肿,星形 剪开硬膜(注意保护矢状窦及其束支静脉),充分暴露额叶前 中部及其底面,外侧裂,颞极和颞叶底部,有利于清除额极和 第4期刘贤宝:扩大翼点入路治疗额颠部对冲伤24例第19卷 颞底的挫裂伤灶及脑内血肿,同时轻抬颞叶底部,可使颞叶钩 回疝复位,亦可使小脑幕切迹疝复位.血肿及脑挫裂伤灶清除 后若脑膨出严重.除了注意对侧是否有血肿外,可行额极或颞 极部分切除,行内减压术,若减压充分,脑组织塌陷无膨出,脑 搏动良好者,可不缝合硬膜,骨瓣复位.若脑膨出较轻,可将额 颞部底边骨膜颞肌筋膜与硬脑膜缝合,以支撑浮动骨瓣,将骨 瓣复位漂浮.若挫裂伤重,脑组织膨出明显,则不缝合硬膜,直 接去除骨瓣缝合头皮. 本组均为一侧扩大翼点式额颞部大骨瓣开颅,7例作对侧 入路骨瓣开颅,l6例去骨瓣减压,4例作漂浮骨瓣,4例骨瓣复 位,2l例行气管切开,剖腹探查术4例,胸腔闭式引流2例,骨 折切开复位内固定术3例. 2结果 本组共生存16例,根据GOS评分,康复良好9例,中度残 陂3例,重度残发2例,植物生存2例.在院死亡5例,死亡原 因:脑干损伤或广泛的脑挫裂伤.院外死亡3例,家属照顾不周 在家气管套管渗液堵塞窒息i例,肺结核复发死亡i例,营养 不良,褥疮,全身衰竭死亡i例. 3讨论 重型特重型颅脑损伤中,以枕部着地的额颞部又寸冲性损 伤多见.患者由于脑组织在颅腔内剧烈移动,撞击于凸凹不平 之颅底,使之挫伤严重.在CT片上表现为血肿量小但中线结 构移位严重,早期即有脑疝形成,病死率极高,救治应争分夺 秒.在抢救过程中手术又起着关键性作用.由于患者颅脑损伤 范围大,常规入路及大型额颞部骨瓣可以有广泛的术野显露 及便于大范围的减压,但仍不能充分显露额极,颞极以及脑的 底面,以至于难以彻底清除坏死脑组织和对出血源的止血.小 的骨窗则容易增加继发性血肿和脑水肿所致的脑疝的发生 率,亦可增加血肿清除减压后的脑组织缺血再灌注损伤所致 的脑膨出.对于脑疝形成的颞叶钩回疝及小脑幕切迹疝均难 以处理. 随着神经外科的技术及影像学的发展,重型,特重型颅脑 损伤病例中.凡GCS计分较低,CT片上显示有严重的脑挫裂 伤,脑水肿或颅内血肿,中线结构明显移位,环池或鞍上池压 闭者,已形成共识需开颅手术治疗.手术不仅要清除挫伤脑组 织及血肿,还需要行减压术,要求骨窗面积要尽量大,以便能 充分减压,减轻对脑组织特别是脑干的压迫,使CSF(脑脊液) 通路通畅,以便挽救生命,降低致残率.我科使用扩大翼点入 路的额颞部大骨瓣开颅,暴露范围广,骨窗大而低,能充分暴 露额颞叶及中颅窝和前颅窝,可以直视下清除额颞底部的挫 伤脑组织,彻底止血,并可以根据术中脑压的高低行额极或颞 极的切除,进行内减压术对于颞叶钩回疝形成者,可以用脑 压板轻抬颞叶,使之复位,对于小脑幕切迹疝可以应用生理盐 水反复冲洗,借助流体的冲劲及漂浮作用,使疝入的脑组织松 动,复位[2].必要时在直视下切开小脑幕,使之复位.术中发 现,一旦复位即可见大量CSF自幕孔处涌出.另外还可以充分 咬除蝶骨脊,颞骨至颅中窝平面处,可消除对侧裂血管及大脑 凸面静脉的压迫,促进血液回流,减轻脑膨出.因减压方向与 脑疝形成的压力方向相反,且不易使脑组织嵌顿于骨缘,导致 脑组织坏死液化.由于下侧方减压充分,中脑,桥脑的压迫解 除,脑干受压减轻,尤其适用于不伴血肿或血肿量较小的脑挫 伤重的创伤性非血肿性脑疝者[3]. 通过抢救,笔者体会到对于额颞部对冲伤患者要尽早实 施手术治疗.在尽可能短的时间内进行减压,对血肿挫伤脑组 织清除及额极或颞极切除.本组中有7例入院时瞳孔散大在2h 之内行手术治疗彻底减压,脑组织复位,患者恢复良好.但年 龄在6O岁以上,机体条件较差,已有呼吸停止或中枢性血压下 降,双瞳散大在2h以上者,有去皮层状态或去大脑强直状态 者,均不宜实施该手术,其他额颞部颅脑对冲伤者,只要机体 条件许可,均应考虑手术治疗以挽救生命. 扩大翼点入路的额颞部大量骨瓣开颅手术效果较好,但 开颅时间长,咬除骨窗范围大,开颅时创伤大,出血多,年老体 弱者不能耐受尽量少用.术中处理颅底时要尽量小心棘孔及 破裂孔处,操作尽量细心.术后去除骨瓣大,遗留骨缺损范围 太大,修补颅骨尤其在修补颅底时困难较大,所以在术中咬除 骨窗时尽量注意,环池受压较轻及侧裂处挫伤轻者,尽量不要 咬除颅底. 总之,以枕部着力为主的额颞部颅脑对冲伤的救治,及时 正确的手术治疗是关键.尤其伤后不久即有脑疝形成者,环池 也压迫者,任何犹豫和观望只会增加死亡,患者术后综合治疗 亦是关键,由于昏迷,呕吐,误吸,分泌物增多,呼吸困难者,气 管切开尤其重要,本组中共有2l例切开.术后加强监护,大剂 量的激素应用,早期足量应用纳洛酮,脱水剂要合理应用,巴 比妥类药物预防癫痫,积极防治感染和神经源性肺水肿,术后 即应用洛赛克对于控制应激性溃疡疗效较好,一旦脱离危险, 积极的康复治疗等综合治疗协调应用,尽量减少病死率及致 残率. 参考文献: [1]段国开,朱诚.手术学全集(神经外科卷)[M].北京:人民军医出版 社,1995:88—89. [2]曹春元,梁峰,邢学友,等.扩大翼点入路直视下钩回疝复位治疗特 急性外伤性脑疝[J].中华神经外科杂志,1998,14(4):225. [3]江基尧,董吉栾,朱诚,等.21饲GCS35分特重型脑挫裂伤患者 的救治经验[J].中华神经外科杂志,1999,15:7-9, (收稿日期:2OO6一O5—09) [责任编辑王慧瑾邓德灵] ?743?