者为必填资料器官捐赠同意书

者为必填资料器官捐赠同意 線上下載 *者為必填資料 器官捐贈同意書 推廣機構:國泰綜合醫院 本同意書僅供器官捐贈意願表達使用 本人瞭解醫療有其極限,而愛心可以延續,並經閱讀、知悉後列說明後,願意簽署器官捐贈同意書,於生命之盡頭,捐贈可用器官,讓其他需要的病人能因此而獲得重生機會。 *簽署人, ,請親筆以正楷書寫簽名, *簽署日期,民國 年 月 日 *國民身分證統一編號, *出生日期,民國 年 月 日 *聯絡電話, 地址, 法定代理人姓名及國民身分證統一編號,簽署人未滿20歲,方須由法定代理人正楷書寫,, ,姓名, ,國民身分證統一編號, 本人 ?希望 ?不希望 獲得器官捐贈同意卡。 卡號, (工作人員填寫) 簽署的原因, 給家人的話, 願意捐贈器官,組織,項目,,可複選, ?全部捐贈, ?心臟,?肺臟,?肝臟,?胰臟,?腎臟,?小腸,?眼角膜,?皮膚,?骨骼,?心瓣膜,?血管 ………………………………………………………………………………………………………………………………… 說明事項, 一、 依人體器官移植條例之規定,器官捐贈必須為無償之行為,且器官之摘取,應於病人之診治醫師判定死亡後為之(含腦死 判定,。如病人為非病死或疑似為非病死者,必須於依法相驗完畢後,且經檢察官認無繼續勘驗之必要後,才能施行。 二、 另依人體器官移植條例第六條之規定,醫師自往生者遺體摘取器官以供移植,須符合下列規定之一, ,1,往生者生前以書面,如本同意書,或遺囑同意。 ,2,往生者最近親屬以書面同意。 三、 您簽署的器官捐贈同意書,將依人體器官移植條例第六條規定,加註於健保卡並掃描存檔於行政院衛生署安寧療護及器官 捐贈意願資訊系統,如醫院、醫師遇有病人經診斷其病情於近期內進行至死亡已不可避免,且該病人無法清楚表達意識之 情況下,將以此作為決定器官捐贈之依循,並可讓家屬充分瞭解病人生前之意願。醫院、醫師絕不會因知悉此捐贈意願而 不施予必要治療。 四、 捐贈者如患無法控制的感染性疾病,如後天免疫缺乏症候群,Acquired lmmunodeficiency Syndrome,AIDS,俗名「愛 滋病」,、庫賈氏病,Creutzfeldt-Jakob Disease,CJD,…等等,為避免因器官移植而傳染給受贈者,醫院、醫師得不接 受病人之器官捐贈。 五、 您所表達之器官捐贈意願,可隨時查詢或撤回。如欲查詢或撤回該意願,可聯絡下列單位協助處理, 衛生福利部安寧療護及器官捐贈意願資料處理小組,電話,02-23582186。 六、 本資料僅供器官捐贈意願表達使用,將依個人資料保護法,善盡保密之責任。 ………………本文件填妥請對折郵寄至本中心辦理,謝謝………………………… 說明,對折後,請以膠帶黏貼,謝謝您，