为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究

2017-09-26 9页 doc 27KB 46阅读

用户头像

is_279425

暂无简介

举报
鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究 军医进修学院解放军总医院 硕士学位论文鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临 床研究 姓名:李晓燕 申请学位级别:硕士 专业:儿科学 指导教师:邹丽萍 2012-06-03 军医进修学院硕士学位论文 鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症 随机交叉对照初步临床研究 中文摘要目的:观察鼠神经生长因子(,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,,,,,)治疗儿童脊髓性肌萎缩症(,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,)的临床疗效及...
鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究
鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究 军医进修学院解放军总医院 硕士学位鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临 床研究 姓名:李晓燕 申请学位级别:硕士 专业:儿科学 指导教师:邹丽萍 2012-06-03 军医进修学院硕士学位论文 鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症 随机交叉对照初步临床研究 中文摘要目的:观察鼠神经生长因子(,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,,,,,)治疗儿童脊髓性肌萎缩症(,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,)的临床疗效及安全性。方法:本课题采用多中心、治疗前后自身随机交叉对照临床研究 (,,,,,,,,,,(,,,,,,,,)。将解放军总医院儿科、北京儿童医院神经内科、首都儿科研究所三个中心自,,,,年,,月至,,, ,年,,月门诊就诊的,,例儿童脊髓性肌萎缩症患儿按照序列编号的、密封的、不透光的信封进行随机分组,分为,组和,组,,组先给予注射,,,,,, , ,,日,疗程,,周,观察,,周;,组先观察,,周,再给予注射,,,,,, , ,,日,疗程,,周。在治疗前、治疗后,,周,,,周,,,周分别进行一般体格检查、神经系统查体、能力低下儿童评定量袁(,,,,,,,,; ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,)评估,测定血常规、尿常规及肝肾功能,以及血,,,,拷贝数的检测。在给药前、给药后,,周分别进行肌电图(,,,;,,,,,,,,,,,,,,)检测。,组,,例,其中,例全部完成随访,,,例正在随访中,,例脱落,,组,,例,其中,例全部完成随访,, ,例正在随访中,,例脱落。收集,,例已经全部完成随访的患儿数据进行统计学的分析。 ’(结果:,,例患儿均完成鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照临床研究,初步结果表明,,,,对儿童脊髓性肌萎缩症有一定疗效,特别是将肌力提高,(,,,级,治疗效果与病情轻重呈反比,,,,型好于,,型;,,,,各项评分均有好转趋势,其中,,,型患儿治疗,,周,,,,功能性日常活动评分较,,型患儿治疗,,周,,,,功能性日常活动评分有明显提高(,,,(,,);,,例患儿治疗,,周,,,,照顾者协调日常活动评分较治疗,,周时有明显提高(,,,(,,);部分患儿的肌电图治疗后腓总神经及胫神经复合肌肉动作电位波幅较治疗前增高,自发电位消失。所有患儿血、尿常规及肝肾功能检查均未见异常,血,,,,基因拷贝数检测治疗前后无变化。 , 军医进修学院硕士学位论文结论:鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照临床研究的初步结果证明,,,,对儿童脊髓性肌萎缩症有一定疗效,且安全性好。关键词:鼠神经生长因子,儿童脊髓性肌萎缩症,随机交叉对照,疗效 , 军医进修学院硕士学位论文 ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,;, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,;,,,,:,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,;, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,;,,,(,,,,),, ,,, ,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,(,,,)(,,,,,,:, ,,,,,,;,,,,,,,,,,;,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,;,,,,, ,,,,,,,, ; ,,,,;,,,(,,,,,,(,,,(, ,,,, ,,,)(, ,,,,, ,, ,, ;,,,, ,, ,,, ;,,,,,,,;,,,,;,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,, , ,, ,,,,,,,, ,,, , ,, ,,,,,,,,; ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,(, ,,,,, ,,;,,,,, ,,,, ,,,,;,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,, , , ,,,,,;, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, , , ,,,,, ,,, ,,,, ,,;,,,,, ,,,, ,,,,;,,,, ,,, ,, ,,,,,(,,,;,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,,,,;,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,(,,,,),,, ,,,, ,,,, ;,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,;, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,;,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,(,, , ,,,, ,,,,,,,,,,, , ,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,, ,,,, ,,,;,, , ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,—,,,, , ,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,, , ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,(,,, ,,,, ,, , ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,:,,, , , ,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,; ,,,,;, ,,, ,,;,,,,,(,,, ,,,;,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,;,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,;,,(,,, ,,,,,,,,,(,,;,,,,,,,,, ,,,,, ;,,,,;,,,, ,,,,;,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,;,, ,;,,,,,,,,,,,,,),,,, ,,,,,,,, , ,,,,,, ,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;, ;,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,:,, ,,,,,,,,,(,,, ,,,,,;,,, ,,,,, ,, ,,,;,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,, ;,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,, ,, , 军医进修学院硕士学位论文,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,(,,,(,,);,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,;, ,;,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,, ;,,,,,,, ,,,, ,,, ,;,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,, ;,,, ,,,,,, ,,, ;,,,,,(,,,,, ,,,, ,,,,,(,,,(,,)(,,,, ,,,,,,;, ;,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,(,,,;,,,,,,:,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,( , ,,,,,,,, ,,;,,,,;,,,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,,:,,,,, ,,,’,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,;, , 军医进修学院硕士学位论文 英文缩略对照词表 英文缩写 英文全称 中文全称,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,, 鼠神经生长因子,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,, 脊髓性肌萎缩症,,, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,, 运动神经元生存基因,,,, ,,,,,,,,; ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,能力低下儿童评定量表 ,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,,,, 肌电图,,,, , , ,,,,, ,,,,,,,,, 复合肌肉动作电,,,,,,, ,,,;, 位,, ,,,,,,,, ,,,,,, 肌酸激酶,,, ,,,,, ;,,,,;,,,, ,,,,, 神经传导检查,,, ,,,,, ;,,,,;,,,, ,,,,;,,, 神经传导速度,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,;,,,, 神经肌肉接头,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,, 先天性肌无力综合征,,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,,,, 组蛋白去乙酰化酶,, ,,,,,,,,; ,,,, ;,,, 胚胎干细胞,,, ,,,,,,;?,,;,,,,; ,,;,,,,,,,, 缺氧缺血性脑病,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,,, 糖尿病多发神经病,,, ,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,, 带状疱疹后遗神经痛,, ,,,,,,,, ,,,,, 脑性瘫痪,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,, 人源神经生长因子,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,多重连接探针扩增技术 ,,,,,,,;,,,,,军医进修学院硕士学位论文 , 军医进修学院硕士学位论文 鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症 随机交叉对照初步临床研究 ,?,‘,?,?, 刖看 儿童脊髓性肌萎缩症(,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,)一种致死性常染色体隐性遗传性疾病,以脊髓前角,运动神经元退行性变为特征,以进行性、对称性肢体近端和躯干肌肉无力、瘫痪和萎缩为主要表现,多不侵犯上运动神经元。按,,,,年神经病学世界联盟(,,,)神经肌肉病研究组制定的诊断及分类标准,其中,型,,,,型称为儿童型〔,〕,各型诊断依据发病年龄及症状的严重性。,型亦称,;,,,,,,,,,,,’,,,,病,几乎所有病例均在生后,个月内发病。男女发病率相等。患儿吸吮及吞咽力弱,哭声低微,翻身及抬头困难。查体可见四肢肌肉萎缩,但常被皮下脂肪 掩盖,偶有舌肌萎缩和束颤,,,,合并关节畸形。本型预后差,大多于,岁内死亡。值得注意的是,部分出生即起病的,,, ,型患儿从胎儿期就已经患病,表现为胎动减少。有研究〔,〕显示,,,,患儿胚胎期异常运动神经元程序性死亡可能是胎动减少、出生后即发病的原因。,,型又称中间型,生后,—,,个月之间起病。婴儿早期生长正常,,个月后运动发育迟缓,下肢重于上肢。,,,以上患儿不能行走,,,,病例面肌受累,,,,以上病例可见肌束震颤。本型具有相对良好的病程,特别是,岁后起病的患儿,个别可存活至成年。?,型亦称少年型或,,,,,,,,,,,,,,,,,,病。发病于幼儿期至青春规(,—,,岁),多数于,岁前起病。约,,,病例伴腓肠肌假性肥大,几乎均见于男性患者。可出现面肌、软腭肌无力,半数病人可见肌束震颤。部分患儿可有脊柱侧弯或弓形足等畸形。本型预后良好。本病流行病学统计不详,估计白种人发病率在活产婴儿中为,,,,,,—,,,,,,,,正常人群中携带率为,,,,,,,,,〔,〕。 ,,,的致病基因是位于,?,,的运动神经元生存基因(,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,)〔,〕,此基因编码,,,蛋白,是细胞生存不可或缺的一种蛋白,在所有体细胞的细胞质和细胞核内均有表达,尤其在脊髓运动神经元中高度表达〔,,,〕,因此,,,蛋白对运动神经元的存活及正常功能的维持有至关重要的作用,缺乏此蛋白可使神经细胞萎缩、退化,甚至死亡,导致肌肉障碍。人类 , 军医进修学院硕士学位论文的,,,基因有,个结构基本相同的拷贝,,,,和,,,,。,,,是由于,,,,的缺失或突变所致,,,,,一般不受累。,,,,的缺失多数为纯合缺失,主要有两种机制,一是,,,,真实缺失,二是,,,,转变为,,,,造成的缺失,同时伴,,,,的拷贝数增加。由于,,,,缺失或突变,导致,,,蛋白异常低水平表达,从而导致,,,一系列的临床症状。 ,,,目前无有效的治疗方法。适度康复训练可保护关节的活动度和防止挛缩,还可增加残存运动单位的功能。神经生长因子是目前国内外研究较多的具有逆转神经元萎缩与凋亡趋势、加速神经定向再生和促进神经修复等多重功效的一种神经营养因子,对于神经细胞的生存、生长分化以及功能维持有着重要的作用〔,〕。尤其是近年的研究显示神经生长因子对于,,,有着明确的神经营养效应〔,一,,〕,并且可能是通过信号转导途径〔,,〕影响,,,的表达从而减少,,,患者运动神经元的丢失、延缓疾病进程、改善临床表型。我们课题组前期已经对,,名,,,忠儿进行了为期卜,个月的鼠神经生长因子的治疗观察〔,,〕,认为鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症有一定疗效且无严重副反应。本课题通过患儿治疗前后自身随机对照,进一步研究评价鼠神经生长因子治疗儿童型脊髓性肌萎缩症的临床疗效及安全性(临床试验注册号码:,,, ,,,—,,,一】,,,,,,,)。 军医进修学院硕士学位论文 研究对象和方法,(研究对象,(,病例选择 ,,,,年,,月至,,,,年,,月期问来自解放军总医院儿科、北京儿童医院神经内科、首都儿科研究所三个中心确诊为脊髓性肌萎缩症的患儿,,例,,组,,例,,组,,例,其中,组,例全部完成随访,,,例正在随访中,,例脱落,,组,例全部完成随访,,,例正在随访中,,例脱落。收集,,例已经全部完成随访的患儿数据,其中,,型,,例,?型,例。其中男,例,女,例,发病年龄生后(,个月一,岁,个月),入组年龄(,岁,个月一,岁,个月)。 表,儿童,,,的分型标准 ,,,,,在线人类盂德尔遗传毅据厍 ,(,分组方法 由生物统计学家(第三方)在计算机上按照区组随机的原则用,,,,(,,统计软件包事先完成所有随机分组,制随机分组信封,每一位参加筛选符合入组条件的患者在入组前,按筛选顺序号打开随机分组信封,获得分组给药编号。,(,入选标准 (,)年龄:,岁一,岁,个月,男女不限; (,)符合,,,,年神经病学世界联盟(,,,)神经肌肉病研究组制定的诊断 及分类标准; (,)完成,,,基因检测,证明有端粒侧外显子,缺失; (,)首次诊断为,,,,,型,,,,型,之前半年未用过任何鼠神经生长因子; (,)肌电图为神经源性改变,并同意在治疗前及治疗,,周后进行肌电图评 估; , 军医进修学院硕士学位论文 (,) 已经阅读受试者须知,同意并签署书面知情同意书。,(,排除标准 (,) 目前正参加其他临床研究或在近一个月内参加过其他临床研究的患者; (,)患有严重的肝肾疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病或其他慢性严重 感染性疾病等; (,)预计在,,周的完整观察期内按时复诊随访有困难的患者; (,)研究者认为不宜入选的其他原因。,(,退出与脱落标准(如发生下列情况之一,须退出本观察) (,)观察过程中,患者,患者家属不愿意继续接受治疗(包括疗效不佳、对治 疗产生的不良反应无法耐受); (,)合并应用其他神经营养药物或中药制剂者; (,)发生严重药物相关性的不良事件; (,)连续失访,次者; (,)术依从性差,不足,,,; (,)观察者认为继续使用鼠神经生长因子治疗不符合患者的利益; (,)患者或其家属撤销知情同意。 (术依从性,两次访谈期间实际给药次数,两次访谈期间应给药次数×,,,,),(,伦理注册号码 本研究已经获得中国人民解放军总医院独立伦理委员会审核批准(编号:,,,,,,,,一,,,)。中国临床试验注册中心注册号:,,,,,,,,,,一,,,,,,,,。,(研究方法,(,试验?鞒掏?将解放军总医院儿科、北京儿童医院神经内科、首都儿科研究所三个中心自,,,,年,,月至,,,,年,,月门诊就诊的,,例儿童脊髓性肌萎缩症患儿按照序列编号的、密封的、不透光的信封进行随机分组,分为,组和,组,,组先给予注射,,,,,, ,, ,,日,疗程,,周,随访,,周;,组先观察,,周,再给予注射,,,,,, , ,,,,疗程,,周。见图,,,: ,, 军医进修学院硕士学位论文 ?,,,,,,,,, , ,,周, ———————?————————————————————————————————————————??,, ?, ,,?,??,————————————,—————————?——————————————————一一 ,, ,, ,, ,, ,组时蚤 图,,,试验流程图,(,一般情况调查 由临床医师向家长或监护人详细采集患儿的信息,包括姓名、性别、年龄,病程,详细的现病史,既往史和治疗史,家族史等。,(,研究用药 注射用鼠神经生长因子(商品名:恩经复,规格每支,, ,, ,?,,,,,,),上市批准文号:国药准字,,,,,,,,,。由厦门北大之路生物工程有限公司生产,批号,,,,,,,,,有效期至,,,,年,月。,(,给药方法 ,组入组评估后即给予,,,,,,,每日一次,疗程,,周,观察,,周;,组入组评估先观察,,周后给予,,,,,每日一次,疗程,,周。注射部位包括左臀肌、右臀肌、左三角肌、右三角肌。 用法用量:每支恩经复用,,,注射用水稀释后肌肉注射,每次交替变更注射部位。,(,一般体格检查及神经系统查体 在入组访谈(,周)及,,周、,,周、,,周访谈 时,由一名神经科医师对患儿进行一般体格检查和神经系统查体,评估随访期间患儿肌力、肌张力、腱反射等改变情况。,(,能力低下儿童评定量表(,,,,)评估 在入组访谈及,,周、,,周、,,周访谈时,由临床医师向家长或监护人进行,,,,评估,并详细了解随访期间患儿日常活动及临床症状的改变。能力低下儿童评定量表是由,,,,,,,等〔,,,编制出版的针对能力低下儿童的功能评定 军医进修学院硕士学位论文专业量表,被康复界用于检测能力低下儿童的功能水平、制定康复和评估疗效。,,,,主要针对,个月,,(,岁的能力低下儿童以及基本能力低于,(,岁正常水平的大年龄儿童,评价其自理能力、移动能力和社会功能。它由功能性技能及照顾者协调,大板块组成,其中每个板块又分为自理、移动和社会功能,个领域,共有,,,项功能性技能项目和,,项照顾者协调项目。,(,肌电图(,,,)检查 在两组患儿用药前及用药后,,周分别进行,,,检查,比较用药前后患儿肌电图结果变化。采用丹麦产同心圆针电极和,,,,,,,,,肌电,诱发电位仪,对,,例患儿进行同心针肌电图检查,共检测受累肌肉,,块,近端选择肱二头肌、股四头肌为主,远端选择胫前肌。同时测定正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度及腓肠神经感觉传导速度。,(, ,,,,基因拷贝数测定 所有受试者在入组访谈、,,周、,,周及,,周访谈时均抽取,,,静脉血,,,,,抗凝试管收集,一,, ,,保存。所有受试者的,,,,基因拷贝数测定在首都儿科研究所进行,应用多重连接探针扩增技术(,,,,)测定。,(,用药安全性检测 所有受试者在入组访谈、,,周、,,周及,,周访谈时均需进行血常规、尿常规、肝肾功能检测。,数据整理及统计分析 本研究采用,,,,,,(,统计软件包对数据进行分析,重复测量方差分析,,,,(,,为差异有统计学意义。 结果,(一般情况,(,病例收集流程图 收集,,,,年,,月至,,,,年,,月期间在解放军总医院儿科、北京儿童医 ,, 军医进修学院硕士学位论文院神经内科、首都儿科研究所三个中心确诊为脊髓性肌萎缩症患儿,,例,,组,,例,,组,,例,其中,组,例全部完成随访,,,例正在随访中,,例脱落,,组,例全部完成随访,,,例正在随访中,,例脱落。见图卜,: 图,,,病例收集流程图,(, ,,例患儿一般情况 ,组,例,其中男,例,女,例,患儿年龄为(,,,,,)个月,平均年龄(,,(,,?,,(,,)个月,平均病程(,,(,,?,,(,,)个月。,组,例,其中男,例,女,例,患几年龄为(,,,,,)个月,平均年龄(,,(,,?,,(,,)个月,平均病程(,,(,,?,(,,)个月。两组患儿性别、年龄、病程相比较,差异无统计学意义(,,,(,,),见表,: 表,两组患儿一般临床资料比较(,?,) 术:尸,,(,, ,, 军医进修学院硕士学位论文,(治疗前后肌力变化 ,,例患儿在入组访谈及,,周、,,周、,,周访谈时进行一般体格检查和神经系统查体。患儿治疗前后肌力改善情况见图,—,至,—,: 图,,, , ,例病人治疗前后左上肢肌力变化 ?左上肢肌力(治疗前)?左上肢肌力(治疗后) , ? ? ? ? , 一 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 蓑, 一 ? ? ? ? ? ? ? 弋 , 基, , , , , , , , , , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,例病人编号 , 图,,, , ,例病人治疗前后右上肢肌力变化 ?右上肢肌力(治疗前)?右上肢肌力(治疗后) , ? ? .
/
本文档为【鼠神经生长因子治疗儿童脊髓性肌萎缩症随机交叉对照初步临床研究】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索