消化性溃疡的中西医结合诊治方案

消化性溃疡的中西医结合诊治 0  引言 胃或十二指肠黏膜的局限性组织缺损，浅者为糜烂; 深达肌层者为溃疡. 组织缺损系由胃酸、胃蛋白酶自我消化所致，故称消化性溃疡. 近年发现其发病与幽门螺杆菌(H pylori)感染关系密切，故对H pylori(+)者又称H pylori相关性溃疡. 1  临床表现及类型 起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸嗳气，上腹部有局限性压痛，可有神经功能症候群. 1.1 西医分类  胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡如:  穿透性溃疡、隐匿型溃疡、幽门管溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡、球后溃疡、巨大型溃疡、老年性溃疡、小儿溃疡以及类固醇性溃疡等. 1.2 中医证型 1.2.1 肝胃不和证 1.2.1.1 主要症候 (1)胃脘胀痛，窜及两胁. (2)善叹息，遇情志不遂胃痛加重. (3)嗳气频繁. (4)嘈杂泛酸. (5)脉弦. 1.2.1.2 次要症候  口苦. (1)胸闷食少. (2)性急易怒. (3)舌质淡红，苔薄白或薄黄. 1.2.1.3 证型确定  具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项. 1.2.2 脾胃虚寒证 1.2.2.1 主要症候 胃脘隐痛，喜暖喜按. (1)空腹痛重，得食痛减. (2)泛吐清水. (3)舌质胖，边有齿痕，苔薄白. 1.2.2.2 次要症候  (1)畏寒肢冷. (2)头晕或肢倦. (3)纳呆食少. (4)便溏腹泻. (5)脉沉细或迟. 1.2.2.3 证型确定  具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项. 1.2.3 胃阴不足证 1.2.3.1 主要症候  (1)胃脘隐痛或灼痛. (2)似饥而不欲食，口干不欲饮. (3)大便干燥. (4)舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔. 1.2.3.2 次要症候  (1)口干舌燥. (2)纳呆干呕. (3)失眠多梦. (4)手足心热. (5)小便淡黄. (6)脉细数. 1.2.3.3 证型确定  具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项. 1.2.4 寒热夹杂证 1.2.4.1 主要症候  (1)胃脘隐痛或胀痛，喜温按. (2)口苦而淡. (3)呕吐酸水. (4)舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻. 1.2.4.2 次要症候  (1)口干失眠. (2)大便时干时稀. (3)小便淡黄. (4)脉细弦. 1.2.4.3 证型确定  具备主证2项加次证2项. 1.2.5 瘀血阻络证 1.2.5.1 主要症候  (1)胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移. (2)胃痛拒按，食后胃痛加重. (3)舌质紫暗或见瘀斑. 1.2.5.2 次要症候  (1)胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出. (2)呕血或黑便史. (3)脉涩或沉弦. 1.2.5.3 证型确定  具备主证2项加次证1项. 2  诊断 2.1 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断 2.2 伴有上消化道出血、穿孔史或现症者-基本诊断 2.3 胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查H pylori，如尿素酶实验或C14-UBT)，或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者-确定诊断.       良性溃疡内镜下分三期六段:  活动期(A期、A1A2)、愈合期(H期、H1H2)和瘢痕期(S期，S1S2). A1期: 溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显; A2期: 溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻. 一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡，呈斑点状或小片状，内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上，称为“霜斑样溃疡”，可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现. H1期: 溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管; H2期:  溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中. S1期: 溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期; S2期:  溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期.     诊断内容举例:  十二指肠球部溃疡，A1期，寒热夹杂型，H pylori (+). 3  疗效判定标准 3.1 临床治愈  症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，H pylori根除. 3.2 显效  主要症状消失，溃疡达愈合过程期(H2)，H pylori根除. 3.3 有效  症状有所减轻，溃疡达愈合过程期(H1)，H pylori减少. 3.4 无效  症状、内镜及H pylori检查均无好转者. 4  治疗 4.1 避免致病外因  避免精神紧张，保持心情舒畅，树立胜病信心; 避免刺激性食物、烟、酒、咖啡、浓茶和非甾体抗炎药物. 4.2 改善机体内因  调节神经功能，进行精神心理治疗，针对患者实际情况，给予镇静剂或抗抑郁药; 调节胃肠功能，酌情分别给予解痉剂(阿托品、普鲁本辛、颠茄片等)、促动力剂(吗丁啉、西沙比利、莫沙比利、曲美布汀等)、抗胆汁反流剂(消胆胺、铝碳酸镁、甘羧铝片等). 4.3 克服攻击因子 4.3.1 制酸剂  如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、氢氧化镁等. 4.3.2 抑酸剂  如H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等)，胃泌素受体拮抗剂(丙谷胺)，毒蕈硷受体拮抗剂(颠茄、阿托品、山莨菪碱、哌吡氮平等). 4.4 增强防御因子  应用黏膜保护剂如铋剂(德诺、丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、米索前列醇(喜克溃)、麦滋林、施维舒等. 4.5 抗H pylori治疗 4.5.1 H pylori 感染治疗适应证  (表1). 表1 H pylori阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡1    √    　 　 早期胃癌术后 √    　 　 胃MALT淋巴瘤 √    　 　 明显异常的慢性胃炎2    √    　 　 计划使用NSAIDs 　 √    　 部分功能性消化不良(FD)3        　 √    　 GERD 　 √    　 胃癌家族史 　 √    　 个人强烈要求治疗者 　 　 √    胃肠道外疾病 　 　 √    1PU(GU或DU): 无论活动或陈旧, 无论有无并发症; 2明显异常: 指合并糜烂, 中-重度萎缩, 中-重度肠化生, 中-重度不典型增生; 3 溃疡型FD或其他疗法无效者. 4.5.2 H pylori根除推荐的治疗方案  一线方案(按疗效顺序排列)(1)     PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+ M(0.4 g)+ C(0.5 g)2/d×7 d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4 g) 2/d×7 d;(4)B(标准剂量) + F(0.1 g)/M(0.4 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (5)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ T(0.75-1.0 g)2/d×14 d; (6)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ A(0.5 g) 2/d×14 d.       因病情或经济状况也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如: 西米替丁400 mg、雷尼替丁150 mg、法莫替丁20 mg).       二线方案: (1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g 3/d)+T(0.75-1.0 g)2/d×7-14 d; (2) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+T(0.75-1.0 g)2/d×7-14 d. 代号说明: (1) PPI (质子泵抑制剂)，目前有埃索米拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O)20 mg; (2)RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350 mg; (3)A: 阿莫西林; (4) C: 克拉霉素; (5)M: 甲硝唑或替硝唑; (6)T: 四环素; (7)B: 铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等); (8)F: 呋喃唑酮 4.5.3 如何选择治疗方案  (1)方案因病种稍异: 活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抑酸分泌剂为基础的方案. (2)以疗效为主: 选择的抗生素中包含克拉霉素，可使H pylori的根除率提高10-20%. (3)考虑经济问题:  H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林、胃内滞留型庆大霉素缓释片等). (4)短疗程: 含克拉霉素的方案疗程为1 wk. (5)根除治疗失败者:  可改用二线方案或酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量与疗程. 4.5.4 如何避免耐药株的产生  (1)严格掌握H pylori根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案. (2)联合用药，避免使用单一抗生素，与胶体铋剂或RBC 合用可以降低或避免H pylori的耐药性. (3)加强基层医生对H pylori治疗知识的普及与更新. (4)有条件的单位治疗前先做药物敏感试验，避免使用对H pylori耐药的抗生素. (5)不断开发治疗H pylori的新药，包括中西医结合治疗. (6)由于H pylori的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2 wk. (7)对一线治疗失败者，改用补救疗法或替代疗法时，尽量避免使用咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等. (8)努力研究开发H pylori疫苗，让H pylori感染的免疫防治变成现实. 4.6 中医药治疗 4.6.1 辨证论治 4.6.1.1 肝胃不和证  治则: 疏肝理气，健脾和胃. 方药:  柴胡疏肝散合五磨饮子加减(柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子) 加减: 疼痛明显者加元胡，三七粉(冲服); 嗳气明显者加沉香，白蔻仁(后下); 苔厚腻者加厚朴、薏苡仁; 伴反酸者加海螵蛸、浙贝母. 4.6.1.2 脾胃虚寒证  治则: 温中散寒，健脾和胃. 方药:  黄芪健中汤加味(黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜、大枣) 加减:  吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜; 反酸明显者加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子; 大便潜血阳性者加炮姜炭、白芨、仙鹤草、地榆炭. 4.6.1.3 胃阴不足证  治则:  健脾养阴，疏肝益胃. 方药:  一贯煎合芍药甘草汤加减(沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂) 加减:  大便干燥者加火麻仁、柏子仁; 反酸嘈杂者加瓦楞子、浙贝母; 神疲乏力者加黄芪、太子参; 舌红光剥者加玄参; 伴失眠者加酸枣仁、合欢皮. 4.6.1.4 寒热夹杂证  治则:  清补兼施，寒热并用. 方药:  三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤(黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳) 加减:  胃寒明显者加高良姜、香附; 胃脘痞满、纳呆者加干姜、砂仁; 反酸烧心等热象明显者煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母. 4.6.1.5 瘀血阻络者证  治则:  活血化瘀，通络止痛; 方药: 失笑散合丹参饮加减(蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉(冲服)、郁金、枳壳、川楝子) 加减: 兼气虚者加黄芪、党参; 泛酸者加海螵蛸、浙贝母; 瘀热者加赤勺、大黄. 4.6.2 中成药治疗 4.6.2.1 胃必宁片  能健脾和胃，清热祛瘀. 适用于脾胃湿热兼气滞血瘀者，5片，4次/d; 也可用于溃疡病恢复期巩固治疗，4片/次，3次/d. 4.6.2.2 健胃愈疡片  能疏肝健脾，理气止痛，生肌愈疡，适用于肝胃不和，肝郁脾虚证，4-6粒，3次/d. 4.6.2.3 胃苏冲剂 适用于肝郁气滞证溃疡病，1包，2次/d，口服. 4.6.2.4 胃热清胶囊  适用于胃热证溃疡病，4粒，3次/d，口服. 4.6.2.5 胃乃安胶囊  适用于脾胃虚弱证溃疡病，4粒，3次/d，口服. 4.6.2.6 金佛止痛丸 适用于肝气犯胃型溃疡病，1粒，3次/d，口服. 4.6.2.7 四方胃片  适用于肝胃郁热型溃疡病，4粒，3次/d，口服. 4.6.3 针灸疗法  主穴: 中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞. 配穴: 肝胃不和，加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法. 饮食积滞者，加梁门、下脘、天枢、脾俞、支沟，用泻法、强刺激. 脾胃虚弱者，加章门，用补法，另外加灸脾俞、胃俞、下脘、气海、关元、天枢. 胃阴不足者，加三阴交、太溪，用补法. 胃热者，刺金津、玉液出血. 胃寒者，主穴加灸. 瘀血阻络者加肝腧、期门、三阴交. 每日1次，10 d为1疗程. 5  巩固疗效防止复发 5.1 避免复发诱因  如精神紧张、刺激性饮食、过劳、受冻、饮酒、吸烟等均应尽量避免. 5.2 彻底解决并发病症  如并发慢性胃炎、H pylori感染者必须彻底治疗根除之. 5.3 巩固治疗 溃疡治愈后应继续选用一种抑酸剂或黏膜保护剂低剂量继续治疗3 mo以上. 5.4 根据中医辨证  以中药辨证论治结合西医西药治疗，以巩固治疗，预防复发.