浙江工业大学研究生招生体检表

浙江工业大学研究生招生体检 准考 报考 证号 专业 性 出生 婚 姓名 照 别 年月 否 身份民 职业 证号 族 片 考生本人 籍贯 通讯地址 学习单位 联系 工作单位 电话 体验医院 骑 缝 章 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 右 右 矫正度数 裸眼 矫正 视力 视力 左 左 矫正度数 医师意见 眼 彩色图案及编号 (签字) 其他 色觉 单颜色识别 眼病 检查 1、 眼科 红、绿、紫、蓝、黄 五 右 米 耳 听力 耳疾 官 左 米 2、 耳鼻喉科 鼻及鼻鼻 嗅觉 科 窦疾病 颜面部 咽喉 3、 口腔科 口腔 唇 门齿 其他 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 淋巴 甲状腺 脊柱 (签字) 外 四肢 科 关节 平跖足 其他 说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 毫米 心率 血 压 医师意见 汞柱 (次/分) (签字) 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 内 系 统 科 心 脏 及 血 管 肝 腹 部 器 官 脾 肾 其 他 化验检查 血 肝功 尿 (要附化验单据) 胸部透视 医师签字 检 查 外 貌其他检查 口 吃 异 常 体 验 结 论 负责医师签字 (盖章) 体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章) 复 审 意 见 复审单位签字 (盖章) 备 注