暖心义工 暖冬行动 模拟助听器申请表

联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 联系地址： 是否上门自取： 曾金星 奶奶 15180946628 湖南省邵阳市西湖路337号 否 申请助听器患者 听力状况详细描述：患者现年79岁，从五年前开始听力持续衰退，并同时患有白内障疾病，目前一个人在家，视力听力都不方便，每天看电视基本上要开到最大声音，并且只能在电视机前2米的位置。由于我奶奶年高体弱，本来就行动不便并患有其他老年病，自从有了听力和视力后，与家人的沟通更加困难，看了都市频道的爱心捐赠助听器活动之后，很希望通过这个渠道能够获得爱心人士的帮助，帮助我奶奶解决一点生活上的难，为她能够更愉快的安享晚年增加一点点的便利。 注：1.此申请表必须填写完整，详细，否则即视为放弃此次公益性助听器捐赠的机会 2.填写人须确保所填信息真实可靠，否则暖心义工和“天籁列车”项目组有收回该助听器的权利 3.“暖心义工 暖冬行动”是澳大利亚华人慈善家魏基成先生在中国进行的“天籁列车”公益助听项目的湖南省合作项目，所有模拟助听器均由台湾助听器厂商专门定制，并通过了中国医疗器械认证，质量安全可靠，敬请放心使用。如有疑问，请咨询新浪微博@天籟列車台灣義工團 暖心义工 暖冬行动 模拟助听器申请表