辽宁省红十字会KIT-STROY彩虹基金少儿白血病救助项目申请表

申 报 须 知 1. 辽宁省红十字会KIT-STROY彩虹基金资助对象为2-14周岁具有辽宁省 户籍的贫困白血病儿童(病种限定在急性淋巴细胞白血病或急性早幼粒 细胞白血病(M3))。 2. 患儿的所有申报由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的 真实性和完整性。 3. 申报时应提供如下材料:?三级甲等且具备血液病诊疗资质的医疗机构 出具的初诊骨穿检查报告、相关检查报告和病情诊断证书;?贫困证明 (除本表中盖章证明贫困外，申请人还需单独开具证明)，申请人 如有低保领取证，请一并附上;?户口本复印件要求每页都复印，监护 人身份证如为二代身份证，需正反两面复印件; 4. 申请表格一式三份，相关县(市)区、市红十字会审核盖章后，各留一 份备案。 5. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，辽宁省红十 字会将不予资助;如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。 6. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字: 年 月 日 辽宁省红十字会KIT-STROY彩虹基金 少儿白血病救助项目申请表 患儿姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 就读学校 户口所在地 市 县(区) 现居住地址 市 县(区) 第一监护人姓名 身份证号 第二监护人姓名 身份证号 固定电话 手机 病情诊断(类型) 医疗费用预算 家庭自费预算 就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 是否有低保领取证 关于家庭经济状况证明 家庭所在地区乡 (镇)政府或城市 街道办事处以上行 (盖章) 政机构 年 月 日 负责人 电 话 县(区)级红十字会意见: 市红十字会意见: (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 中国造血干细胞捐献者资料库 辽宁省红十字会意见: 辽宁省管理中心意见: (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍: ?现在是否住院治疗, ?孩子是什么时候确诊的,确诊医院是哪里, ?确诊后在哪家医院进行治疗,治疗的效果如何, ?孩子治疗的花费情况如何,完成治疗还需要多少治疗费, ?家庭的经济情况如何,可以承担的医疗费用有多少, ?孩子是否有医疗保险,如有，具体报销情况如何, ?患儿监护人求助陈述: 地址:沈阳市和平区太原北街2号109室 辽宁省红十字会造血干细胞库 彩虹基金 联系人:王玉伟 联系电话:024—23448166 邮编:110001