精神分裂症-紧张型

    精神分裂症—紧张型 病例摘要   林某，19岁，未婚女工。因突发失眠、不语、不食、发呆及低热一月入院。   1981年7月下旬，厂内感冒流行，患者亦出现鼻塞，脸部潮红，头痛，但仍坚持工作。7月31日下午下班后，家人发现其独自在回家的路上徘徊，诉说头痛，声音小，语流慢，次日即卧床，发呆，要喂食，三天后送至当地海军医院，因有低热，诊断为“散发性脑炎”。住院5天出院，于8月27日因精神症状入精神病院。   入院时体温（腋）37.5℃、血压100/80mmHg，意识欠清、呆滞、不合作，多问少答，在室中站着，拒食，有时在室内缓慢走动，喃喃自语，内容听不清。体检：无皮疹，颈软，咽微红，心脏有II级吹风样收缩期杂音，肺部清晰，肝脾未及，颅神经正常，双膝反射消失，腹壁反射正常，未引出病理反射。白细胞3000/mm3，中性分叶核粒细胞65%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞2%，血色素8.5克，血沉14毫米/小时，肝功能正常，两次脑电图检查发现前半球有弥漫性θ波，心电图及胸透正常，大小便正常。按“散发性脑炎”用激素、中药及舒必利治疗，四天后主动与他人谈话，要求回家看母亲，不知何时来院的。两月后，行为正常，白血球亦升至5100，痊愈出院。   出院后能主动帮助家务，一月后即停药上班，家人发现其性格与过去迥然不同，稍不如意即撒娇哭脸，但仍能完成工作任务。1982年5月，患者又出现鼻塞、头痛、鼻衄、脸部潮红，失眠等症状，有时半晚站在房中发呆，或者这个床上睡一下，那个床上睡一下，不吃、少动，月经来时也不会料理，送至当地人民医院行脑电图及脑脊液检查均正常。患者自言自语说耳边有人对她讲：“你得过神经病”，有时傻笑，有时半晚起床说外面有人叫她。于1982年5月又转入我院。入院时意识清晰，能认出上次诊病的医生及环境，但表情呆滞，动作缓慢，语流顺畅，回答切题，说单位有人贴她的大字报，讲她作风不好，说她有罪，罪状是“上班迟到，爱发脾气。”检查不合作，注意，理解，判断力均差，情感有倒错现象，常笑容满面告诉别人说自己罪恶累累，别人在背后捉弄她。体查：体温37.5℃，血压162/98mmHg，脉搏108次/分，颅神经正常，左下腹及右腹壁反射消失，双膝反射消失，右侧肢体肌张力稍高于对侧。白血球4500，中性68%，淋巴32%，血沉25毫米/小时，心电图、脑电图正常，脑脊液及葡萄糖耐量试验正常，肝功能及大小便均无异常。   入院后仍用激素，并用氯丙嗪治疗一月无效，每日喃喃自语，内容听不清，无故傻笑，接触时心不在焉，有时整天睡在床上不吃，不动，呆望天花板傻笑不停。入院一月后改用电休克治疗及氯丙嗪400mg/天，第五次电休克后症状突然消失，像从梦中醒来一样，主动要求洗澡换衣，并与周围人主动交谈，对病中表现大部分不能记忆，生活自理，情绪反应适切，自诉以前不断听过有许多人讲她的坏话。清醒8天后，又突然转入亚木僵状态，卧床不起，不吃不动，有时突然骂护理人员，注射时无痛苦表情，5天后又自动起床活动，说别人都在大声讲她的坏话，她十分生气，因此把衣服被单撕了（前几天的一个半夜里突然将衣服及被单撕掉丢到地上）。电休克10次，改用舒必利，病情稳定，住院129天后显著进步出院。   患者系头胎足月平产，父母健在，非血亲结婚。出生后母乳喂养，从小健康无病，发育良好。7岁入学至高中毕业，成绩一贯优良。性格温顺，内向少语，从不与人争吵，无特殊爱好。17岁高中毕业后参加工作，做事认真负责，与同事相处融洽。15岁初潮，经期正常，无婚恋史。   出院至今6年余，病情常有反复，无一定规律，有时上班1～2月又出现哭笑无常，自言自语，说听到有人讲坏话，因而骂人毁物，一直服用维持量药物，1986年曾住入地区精神病院3个月，稳定后出院服用五氟利多，氯氮平维持。1985年结婚，上环避孕，照常工作。1987年10月又发病，乱跑，曾跳海自杀遇救，每次发病表现相似，主要是自言自语、骂人、幻听，但未发现过最初发病的亚木僵状态。每次发病持续10～20天，不发病时能从事简单工作，但动作较病前缓慢笨拙。常能主动与医生写信联系询问病情及服药事项，最近因避孕环脱落受孕，主动写信问医生如何服药保胎，内容通顺。家属来信称除表情较呆滞及对人冷淡外，未见其他异常。 病例讨论   本病例主要特征如下：   1．本例系在“感冒”流行时发病，同厂有半数以上工人发病，患者亦有感冒症状，但厂内并无其他人出现与患者相似的精神症状。   2．最初起病有低热、轻度意识障碍及亚木僵状态，并有尿床现象。症状呈昼轻夜重，后来突然清醒，有“大梦初醒”的感觉，对病中表现不能完全回忆，可以确定有意识障碍，呈“梦呓状态”。   3．每次发病都有植物神经功能紊乱表现如流涎、脸部潮红等。   4．病期已7年余，至今并无明显精神衰退现象。   本例初次发病时有发热、意识障碍、精神症状，体检时有膝反射消失、脑电图有弥漫性改变，因此应考虑散发性脑炎的诊断。国内徐越曾观察100例非特异性脑炎患者，其症状主要分为抑制和兴奋两种状态。前者表现为淡漠、呆板、迟钝、不动不语、不饮不食，呈木僵或亚木僵状态。100例中有87例作出过脑电图，其中71例不正常，87例中46例有轻度颅神经损害，52例有肢体轻瘫。近十多年来，国内了大量散发性脑炎的病例，其共同临床表现规律是：   1．急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；   2．在运动兴奋或运动抑制的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深；   3．不同病期有精神症状及神经系统体征，特别是肌力增减等锥体外系体征及多汗、小便失禁；   4．脑电图有弥漫性异常；   5．脑脊液压力增高，白细胞计数和蛋白含量轻度升高或正常，并认为有10%的病例可复发，复发时的临床表现与初发时基本相同。本例虽然也具备某些相似表现，但纵观全部病程，病期已7年多，并未出现明显的痴呆。根据国内对20余例散发性脑炎的尸检所见，本病系脱髓鞘病变，可累及除小脑外的整个神经系统，慢性病例发生前多有器质性人格改变，遗忘或痴呆。本例后来的多次发作不符合散发性脑炎的临床表现。   本例后来的发作表现有评论性幻听，情感倒错及被害妄想；有亚木僵状态，诊断为精神分裂症紧张型。   精神分裂症为什么有发热？至今尚无公认的解释。1977年O’Toole等认为是剧烈的分裂性病程影响了下丘脑的体温调节机制，1976年Power等认为是下丘脑多巴胺代谢紊乱所致。一般认为发热性分裂症病势都是比较凶险，所以最初Stander称之为“致死性紧张症”。Shulack 1946年统计1944年以前的这类病例403例，均以死亡而告终。以后由于治疗措施的进步，预后并不那么坏，苏Epimolina命名为“精神分裂症的发热状态”，本例在整个病程中都未出现高热现象，最高也不过38℃，而且时间短，以后的病情进展，多次复发，不象散发性脑炎所致的精神障碍。在本例中，发热与精神分裂症的关系很可能是发热诱发了分裂症，以后的复发并不再有发热可以说明，复发的临床表现符合精神分裂症诊断标准。   本例诊断：精神分裂症—紧张型