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优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究

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优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究 南方医科大学2008级 博士学位论文 优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究 of on endotracheal Studyoptimizing suctioning ventilatedneonateswithartificial mechanically airways 课题来源:广东省医学科学技术研究基金 14 项目编号:A20093 专 业 名 称 护理学 学位申请人 蓝宇涛 指 导 教 师 李亚洁教授 答辩委员会主席 刘雪琴主任护师 答辩委员会成员 王惠珍教 ...
优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究
优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究 南方医科大学2008级 博士学位论文 优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究 of on endotracheal Studyoptimizing suctioning ventilatedneonateswithartificial mechanically airways 课题来源:广东省医学科学技术研究基金 14 项目编号:A20093 专 业 名 称 护理学 学位申请人 蓝宇涛 指 导 教 师 李亚洁教授 答辩委员会主席 刘雪琴主任护师 答辩委员会成员 王惠珍教 授 陈思东教授 蔡文智主任护师 张广清主任护师 论文评阅人 陈伟菊主任护师 蔡文智主任护师 覃惠英主任护师 2011年4月7日广 州 …IIII I TII I I II IIII II nI Y1997453 博士学位论文 优化有创机械通气 新生儿气管内吸痰的研究 博士研究生:蓝宇涛 指导教师:李亚洁 摘要 研究背景: 新生儿窒息、新生儿肺炎、NRD$和感染性疾病是导致新生儿死亡的主要呼 吸系统疾病。建立人工气道进行机械通气是新生儿呼吸窘迫综合征、因各种呼 吸系统疾病导致的呼吸衰竭等各种新生儿急危重症救治的重要手段。 由于人工气道的建立改变了原有气道的结构,上呼吸道对气流的加温与湿 化作用受损,使痰液容易积存在气管导管下端。而且,新生儿气道相对狭窄, 咳嗽反射尚未发育成熟,而且正压机械通气易引起粘膜纤毛受损,气管内插管 又使会厌功能减弱或丧失,导致气道内分泌物潴留。因此机械通气期间要加强 呼吸道管理。 人工气道气管内吸痰是为了最大限度地清除呼吸道的分泌物,维持呼吸道 通畅,并把吸痰引起相关副作用降到最低程度,从而达到改善肺通气和换气功 能的目的。传统的气管内吸痰操作程序要求吸痰前向人工气道滴注生理盐水, 使呼吸道分泌物变得稀薄,松散,易于清除,刺激粘液分泌增多,引起咳嗽, 从而清除痰液。但这些认识只是源于临床的实际操作和传统的经验,并没有充 分、科学的证据提供支持。传统的气管内吸痰操作程序要求吸痰前向人工气道 滴注生理盐水,但这一护理方法从上世纪70年代开始不断受到学者们的质疑, 不同的学者通过研究提出了不同的观点:有的认为该方法不能增加痰液排出量, 对患者的心肺功能和心理造成不良影响;有的认为该方法对患者无明显作用; 中文摘要 也有的认为该方法可增加痰液排出量,降低VAP的发生率。 Roberts FE运用Delphi法对气管内吸痰前是否进行气道内滴注生理盐水进 行研究,认为使用了各种可及的促进排痰措施后仍出现以下情况时应滴注生理 盐水:因痰液粘稠、难抽吸导致潴留,并影响到 或可能影响到 通气状态时; 痰栓形成并引起肺不张;痰液部分或全部堵塞气管插管,气管切开套 管。但在临 床进行气道内滴注湿化液时,氯化钠液湿化液的浓度和剂量不同医院间存在差 异,有些是使用0(9,的氯化钠液0(5一lml,有些则使用0(45,的氯化钠液O(5(1ml。 气道内吸痰是新生儿机械通气治疗过程的双刃剑,一方面是清除呼吸道分 泌物、保持气道通畅的重要护理措施,另一方面,可引起肺泡萎陷和氧合障碍。 气管内吸痰会引起气道内压力下降、肺容积减少、支气管收缩、呼吸阻力增高、 肺顺应性降低和动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高等呼吸功能的改变。 近年来,越来越多的学者开始关注肺复张对吸痰后呼吸功能的影响。肺复 张手法通过: 1 较高的气道压力,使较多的萎陷肺泡复张,增加参与气体交 换的肺泡数量和有效肺容积,同时改善气体分布,减少肺内分流,从而改善通 气,血流比例; 2 较高的气道压力维持一定时间,有助于不同时间常数的肺泡 逐渐开放,并延长气体交换时间等机制改善氧合,因此成为改善低氧血症的研 究热点。 临床有学者在吸痰后使用简易呼吸器进行肺复张,但患者肺部压力不能监 测,不能进行量化管理,效果不稳定,治疗效果受操作者经验等多种因素影响。 因此有必要寻找一种可以量化控制又安全、有效的方法实施肺复张吸痰。但关 于肺复张吸痰法的实施策略、安全评价和效果评价等内容,应在动物实验研究 的基础上逐步开展临床研究。 本课题拟分机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺 功能的影响、肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响两部分对有创机械 通气新生儿的气管内吸痰护理技术进行优化研究。 目的: 1(通过对机械通气新生儿气管内吸痰时,气道内滴注不同浓度和剂量的氯 lI 博士学位论文 化钠液,在吸痰前后不同时间,对患儿痰液排出量和外周血氧饱和度、气道峰 压、心率、收缩压和舒张压 等心肺功能指标影响的分析,探讨机械通气新生儿 吸痰前气道内滴注氯化钠湿化液有效性和安全性,为临床有创机械通气新生儿 有效清理呼吸道提供实证依据。 2(在有效清理呼吸道的前提下,通过ARDS犬模型的动物实验,探索不同 肺复张吸痰法对心率、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心 输出量和气道峰压、平台压、肺顺应性等心肺功能的影响,为今后临床研究和 推广有创机械通气新生儿实施延长性叹气的肺复张吸痰法改善吸痰所致肺泡萎 陷等呼吸功能改变提供依据。 方法: 1(机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺功能的 影响 1 选择和确定研究对象20例有创机械通气新生儿患儿。 2 每例患儿随机安排吸痰顺序。 3 评估患儿呼吸状况,听诊患儿两肺呼吸音,确定吸痰时机。 4 吸痰前吸100,021分钟。 5 根据试验设计顺序,分别给予气道内滴注不同剂量、浓度的氯化钠 湿化液的A法、B法、C法、D法和E法五种方法中的其中一种方法。其中:A 法要求:不滴入湿化液;B法要求:0(9,的氯化钠溶液0(5ml;C法要求:0(9, 的盐水湿化液lml;D法要求:0(45,的氯化钠溶液0(5ml;E法要求:0(45,的 盐水湿化液lml。 6 气道内滴注湿化液后的外周血氧饱和度、气道内峰压、心率、 收缩压和舒张压。 7 实施气管内吸痰调节负压80"-"100mmHg,分离气管插管与呼吸机, 插入吸痰管,开放负压,边旋转边上提吸痰管。吸痰完毕重新连接气管插管和 呼吸机。1分钟氧浓度调回基线水平。 8 记录吸痰后1分钟、2分钟、10分钟外周血氧饱和度、气道内峰压、 Ill 中文摘要 心率、收缩压和舒张压及吸痰后痰液排出量。 2(肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响 1 建立外源性ARDS犬模型。 2 进行机械通气AImS犬气管内吸痰。 3 根据实验设计顺序,按不同的机械通气方式和不同的Fi02,ARDS犬 气管内开放性吸痰后实施以下6种肺复张吸痰:?吸痰后既不实施肺复张,也不 改变Fi02。?吸痰后不实施肺复张,Fi02调至100,,吸入2分钟后降回基线水平 60, 。?吸痰后实施延长性叹气的机械通气、不改变Fi02,即在吸痰后把PEEP 从10cmn20增至15 不变,通气30秒。以此类推,每通气30秒后,PEEP增加5cmH20,2次呼吸后VT lTll,通气60秒后,PEEP回调至 减少2ml,kg,最后PEEP增至30cmH20,VT减至50 10 cmH20、VT回调至10 cmH20增至15 通气30秒。以此类推,每通气30秒后,PEEP增加5emH20,2次呼吸后VT减少 emH20、VT回调至10 ml,kg 基线水平 。?实施控制性肺膨胀的机械通气、不 改变Fi02,即在吸痰后直接把PEEP从10cmH20增至30cmH20,2次呼吸后VT从 平。?实施控制性肺膨胀的肺复张、Fi02调至100,,即在吸痰后直接把Fi02调 至100,,PEEP从10cmH20增至30 其余通气参数不变,通气120秒后,PEEP和VT回调至基线水平。两次不同的肺复 张吸痰时间间隔为60分钟,以确保血流动学和呼吸力学各参数指标回复到基线 水平。 4 分别在吸痰前1分钟、吸痰后1分钟、3分钟、8分钟、15分钟和30分钟 压 n心 、肺动脉楔压 PA帅 和心输出量 CO 等血流动力学指标,从 IV 博士学位论文 静态顺应性 Cst 等呼吸力学指标。 结果: 1(机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺功能的 影响 1 机械通气的新生儿进行开放吸痰护理时,分别给予气道内滴注lml、’ O(5“和O砌等不同剂量的湿化液,结果发现给予O(5mI湿化液组的痰液量排 出量较 大,与不给予湿化液组的比较有显著性差异 F值为4(269,P值为0(017 0(05 。在气管内吸痰前滴注氯化钠溶液湿化液干预中,对使用不同剂量、浓 度的湿化液后痰液排出量的变化进行了两因素两水平方差分析,结果显示:不 1 同浓度的氯化钠湿化液对痰量的影响无显著性差异,F值为1(459,P值为0(23 0(05;不同剂量氯化钠湿化液对痰量的影响也无显著性差异,F值为0(236,P 值为0(628 0(05;剂量和浓度两个因素之间也无交互作用。 2 滴注湿化液后,Sp02、HR和SBP在吸痰前后有随时间变化的趋势, 2分钟、吸痰后lO分钟时间的Sp02高于滴注湿化液后和吸痰后1分钟的Sp02; 吸痰后1分钟、2分钟的HR大于滴注湿化液后的HR。但不同剂量、浓度的湿 化液对这些心肺功能指标影响的差异无统计学意义,F P 值分别为:0(664 0(725 、0(510 O(821 和6(715 O(588 。 3 滴注湿化液后,PIP和DBP在吸痰前后没有随时间变化的趋势,F P 值分别为:2(440 0(077 和1(121 O(341 。 2(肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响 1 8只健康杂种犬采用静脉注射油酸成功建立肺外源ARDS犬模型。 间而改变的趋势,而且所有指标均在T6的时点前 即吸痰后30min内 恢复到吸 V 中文摘要 吸痰后1分钟 T2时点 和吸痰后3分钟 T3时点 高于其他时点。控制性肺膨胀 O(006 。 指标均在T6的时点前 即吸痰后30lllin内 恢复到吸痰前水平,F P 值分别为: Cst降低;在实施肺复张的气管 气管内吸痰过程中,ARDS犬PIP和Pplat升高, 实施延长性叹气的吸痰法其通气情况的改善优于控制性肺膨胀的吸痰法。 结论: 科学使用湿化液有效清理呼吸道,并在清理呼吸道后使用肺复张技术改善 吸痰所致的心肺功能不良变化,是优化有创机械通气新生儿气管内吸 痰护理的 主要内容。当有创机械通气新生儿气管内吸痰中出现痰液粘稠,气 管内吸痰后 痰液排出量少,吸痰指征未能全部消失,使用雾化等方法后仍不 能解除时,可 以在气管内吸痰过程中气道内滴注0(5111l生理盐水湿化液, 以有效清理呼吸道; 在有效清理呼吸道的前提下,对机械通气ARDS犬使用延 长性叹气的肺复张技 术只引起血流动力学轻微变化,而且持续时间短 不足 30分钟 ,是一种比较 安全的护理措施,并且可降低气道阻力,改善肺的顺 应性。该成果为今后对有 创机械通气新生儿实施延长性叹气的肺复张吸痰法 改善低氧血症的临床研究和 推广提供了科学依据。 关键词:机械通气气管 内吸痰护理滴注氯化钠液肺复张 Vl 博士学位论文 on Endotracheal Optimizing Study of Ventilated Mechanically Suctioning withArtificial Neonates Airways Name:Lan砌(tao ie Supervisor:LiYa-j ABSTRACT Background: distress Neonatal syndrome asphyxia,neonatalpneumonia,neonatalrespiratory andinfectiousdiseasesaremain diseasesforneonatal respiratory death(Operating neonatal ventilationisan treatmentfor artificial formechanical important airway distress and failurecauseda of respiratory syndromerespiratory by variety diseases( respiratory A notbeabletomaintain insufficiencymay spontaneous patient、析mrespiratory and anartificial artificial the changes respirationmayrequire airway(Sinceairway are structureofthe wa,ll'landweteffectof tract originalairway,and upperrespiratory endotrachealtube( toaccumulateinthebottomofthe tends damaged,sputum Endotrachealsuctionis asa toremovethe maintaina way secretions,to implemented as andto ofsecretionretentionsuch complications airway prevent patent salineinstillationis utilized ventilator-associated always by pneumonia(Normal nurses endotrachealsuctionasatraditionalmethod(Butthe during nursing efficacy havebeendoubtedsince1970’S( and ofsalineinstillation safety instillation FE’S ontheuseofnormalsaline toRoberts According delphystudy in wouldbe touseonsituations suctionthe toendotracheal UK, NSl appropriate prior is duetothickortenacioussecretions as retention sputum following:when treatment is to statusand“available affect,ventilatory techniques" affecting(orlikely l ABSTRACT arenot the atelectasisduetomucous Occursand clearingsecretions;when plugging ‘‘available unabletoclear when techniques’’are it;and obstrucion ETT,tracheostomy or obstructiondueto occurs( partial sputum In instillationwasdeliveredunderdifferentdoseandconcentrations fact,saline ofsaline iSfrom0(5to1mlorfrom0(45, toO(9,( solution,which Traditional endotracheal infusion(ofsalineintoartificial suctioningrequires to methodsound it centerson feasible, but airwaypriorsuctioning(Thismay merely clinical and hasno scientific knowledge expedence,and evidence practical adequate to support( ofthenewbomis the reflexhas narrow,and Moreover,airway relatively cough not beenmature(Positivemechanical ventilationcanleadto yet pressure mucociliary thesame intubationweakenand functionof impairment,attime,trachealmay deprive the risetoretentionof is epiglottis,giving airwaysecretions(Therefore,itnecessary to tractcare mechanicalventilation( strengthen respiratoryduring endotrachealisa swordinthe ofneonatal Open suctioningdouble-edgedprocess mechanicalventilation(Onone isan interventiontoclear hand,it importantnursing secretionsSOastomaintain theother can respiratory airwayunobstructed; onhand,it causealveolar and obstacles( collapseoxygenation Inrecent andmorestudies years,more focusedoneffectsofendotracheal suctionof recruitmenton themethodsof lung respiratoryfunction(Among lung inflationand are usedin recruitment,controllinglung sigh prolonged commonly clinic( Clinicalscholarshaveeverused ventilatorto recruitment simple operatelung after treatmenthavethe weak suctioning(Thismay followingpoints:the lung cannot be cannotbe effectisnot pressure monitored;managementquantified;the stableandinfluencedfactorssuchas of is bymany experienceoperators(Thus,it tofindasafeand thatcanbe to imperative effective quantifiedoperate approach lung recruitmentsuction( suctioncause of function However,openairway may changesrespiratory decreased and including intra-airway lung pressure 博士学位论文 arterial increased and resistance,decreasedlungcompliance partial respiratory carbon recruitment of andincreased of dioxide(Lung pressureoxygen partialpressure maneuverhasbeentheresearchhot foritseffectof point improvinghypoxemia(The reasonsareas recruitmore may collapsedpulmonary follows(Highairwaypressure functionof of alveoluswiththe thenumber gas alveolus, increase pulmonary andreducethe andeffective distribution volume,improvegas exchange lung shunt ratio; Highairway and,thusimprovingventilation,perfusion pulmonary to of acertain oftimecontributes openingup lasting period gradually pressure alveolusindifferenttime extendthetime of pulmonary points,and periodgas andeffectevaluation and,thus oxygenation(Operationstrategies exchange improving relevantto recruitmentsuctionarestilltobefurtherstudied( lung The is ofthe two to endotracheal composedfollowingpartsoptimize study withartificial ofsaline of ventilatedneonates airways,effects suctioningmechanically instillationonthe functionsinneonates、航 mmechanical sputumandcardiopulmonary ofendotrachealsuctionof recruitmenton ventilationandeffects lung hemody7namics and mechanicsincaninemodelofARDS( respiratory objeetives: the of suctioninneonates诵thmechanical open ventilation, 1(Duringprocedure ofsodiumchloridesolutionintothe we differentconcentrationsanddoses dripped of indicatorsof function amount including airway,thenanalyzed cardiopulmonary rate, excretion,peripheraloxygensaturation, airwaypeakpressure,heart sputum anddiastolicblood differenttime beforeandafter systolic pressure,etc, in points asto and ofwetfluidinfusioninto before suction,SO safetyefficacy airway explore forclinicaland inneonates谢tIlmechanical basis suction ventilation,and provide basicresearch( ABSTRACT Methods: salineinstillationOilthe functions Partl:effectsof sputumandcardiopulmonary withmechanicalventilation inneonates ventilationinthe wererecruitedfromneonateswithmechanical 1(Participants ICUoftheThirdAffiliatedof Medical paediatric HospitalGuangzhouCollege( diffe rentdoseandconcentrationsofof 2(Theorderofsalineinstillantion using salinesolutionswere randomlyassigned( 3(111e ofsucionwasdefined assessment( timing byrespiratoy were at1 forlminutebeforesuction( 4(Patients 00,oxygen preoxygenated totheorderofthe fivekindsof 5(According experimentaldesign,thefollowing beforeendotrachealsuction salineingillationwere intheneonates implemented ofsaline salineWas underdifferentdoseandconcentrationsof solutions: gnoused; solution,lml; 至 0(45,NaCI ?0(9,NaClsolution,0(5ml;?O(9, NaCl m1( solution,l solution,0(5ml;?0(45, NaCI were Sp02,PIP,H心 SBP 6(Cardiopulmonaryparametersrecorded,including andDBP were ata of80"--1 forless negativepressure 00mmHg 7((Aspirationsperformed catheterWas rotatedandwithdrawn( than10secondswhichthe during gently at1 forlminuteandthenthe 8(Patientswere 00,oxygen Fi02 post-oxygenated wasadustedtobaseline( in1 and wererecorded 9(Sputumcardiopulmonaryparameters minute,2 DBE minutes0minutesafter and and,1 H艮SBP suctioning,includingSp02,PIE Part2: effectsofendotrachealsuctionof recruitmenton lung hemody7namics and mechanicsincaninemodelofARDS( respiratory caninemodelofARDSwasestablished( 1(Exogenous modelof endotrachealWas inthecanine ARDS 2(Open suctioningimplemented 、加 thmechanicalventilation( ofthe sixkindsof totheorder design,thefollowing 3(According experimental were inthecaninemodelofARDSafter recruitment open lung implemented endotracheal todifferentmechanicalventilationmethodsand according suctioning 博士学 位论文 was different concentrationof recruitment Fi02 fractional inspiredoxygen ( i Lung not after remained recruitment Fi02 implementedsuctioning,and unchanged( 窑 Lung wasnot after Fi02 from60,to100,for2 suctioning, andchanged implemented with in recruitmentwas after no minutes(?Extended sigh givensuctioningchange PEEPfrom10 to15 after breaths Fi02,e(g(increasing cmH20cmH20suctioning,2 VTfrom10 to8 for30secondsof ml, kg ml,kg ventilation;then later'decreasing PEEP5 aftereach30secondsof VT bYcmn20 ventilation,anddecreasing increasing aftereach2 to30 VT cmH20,and by breaths;fmally,PEEPincreasing 2ml ,kg to50 secondsofventilation PEEPto10 and decreasingml,60 later,adjustingcmH20 VTto10 recruitmentwas after with ml,k(@Extended Fi02 sigh given suctioning to1 PEEPfrom10 to15 after changing00,,e(g(increasing cmH20 cmH20 breaths VTfrom10 to for30secondsof suctioning, 2later,decreasingml,kg8’ml,kg PEEP5 aftereach30secondsof ventilation;thenincreasingby cmH20 ventilation, and VT aftereach2 to30 decreasingby2ml,kg breaths; finally,PEEPincreasing VT to50 secondsofventilation PEEP cmH20,and ml,60 decreasing later,adjusting VTto1 inflationwas with to10 and 0ml,k( 9Sustained cmH20 Fi02 implemented PEEPfrom10cmH20to30 after unchanged,e(g(increasing cmH20suctioning,2 breaths VTfrom10 to50mlfor120secondsof later,decreasingrnl,kg ventilation; to1 VTto1 inflationWas then PEEP0cmH20and 0ml,k( 亘 Sustained adjusting wasincreasedto1 to100,and and Fi02 Fi02 implemented 00,,e(g(increasing PEEPfrom10 to30 after breaths VT cmn20cmH20 suctioning, 2later,decreasing ml PEEP10 from10 to50 for120secondsof to ventilation;then ml,kg adjusting andVTto10ml,k(Theintervaloftwokindsof recruitmentsuction cmH20 lung methodsis60minutestoensure andindicesof hemodynamicparameters respiratory retumbaselinelevels( mechanicsto to wereobservedin1 minutebefore 4(Hemodynamicparameters suctioning,l 5minutes minutesafter minute, 3minutes,8minutes,1 and,30 suctioning,including heart arterial venous rate I-IR ,meanpressure MAP , centralpressure CVP , pulmonaryarterypressure PAP , pulmonaryarterywedge cardiac tidal output co ,peal airwaypressure PIP ,plateaupressure Pplat and V ABSTRACT werereadfromthe calculate static ventilator,to volume VD pulmonarycompliance otherindicesof mechanics( Cst and respiratory Results: Part ofsaline the functions 1:effects instillationon sputumandcardiopulmonary inneonateswithmechanicalventilation 1(The0(5mlsalineinstillationhasmore thannosalineinstillation group sputum was110 Was 1 effectofdifferentdoseand group,F P value4(269 0(07 (There concentrationofsalineinstillationon oftheneonates( sputum
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