肠外营养疗法指南

肠道外营养疗法的指南 一、适应证 (一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等; (二)重症胰腺炎; (三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等; (四)严重营养不足肿瘤患者; (五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等; (六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 (一)胃肠功能正常,能获得足量营养者; (二)需急诊手术者,术前不宜强求肠外营养; (三)临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 (一)导管相关并发症 1、机械性并发症:均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管,治疗并发症,从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症:主要是导管性败血症,是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管,作血培养和导管头培养,改用周围静脉营养。若血培养阳性,则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征:该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统,出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位,当患者有脱水症时应避免拔管,导管拔出时嘱患者屏住呼吸,同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上,但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉,切口处涂抗生素软膏,并嘱患者静卧 30 分钟。 (二)代谢性并发症 1、糖代谢紊乱: (1)高血糖和高渗性昏迷:因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷,应立即停止葡萄糖输入,用低渗盐水(O.45)以950ml/h 的速度输入以降低血渗透压,同时正规胰岛素以1O~20U/h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 (2)低血糖:突然中止PN液的输入,而血胰岛素仍处于较高水平,就极易发生低血糖,故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者,可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡,然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱: 以水解蛋白为主要氮源时,易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源,已很少发生; 3、脂肪代谢紊乱: 接受PN治疗3~6周以上,若PN液中不含脂肪,则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂,每周至少输注脂肪乳剂2次; 4、电解质及微量元素缺乏: 实施PN时,电解质需要量增加,不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症,低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏,其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者,应每天补充微量元素。 (三)肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全,其原因很多,其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 (四)胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液,可破坏肠粘膜正常结构和功能,导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀,皱折变平,肠壁变薄,影响肠屏障功能,导致肠细菌易位,引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、注意事项 (一)营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行,配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ; 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作; 3、严格执行“三查七对”,加药时要注意各种药物加入顺序,最佳操作程序; 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外,切断电源。 (二)营养液输注 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次,检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度,以早期发现有无导管脱出; 2、营养输液时应勤作巡视,及时调节好输液速度,使营养液能恒速输入; 3、输液管道每天更换,更换输液管时要夹闭静脉导管,防止空气进入管内; 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途; 5、经周围静脉作肠外营养治疗时,宜选用较粗血管,每天更换使用不同的静脉,减少静脉炎的发生。 五、质量监控 对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控,及时发现有关并发症,尽早处理,防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果,并可及时调整肠外营养配方,进一步提高肠外营养治疗效果。 (一)常规监测指标 1、记录出入量:准确记录每天液体的出入量; 2、观察生命体征:注意观察体温、脉率及呼吸的变化,并作记录; 3、尿糖和血糖:尿糖每天测定2 ~4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d,应每天测1次,待测定值稳定后可改为1周1~2次; 4、血清电解质浓度:包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d,应每天测1次,待测定值稳定后可改为1周1~2次; 5、血液常规检查:每周查1~2次。如怀疑并有感染时,应随时急查血细胞计数和分类; 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度:每周查1~2次; 7、血脂浓度:每周或每2周查1次。 (二)特殊监测指标 1、血清渗透压:疑有血液高渗情况,应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压,无渗透压测定仪,可按下列公式估算。血清渗透压(mmol