（一级医院）产科质量考核评分标准 - 武汉市卫生局

（一级医院）产科质量考核评分标准 - 武汉市卫生局 附件1 武汉市助产技术服务机构,一级医院,产科质量考核评分标准(2012年试行) 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 实得分 1.有院领导分管产科质量,妇产科查阅文件，无院领导分管或无院领导查房记录扣0.5分，为独立的一级临床科室，有围产保1 妇产科不是独立科室或无围产保健扣0.5分。 健工作计划。 抢救小组缺少分管院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻一2.有院内“孕产妇抢救小组”，且政2 醉科、检验科和护理人员任一成员扣1分，不能随时到位 、能随时到位。 策扣1分。 组落织3.落实农村住院分娩补贴和乙肝免查阅病例5份。有农村住院分娩补贴未落实扣0.5分，有实 2 领疫球蛋白补助。 乙肝免疫球蛋白补助未落实扣0.5分。 8导分 4.有《母婴保健技术服务执业许可和 1 查看许可证，无证或未在规定时间内校验者不得分。 证》，并在有效期内。 查看现场和记录。无独立的宣教室或无孕妇学校记录(每5.开展以孕妇学校为主要形式的孕2 月一次)不得分。无宣传资料、宣教设备扣1分，未定期 期健康教育。 更换宣教橱窗扣1分。 查看病房和人事科文件。病床少于3张扣2分，有助产技二1. 床位设置和人员配置符合要求。 3 人术资格的医护人员少于3人扣1分。 、员科2.产科主任具有与本科室功能任务配2 产科主任是主治医师以下不得分。 室相适应的业务能力。 置设8置3.助产技术人员持证上岗，按要求查看毕业证和合格证书。发现1人少一证扣1分，1人少分 3 和 完成校验。 两证或2人以上少一证不得分。 7 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 实得分 总面积,16?扣1分;接诊区和检查区分区不明确扣0.51.门诊面积达标，分区明确。 2 分，检查区域无屏障和外界隔开扣0.5分。 2.门诊配备基本的医疗设备和抢救无电脑扣2分，其它设备不齐全扣1分;无急救药品扣1三药品，能完成基本的检查、诊断和4 分(见说明1)。 、抢救。 产 产房未独立扣1分，面积,40?扣0.5分; 科 产房布局:由外向里为缓冲区、清洁区、无菌区，缓冲区用 供更衣、换鞋;清洁区设有待产室(面积?6?)和洗水房 153.产房、分娩室面积达标，各功能池，洗手、洗器械和洗拖把三池分开;无菌区设分娩室。 、 分 区设置合理。 4 产房整体布局不合理扣1分，其中一个区布局不合理扣0.5 设 分。 置 分娩室面积,20?扣0.5分，缺少调温、供氧、空气消毒、 设备之一扣0.5分。 设 备 一般乡镇医院基本设备缺一不得分，中心乡卫生院特殊设4.产房内配备有基本的医疗设备。 3 备缺一不得分(见说明1)。 药品要求在有效期内、摆放规范、随手可及。缺一种扣0.25.产房内必备药品齐全。 2 分，缺一类不得分(见说明1)。 1.规范使用围产保健手册,使用《妇四孕妇初次产检未使用全市统一印制的围产保健手册建册 幼信息管理系统》软件，及时录入、产扣2分;系统中孕妇基本信息不完善扣1分，产前检查5 和上传信息。 信息录入或上传不及时扣 1分，空项、错项每项扣0.2分。产科 科门未安装《妇幼信息管理系统》软件不得分。 质诊 门诊访谈孕妇5人。1例未按规定检查或登记扣1分，未量202.开展艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻4 在《围产保健手册》上标记扣0.5分。阳性病例未按规定 管分 断工作。 上报扣2分。 理 8 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 实得分 四抽查门诊孕妇病历3份，查看信息系统。第一次建册时未3.完善孕期有关检查，按照孕产妇、完善血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、心电图检产保健服务内容开展孕产妇系统管5 产查，缺一项扣1分，未按时进行血糖筛查扣1分;未按系科理。 科统管理要求完成5次产前检查，缺一次扣1分。 门质诊 无高危妊娠登记本扣2分，登记本中未写明高危评分、高量204.落实武汉市高危妊娠，危因素、追踪结果扣2分;未按要求转诊1例扣3分未使管6 分 对高危妊娠进行全程管理。 用《武汉市高危孕产妇评分标准》不得分。(转诊要求见理 说明1)。 非母婴同室不得分。每床面积,6?扣1分;无单独婴儿1.产科病房实行母婴同室 2 床扣1分。 2.确保24小时产科服务，接生过程查验病历记录及排班表，未能确保每天24小时内有人值3 中除医生外，有一名助手协助。 班扣2分，接产过程中无助手扣1分。 入院后24小时内未完成病历扣1分，病历记录有空项、3.按时、规范填写病历记录，产程4 漏项或错误项，发现一处扣0.2分，直到扣完1分;未规 四监测过程中规范使用产程图。 范使用产程图扣2分。(病历记录内容见说明1)。 、产4.职责、健全，合理放置各种管理制度不全扣2分、执行不当扣1分，各种抢救流程图产4 科常见产科急症的抢救流程图。 放置不当扣1分(见说明2)。 科病质5.助产技术人员熟练掌握助产技术抽查1名医生，随意考核任意一项，根据回答情况酌情扣房 5 量操作、各种常见产科高危因素处理。 分(见说明2)。 27管分 查阅剖宫产病历3份。一般乡镇卫生院剖宫产术无急诊指理 6.严格掌握剖宫产指征，剖宫产率4 征不得分;中心乡镇卫生院发现一例无手术指征扣2分， 逐年下降。 剖宫产率不达标且不呈逐年下降趋势不得分。 7.严格执行院内感染监测和消毒制度。 2 查近期消毒和监测记录，缺一次扣0.5分，直到扣完。 无母乳喂养宣传材料扣1分，院内产妇母乳喂养知识知晓 8.开展母乳喂养宣传和指导。 3 率,100%扣0.5分;母乳喂养率,95%扣0.5分，病房内 见有奶瓶、奶粉、奶头、代乳品等扣1分。 9 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 实得分 1.相关科室张贴标识。 2 B超室、人流室、产房、病房一处无标识扣0.5分。 孕14周以上终止妊娠者未查验“两证”，或无登记留存五2. 孕14周以上终止妊娠实行实名2 相关材料扣1分;人工终止妊娠未在24小时内进行实名 、并及时上传。 登记及上传，发现一例扣1分。 性 6别分 3.孕妇B超登记实行双人签名，并孕妇B超登记本上1例无双签名或24小时内未上传扣0.5比1 及时上传信息。 分，2例以上不得分。 管 理 检查四个一致:购进药物与出入库登记是否一致、发出药 物与处方是否一致、手术用药与终止妊娠登记本是否一4(终止妊娠药品严格管理。 1 致、购进药物与发出药物+剩余药物是否一致。一处不一 致扣0.25分。 查登记本。身份证号、休养区、休养地址、联系电话、孕1.规范使用《武汉市分娩登记本》，周、出生体重等重要选项出现缺项或错误扣0.5分，其他做好实名登记、及时录入计算机并2 一处空缺扣0.1 分，直到扣完1分为止;分娩信息在分娩上传。 后24小时内未上传扣0.5分。 2.做好《出生医学证明》签发和管出生医学证明管理不规范或废证率超标扣1.5分，出生医2 六理。 学证明在签发当日未上传扣0.5分。 、 3.做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规信7 未按规定做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规报表上报工作扣报表上报工作，并按照要求及时填1 息分 0.5分，上报表、卡中出现错误项或漏报扣0.5分。 报梅毒、艾滋病阳性病例个案卡。 管 理 4.积极配合市、区级孕产妇死亡、1 未配合孕产妇死亡评审、死亡病历调集等活动不得分。 新生儿死亡评审。 5.做好出生缺陷上报工作。 1 未按规定上报出生缺陷卡1例扣0.5分。 10 考核标准 分值 考核方法 扣分原因 实得分 1.新生儿疾病筛查率,95%。 1 下降5%不得分; 2.孕产妇艾滋病病毒/梅毒/乙肝筛1 一项指标下降1%扣0.5分。 查率95%。 3.乙肝免疫球蛋白补助完成率?1 未开展不得分，每下降5%扣0.5分。 90%。 4.高危孕妇系统管理100%。 0.5 不达标不得分。 七 5.子痫发生率(入院8小时后)=0 0.5 发生1例不得分; 、 产 科96.产后出血发生率,3%。 1 上升1%不得分; 质分 量7.产褥感染发生率,0.5%。 0.5 不达标不得分; 指 标 8.会阴?度裂伤发生率,0.2%。 0.5 发生1例不得分; 9.围产儿死亡率,9‰。 1 上升1‰扣0.5分; 10.剖宫产率,30%。 1 上升5%扣1分; 11.住院分娩补助率100% 1 不达标不得分;未落实直补的扣0.5分 ※12.协助开展唐氏筛查。 筛查率逐年上升酌情加1-2分。 ※注:表中为加分项目 发生一例经市围产保健专家协作组确认为可避免的孕产妇死亡或产科质量评分在80分以下视为产科质量不合格。 11 说明1: 产科门诊设备:电脑(能上网并安装武汉市围产保健信息软件)、妇科检查床、产科专用检查床、成人体重计、听诊器、血压计、体温计、胎心多普勒或听筒、骨盆测量仪、软尺。 产房基本设备:电脑(能上网并安装武汉市围产保健信息软件)、血压计、多普勒胎心仪、听诊器、压舌板、墨镜、开口器、新生儿体重秤、产包、顶灯、鹅颈灯、氧气瓶、骨盆测量仪。导尿包、产包、刮宫包、简易手术包、阴道手术包、剖宫产手术包。 产房特殊设备:新生儿急救台、心肺复苏囊、一次性吸痰管、低压吸引器。 产房内药品:催产素、 25%硫酸镁、 葡萄糖酸钙、生理盐水、 5%和10%葡萄糖液、706代血浆、低分子右旋糖酐、林格氏液、肾上腺素、氨茶碱、安定、心痛定、西地兰、75%和90%酒精、安尔碘、1%普鲁卡因、2%利多卡因、速尿、地塞米松、阿托品、酚妥拉明。 转诊要求: 20分,孕产妇高危评分?15分者应转至中心乡镇卫生院或二级以上助产技术服务机构住院分娩，孕产妇高危评分?20分者应转至二级以上助产技术服务机构住院分娩。 病历内容: 入院病历、入院录、三测单、长期与临时医嘱、化验报告单和出院记录、待产记录、产程图、分娩记录、新生儿记录、产后监护记录、病程记录、术前小结、术前向家属交代病情与知情同意签字、手术记录及麻醉记录。病重(危)者应有特别护理记录单。 各级医护人员职责和产科管理制度: 妇产科主任职责、临床住院医师(士)职责、临床主治医师职责、助产士职责、待产室工作制度、分娩区工作制度、病历书写规范制度、差错防范制度、登记统计制度、病案管理制度、消毒隔离制度、出生医学证明管理制度、院内感染管理制度、高危孕产妇转诊制度、危重病人抢救制度、急救药品管理制度、安全管理制度、业务制度。 助产技术常规、产后出血处理流程图、新生儿窒息抢救常规、软产道损伤处理常规、新生儿窒息抢救流程图要求放在随手可及的地方。 12 说明2: 第一部分:助产技术操作要掌握的要点: 一、产程观察: 1.临产时间的确定;2.绘制产程图(包括宫口扩张、胎先露下降曲线，掌握其正常时的交叉点、宫口扩张4,5cm时，胎先露平坐骨棘);3.胎心、宫缩按常规监测;4.潜伏期异常判断;5.活跃期异常判断;6.羊水性状;7.胎方位。 二、接生消毒: 1.接生者刷手、穿隔离衣、戴手套;2.外阴消毒的顺序及方法;3.脐带消毒处理。 三、第二产程助产: 1.二程时限;2.会阴保护方法;3.分娩机转:胎头娩出、胎肩娩出;4.肩难产处理基本方法;5.脐带绕颈处理;6.会阴阻滞麻醉及会阴侧切方法;7.产后出血收集;8.产后出血预防。 四、新生儿处理: 1.出生后呼吸道清理， 断脐后放置保暖台继续清理呼吸道;2.诱发呼吸(擦干皮肤、轻弹足底或按摩背部);3.新生儿Apgar评分;4.新生儿窒息复苏:复苏的识别，、两次评价复苏效果的时限，、复苏囊应用的指征、方法，、胸外按压的指征和方法，复苏囊、胸外按压两种方法使用的配合;5.新生儿保温、早期皮肤接触、早吸吮。 五、第三产程处理: 1.三程处理时限;2.胎盘剥离判断、手取胎盘方法、胎盘胎膜检查;3.软产道检查、4.产后2小时观察(宫底、出血量、会阴、排尿、血压脉搏)。 第二部分:常见产科高危因素处理要点: 一、产科出血: 1.四种原因和处理;2.产后出血诊断;3.产后出血转诊(出血量大于500ml，阴道仍有活动出血) 二、失血性休克: 1.失血量的估计(实测和纱布估计);2.休克程度的判断(末梢循环、血压);3.失血性休克的补液原则及方法(首选晶体液、快速滴注) 三、妊娠高血压疾病: 1.诊断标准(血压、尿蛋白);2.子痫的处理(硫酸镁、镇静剂);3.硫酸镁的正确应用;4.转诊(确诊后转诊) 四、妊娠期心衰: 1.心衰的早期诊断;2.心衰的初步处理(镇静、吸氧、强心、利尿);3.转诊(有早期心衰症状转诊) 五、羊水栓塞: 1.人工破膜指征和方法;2.催产素应用的指征和方法;3.宫缩过强的处理 13