阑尾炎

null阑尾炎 Appendicitis阑尾炎 Appendicitis湖南中医药大学附一院外科教研室教学大纲教学大纲掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及 治疗 熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与 处理原则 了解：①急性阑尾炎的病理和临床分类； ②慢性阑尾炎的诊断和治疗一、解剖生理概要一、解剖生理概要（一）解剖学（一）解剖学盲肠和阑尾盲肠和阑尾阑尾尖端位置阑尾尖端位置1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位null阑尾的正常外观阑尾的血运阑尾的血运阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉，有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉，阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的淋巴阑尾的淋巴阑尾神经阑尾神经阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛（二 ）生理学（二 ）生理学阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白 阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础阑尾组织结构阑尾组织结构类似结肠的组织结构 分为：黏膜下层、黏膜层、浆膜层、肌层黏膜层 ：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞 黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟 二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎( Acute appendicitis )（一）病因（一）病因阑尾管腔阻塞　淋巴滤泡增生、粪石、 　　　　　 异物、炎性狭窄、蛔虫、 肿瘤 细菌入侵　 革兰阴性杆菌和厌氧菌病因（二）临床病理分型（二）临床病理分型根据急性阑尾炎临床过程和 病理解剖学变化，分为四种病理类型： 阑尾大体病理类型阑尾大体病理类型左上1-2 化脓性阑尾炎 左下1 坏疽性阑尾炎 右上3-4 阑尾蛔虫病 右下2-3 阑尾血吸虫 1.急性单纯性阑尾炎 1.急性单纯性阑尾炎阑尾一处黏膜脱落缺损，大量中性白细胞浸润，形成楔形病灶2.急性化脓性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎 阑尾黏膜多处破坏缺损各层充血，水肿，大量白细胞浸润null急性阑尾炎有黄褐色渗出物和充血 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎各层广泛出血坏死4.阑尾周围脓肿4.阑尾周围脓肿阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归①炎症消退； ②炎症局限化； ③炎症扩散（三）临床表现（三）临床表现null症状： ⑴腹痛： 转移性右下腹痛； 不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别； 不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异。 ⑵胃肠道症状： ⑶全身症状：null2. 体征： ⑴右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同 而异； ⑵腹膜刺激征象 ⑶右下腹包块 ⑷其他辅助体征其他辅助体征其他辅助体征结肠充气试验（Rovsing征） 腰大肌试验（psoas征） 闭孔内肌试验（obturator征） 直肠指检　　　　　腰大肌试验闭孔内肌试验3.实验室检查3.实验室检查血常规：多数WBC↑及核左移 尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺 激邻近输尿管，尿中可出现 少量红细胞和白细胞4.影像学检查4.影像学检查1.腹部平片 2.B超 3.CT （四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断 如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转 移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊 诊断困难 位置变异同时受镇静剂和泻剂影响 诊断困难 位置变异同时受镇静剂和泻剂影响⑴区分是转移性痛还是扩散性痛； ⑵转移痛需时间达右下腹部，不是立即； ⑶辅助实验室检查、诊断性腹腔抽液检查和B超声检查明确诊断鉴别诊断：鉴别诊断： 对于一般成年人需进一步 鉴别的疾病 对于一般成年人需进一步 鉴别的疾病1.胃十二指肠溃疡孔； 2.右侧输尿管结石； 3.右侧肺炎、胸膜炎； 4.急性胃肠炎；5.胆道系统感染性病； 6.回盲部肿瘤、结核； 7.慢性炎性肠病； 8.美克耳憩室炎 对于育龄妇女应与妇产科 疾病相鉴别： 对于育龄妇女应与妇产科 疾病相鉴别：1.宫外孕； 2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂； 3.卵巢囊扭转； 4.急性输卵管炎和急性盆腔炎 对于儿童应鉴别的疾病： 对于儿童应鉴别的疾病：对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎相鉴别。 （五）治疗（五）治疗 原则： ⑴急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术 治疗，安全，又可防止并发症的发生 ⑵急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于 早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重 器质性疾病而有手术禁忌症者阑尾切除术阑尾切除术体位和切口体位和切口切开腹壁各层切开腹壁各层寻找阑尾寻找阑尾处理系膜处理系膜处理阑尾根部处理阑尾根部荷包缝合切断根部切断根部切断根部切断根部包埋残端关腹关腹（六）并发症（六）并发症null1.急性阑尾炎的并发症： ⑴腹腔脓肿； ⑵内、外瘘形成； ⑶门静脉炎（pylephlebitis）。null2. 阑尾切除术的并发症： ⑴出血； ⑵切口感染； ⑶粘连性肠梗阻; ⑷阑尾残株炎； ⑸粪瘘；三、特殊类型阑尾炎三、特殊类型阑尾炎(Special appendicitis) null1.新生儿急性阑尾炎 特点：①比较少见； ②早期的临床表现是非特殊性的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、 发热及WBC计数升高均不明显； ③穿孔率高达80%； ④死亡率高。 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。null3. 小儿急性阑尾炎 临床特点： ①病情发展较快且较重； ②右下腹体征不明显； ③穿孔率可达30%。 治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正脱水，广说抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合切口null3.妊娠期急性阑尾炎 特点：①较常见，发病率约1/500，发病 多在妊娠前6个月内； ②体征不明显； ③子宫增大，腹膜炎不易局限而 在上腹部扩散； ④易导致流产和早产，威胁母子 安全。3.妊娠期急性阑尾炎3.妊娠期急性阑尾炎治疗时，以阑尾炎切除术为主。 ①围手术期和用黄体酮； ②手术切口须编高； ③术后尽量不用腹腔引流。 null4.老年人急性阑尾炎 临床特点： ⑴发病率由2%升到4%； ⑵症状隐蔽； ⑶常伴发心血管病、糖尿病、肾 功能不全等，使病情更趋复杂、 严重。四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后 遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性 经过(Chronic appendicitis) （一）病理（一）病理阑尾黏膜层纤维 组织增生有炎细 胞浸润黏膜下层 有淋巴滤泡增生（二）临床表现和诊断：（二）临床表现和诊断：①常具有典型的急性阑尾炎发作病史，右下腹又经常疼痛； ②有的表现类似消化性溃疡，胃肠道功能紊乱； ③有的病人有反复急性发作情况； ④重要的体征是阑尾部位的局限性压痛，经常存在，位置固定； ⑤X线钡餐检查可见阑尾不充盈或钡剂排出缓慢（三）治疗：（三）治疗： 诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查。临 床 案 例临 床 案 例病 史 摘 要病 史 摘 要讨论一讨论一我们在询问病史过程中，着重应收集哪些资料？一般情况、腹痛性状、症状演进、胃肠道反应、近期曾患疾病、月经史、性生活史一般情况一般情况姓名：张** 性别：女 年龄：26 婚姻：未婚 工作：秘书简要病史 简要病史 患者昨日中午进食较多食物后觉中上腹隐痛不适，呈持续性，伴恶心，无呕吐，无腹胀腹泻，无腰背、肩背放射痛无发热。自认为胃病，口服“达喜”，未缓解。下午起感觉脐周、小腹隐痛，持续性，上腹仍有不适，至附近医院就诊，诊断为急性胃肠炎，予抗生素、补液等治疗，腹痛稍好转。今上午又觉腹痛加重，仍为脐周及小腹，程度较昨日加重，并有低热，现来我院进一步诊治。 患者自发病以来，胃纳不佳，二便正常，近期无明显消瘦。其它病史其它病史既往史：既往身体健康，无慢性疾病史。一周前曾患感冒，后自行好转。 婚育史：0－0－1－0 月经史：15 7/30 LMP：2008.08.21. 个人史：生于上海，长期生活在上海，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好，近期有性生活史。 家族史：无家族遗传性疾病史。 预防接种史：按时完成。 讨论二讨论二为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）体 格 检 查体 格 检 查全身检查 全身检查 T：37.3℃，P：75次/分，R：21次/分，Bp：115/70mmHg 。 神清，精神佳，急性面容，体检合作，对答切题。 无贫血貌，无皮肤、巩膜黄染。 头面部（－），颈部（－），心肺（－）。 运动系统（－），神经系统（－）。 必要时可加做妇科检查。本科检查一本科检查一腹平 ，腹式呼吸存在，未见异常隆起，未见肠形和蠕动波，未见腹壁静脉曲张，两侧腹股沟未见包块。 腹软，脐周、中下腹轻压痛，右下腹麦氏点压痛明显，范围Φ3cm，无肌卫，反跳痛（±），未触及包块，Murphy征（－）。 肝、肾区叩痛（－），移浊（－）。 肠鸣音不亢进。 肛检直肠右前壁有轻触痛。本科检查二本科检查二结肠充气试验(Rovsing 征) 阴性闭孔内肌试验（Obturator 征） 阴性腰大肌试验（ Psoas 征） 阴性实 验 室 检 查实 验 室 检 查注意注意对诊断很有意义且能够在急诊室短时间完成的检查。 要考虑检查费用对患者的负担 检查项目有助于鉴别其它类似疾病 检查尽可能不增加患者的痛苦实验室检查一实验室检查一血常规： WBC 13×10^9/L，N 85%，RBC 3.5×10^12/L，PLT 20×10^9/L，HGB 11g/L。 肝肾功能电解质（－），血糖5.6mml/L。 尿常规：WBC（＋＋），RBC（＋＋），余正常。 DIC全套（－）。实验室检查二实验室检查二B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见异常，右下腹肠管积气结合临床。 腹部CT未见明显异常。 腹部平片见少量肠道内积气。 心电图（－）。 胸片（－）。 诊断 诊断 急性阑尾炎 讨论三讨论三急性阑尾炎的诊断依据是什么？ 最重要的是哪一点？ 转移性右下腹痛 胃肠道症状 右下腹局限的固定的压痛（伴肌卫、反跳痛） 血常规提示白细胞计数和中性粒细胞增高B超、CT、X平片见粪石、肿大阑尾影异常的特殊检查图像一异常的特殊检查图像一异常的特殊检查图像二异常的特殊检查图像二异常的特殊检查图像三异常的特殊检查图像三鉴别诊断鉴别诊断肝后位： 胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎 盆位： 附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转 回肠前、后位： 急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美克尔憩室炎 盲肠后位： 右侧输尿管结石 诊断流程诊断流程转移性右下腹 痛伴恶心呕吐腹部体检胸片、血常规 CT、B超排除胃穿孔， 胆囊炎，肺炎尿常规，腹部 平片，B超排除输尿管 结石B超，CT排除急性肠系 膜淋巴结炎肠镜排除局限性回 肠炎，急性美 克尔憩室炎妇科体检，妇 科B超，CT， 血常规，HCG排除各种 妇科疾病血常规 （B超、CT）诊 断压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性压痛范围广伴肌卫、 反跳痛青少年，近期有上呼吸道感染史，压痛固定有反复大便不正常史，压痛不局限，无反跳痛女性，有性生活史，无 /有恶心，反跳痛明显， 范围大，可及包块处理原则：处理原则：传统阑尾切除术 McBurney(1889)急诊手术nullnull讨论四讨论四急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？ null再见