左下肺球形块影

左下肺球形块影 } 南京军区南京总医院呼吸科(21ooo2)黄晓程'肖毒武夏锡荣 一一-_ ——一 l矗历摘要 患者男.34岁,干部.困刺激性干咳6个月,左胸 痛,胸闲lO天,于1997年9月22日八院患者于半年 前无诱困出现刺激性咳嗽,无痰,无咽痛及声音嘶哑,无 咯血及呼吸田难,无胸痛,无乏力盗汗,不发热.入院前 lO天淋雨后咳嗽加重,并出现左下胸部疼痛,深呼吸时 疼痛加剧伴胸闷,当地医院胸部CT检查示:左下肺球 形块影伴纵隔淋巴结肿大,为明确诊斯人住我科.病后 食欲好,无体重减轻,大小便正常.否认有肺结核等传染 病史.3个月前曾去青海牧区居住10天;抽烟3年.每 日10支 八院盔体:T37.3?,P8O次/分,R20次/分.BP 17/10kPa,神清,颈软,营养发育良好.唇无紫绀,浅表 淋巴结无肿大,左下肺呼吸音低,两肺无干湿罗音.心律 齐,无杂音.腹平软,肝脾未扪及.双下肢无浮肿,膝腱反 射存在,无病理反射.实验室及辅助检查:血常规Hb 123g/L,WBC5a9×10/1..N0.69,L0.29,ESR7 mm/h,屎粪常规正常+心电圈正常,肺功能正常,腹部B 超(一),pH7.405,=氧化碳分压(PaCO)4.87kPa.氧 分压(PaO,)12.31kPa,剩余碱(sBE'一1,5mmol/Lt 乳酸脱氢酶(LDH)397u,I.(60,g4O),肝肾功能,血 糖,血脂,电解质均正常,甲胎球蛋白(AFP)<,31/It 癌旺抗原(CEA)28,6/L(<20gg/L),痰培养(一), 痰脱落细胞3趺(一).痰PCR(一).PPD度试(一).肺 包虫病抗体(一).陶部CT示左下肺4gm×4cm球形 块影,内有空嗣液平,陶片示左下肺球形块影,左肺门增 大.纤支镜肉眼观察未见异常,活捡及刷检(一),B超引 导下2次左下肺包块穿刺,病理示炎性细胞及少许红细 船.未见癌细胞,肺穿刺物细菌和真菌培养(一). 2临床讨论 2.1本倒有以下特点:(1】青年男性;(2)刺激性干咳6 十月,左胸痛,胸闷lO天;(3)既往史无特殊,但近期曾 去青海牧区居住1O天{(4)体检左下肺呼吸音低;(5)胸 片示左下肺球彤块影左肺门增大;(6)胸部CT.左下肺 球形病灶4crr1×4cm,内有空洞,液平;(7)纤支镜,痰 脱落细胞,肺穿刺物检查(一)根据以上特点,考虑肺内 球形病灶分感染性与非感染性,在感染性中,有结攘球, 肺炎性假瘤,肺包虫病,肺曲苗球等;在非感染性中,有 原发性肺癌,肺囊肿等. 627 讨论? 7V. 21,l肺结核球,好发于两肺上叶及下叶背段.为干酪 病灶.外周有纤维包膜.边缘清楚而光滑t常见有卫星 灶+病灶中常有钙化.可呈同心环形,且多有局部胸膜增 厚.该患者无乏力盗汗病史,痰PcR(一),PPD(一),左 肺球形病灶较大,无钙化,周围无卫星病灶及纤维病变 存在.不支持结核球的诊断. 2.12肺炎性假瘤,为慢性增生性炎性痛变,部分病人 有呼吸道感染史,炎性假瘤对邻近组织只有压迫怍用而 无疆润破坏现象.X线呈密度不均,边缘模糊圆形阴影, 多为单发,少数有空洞形成,罕有钙化.该患者没有呼吸 道感染史,且肺内球形病灶密度均匀.纤支镜控查及肺 穿(一),不支持肺炎性假瘤的诊断. 2.1.3肺脓疡,由多种病原苗引起的肺组织化脓性感 染,导致肺实质的炎症,破坏,漓化,脓肿形成一般起病 急,有高热.寒颤咳嗽,大量脓性痰.恶臭.x线可见空嗣 和液平面.慢性肺腋痔可见洞壁增厚,内壁不规则.周围 伴纤维组织增生或胸膜增厚.该患者肺部病灶内虽有空 嗣.液平.但病史中无高热.无大量脓痰.外周血象不高, 可排除肺脓痔= 2.1.4肺曲苗球,曲菌属丝状真菌.多为寄生菌.广泛 存在于自然界,许多曲苗对植约有致病性,有些能感染 鸟类,昆虫及家禽=临床上大致分为支气管肺炎型,变态 反应性曲菌病,曲菌球,继发性曲苗病.其中曲菌球,常 寄生于肺结核.肺癌形成的空洞内x线表理为团块状 阴影+内有空洞,球体上方有"新月形透明区.形如弯 月.如空洞大球体小.则掏成戒指状"如菌球不附着洞 壁,则透视下病人改变体位,球体可随之而动该患者无 职业病史.无脓痰及呼吸田难,肺部无干湿性罗音,肺内 病灶虽有空洞但未见新月征","戒指征",对曲菌球的 诊断依据不足 2.1.5肺包虫囊肿.由细粒棘球缘虫卵感染所引起,牧 区常见.在牧区.羊狗感染率高达5ot人感染率为 5.x线表现为轮廓清晰的类圆形阴影,边缘清楚,密 度均匀,可见"新月征",双弓征","水上浮莲征"该患 者虽去过牧区,有干咳.胸阎,胸痛症状,左肺部有密度 均匀的球形病灶,但未见.新月"等征,且外周血嗜酸粒 细胞不高,肺包虫病抗体(一).不支持该病的诊断. 2.1.6周围型肺癌,好发于45岁以上男性患者,有干 嚷,血痰,胸痛痛史,且短期内症状进行性加重.x线可 628 见密度较睬,边缘有毛刺,分叶的阴影,无卫星灶,肺门 常增大.可有胸膜凹陷征.癌性空洞多呈偏心,壁厚,内 壁凹凸不平.该患者从病史,影象学上,应高度疑诊肺 癌,但患者年轻,全身状况良好,纤支镜及2次肺穿均未 查到癌细胞,难下癌症的诊断. 2.1.7先天性肺囊肿,可有孤立性和多发性肺囊肿.是 由于胚胎发育时,小部分肺组织与肺芽晚期分离,发展 形成并位于肺组织内的囊肿.x线上可分为含气,含液 和混合囊肿.如反复感染或有压迫症状可手术治疗但 从病史及影象学上也难以确诊 2.2该患者肺内球形病变,定性诊断困难,且有手术指 征,故转胸外科. 3手术所见夏经验教训 3.11997年l0月21日,患者在全麻下开胸,快速冰 球切片,证实为左侧肺癌行左肺全切除术中于左下 肺后基底段扪及5c?肿块,质硬,边界清,肺门处有3 枚3cm×4cm肿大的淋巴结,肺门组织脆弱,肿块与周 围组织粘连.最后病理示,非角化型鳞状细胞癌,肺门淋 巴结转移术后行ECT检查示胸,腰,左髂骨转移.患 者于1998年1月5日死亡. 3.2该例诊治中有以下经验教训:(1)对青年人肺癌重 视不够.近年来肺癌的发病率显着上升,有报道青年人 肺癌已占同期肺癌的1.7,6.1.还有报道,老年肺 癌以发热,肺炎发病较多.青年肺癌以胸水首发较多.该 患者术前一直未能确诊,皆因患者年轻,警惕性不高,且 多次查痰脱落细胞(,),纤支镜检查正常,2次肺穿未 1998年第1 找到细胞学及组织学依据,虽考虑到肺癌.但未对患者 垒面分析及进一步做ECT扫描,如术前即探查到转移 病灶,不急于手术,先行放疗,化疗,然后再手术.疗效也 许会更好I(2)忽视了CEA,LDH升高的临床意义.一 般说来.CEA对消化道恶性肿瘤有较高的阳性率,对肺 癌等只有辅助诊断价值.LDH升高主要见于心肌痰患, 但恶性肿瘤也可升高,该患者入院时CEA28.6ug/L (正常<20ug/L).LDH397U/L(正常60~240U/L), 未于重视,也未定期复查,如每周查1趺.且都呈进行性 增高,也有助于确诊}(3)穿刺失败的原因.患者2次B 超引导下,用9号及l2号针分别做了两次肺穿.均未查 到癌细胞,如用l6号,18号粗穿刺针或再穿1次,也许 会提高诊断阳性率,有报道,1次肺穿阳性率约60,2 次肺穿阳性率约80,3次肺穿可达90以上.此外. 还与癌性空洞有关,因癌组织血供中断,发生局部缺血, 坏死,液化形成空洞,而空洞壁由未坏死的癌组织构成. 故穿刺到空洞内阳性率低,对此可在B超引导下,穿刺 病灶边缘,或许可提高阳性诊断率I(4)影象学的鉴别诊 断上尚有不足之处.肺癌,肺包虫病,肺衄苗球,肺炎性 假瘤,都可是肺部球形病灶,都可以有空洞,但只有癌 性空洞是偏心的.边缘有密度低的探分叶状结节,更重 要的一点是肺癌常有肺门淋巴结肿大.而炎性假瘤?肺 血苗球,肺包虫病则没有.如从病灶大小,分叶,密度,边 缘现象,卫星灶,胸膜情况全面分析,正确诊断不是不可 能的. -进修生,安徽省繁昌县^民医院 右房粘液瘤1例 广东省汕头市中心医院外三科(515031)马陈声李术泉陈恕兰斌 1矗倒介鲴 患者男,50岁,因恬动后心悸,气促2十月,伴心前 区不适,于1997年8月19日^院.入院后患者心悸气 促明显加重,不能平卧,喜左侧卧位.体查:三尖瓣区可 闻及舒张期杂音l/?,以右侧卧位明显.超声心动图检 查示:右心系统扩大,右房内被一结构疏松肿块填充,大 小约6.8cm×4.6cm,肿物根部附着于房间隔,并凸入 :右房,右室增大.于1997年8月26日在 右室.胸片示 低温全麻体外循环下行右房粘液瘤摘除术术中经右房 切口,见上,下腔静脉扩张,右房饱满,右房被肿物填充, 大小约8cm~6cm~5cm,淡黄色葡萄状腔冻样,质地 脆,部分见血栓附着,蒂部直径约0.6cm,位于房间隔 掌下腔静脉开口,右室未见肿物.术后瘤体称重100g. 组织学检查为心脏粘液瘤.术后恢复良好,痊盘出院. 2讨论 右房粘液瘤为临床少见病,其临床表现因肿瘤大小 及部位而异,当肿瘤增大至能引起三尖瓣或右室流出道 梗阻时,可出现临床症状率病通过心脏多普勒检查,一 般均能确诊,一旦诊断明确,均应争取尽早手术.因粘液 瘤质脆,易碎,为防止肿瘤破损而引起栓塞,术中注意避 免行右房内,外撵查,静脉插臂时可直接在上腔静棘插 管,在掌近下腔静棘人口并沿右房外侧壁插入下腔静棘 引流臂切开右房后可用盐承纱布填塞三尖瓣口.摘除 肿瘤后行右房清洗,同时为防止复发,必须切除肿瘤蒂 部部分心内膜.