肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊2家庭 3...
肺结核患者随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征:
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
生活方式指导
吸 烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
用
药
化疗
用 法
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科 别
原 因
2周内随访,随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 出现停止治疗时间 年 月 日
2 停止治疗原因:完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次,实际访视____次;
患者在疗程中,应服药____次,实际服药___次,服药率___%
评估医生签名:___________
填表说明
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.编号:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
吸烟:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“**支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”
饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4.漏服药次数:上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应:如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应,具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症:如果患者出现了合并症或并发症,则具体记录。
7.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院结核科,并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访,随访结果:转诊2周后,对患者进行随访,并记录随访结果。
9.处理:根据患者服药情况,对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况:肺结核患者治疗结案时填写。
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