硅油作为玻璃体腔填充物其眼内抑菌作用的研究

(图4、5)。②模型 眼角膜弥漫性水肿增厚，包括中性粒细胞、浆细胞等(图6)，前房及玻璃体腔 大量炎症细胞浸润，并且在视网膜处也可见炎症细胞，视网膜组织排列较整齐， 内外核层细胞数量及排列较正常(图7、图8)。③对照组表现如下：角膜组织 局部增厚，或可见炎症细胞浸润角膜(图9)，前房可见少量炎性细胞浸润及纤 维素性渗出(图10)，虹膜部分血管扩张伴炎症细胞浸润(图11)，视网膜层次 紊乱，层间有不同程度的变性，既神经上皮层缺失，内外颗粒层分布较紊乱， 局部全层视网膜细胞坏死红染，视网膜前和脉络膜均有炎症细胞浸润及渗出(图 12)。④实验组表现如下：角膜组织大致正常，虹膜表面及房角处无明显渗出或 浸润，虹膜组织正常，玻璃体腔无炎症细胞浸润，视网膜层次较分明，结构基 本完整，内外颗粒层排列较整齐，细胞形态规整，网膜表面无炎性细胞(图13)。 两组病理积分经秩和检验分析，在角膜(p=0．045)、前房(p=0．016)和视网膜的组织 病理学(p=O．002)积分两组间差异有显著性差异(表3、4、5)。 表3角膜组织病理学积分 7 第3章结果 8 第4章讨论 第4章讨论 感染性眼内炎是发生于眼外伤或者内眼手术后的眼科急症，炎症极易播 散至眼内各组织和IIIii组织，若有误诊或延误，可造成全眼球炎，眼球周围炎， 眼球萎缩甚至危及生命。在感染性眼内炎中，细菌感染占83．3．91．4％[61其中 绝大多数是革兰氏阳性球菌，包括表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌等。 一、感染性眼内炎的诊断 感染性眼内炎的诊断分为两个方面：临床症状诊断和微生物学鉴定。眼内炎 的临床表现通常为患眼疼痛伴剧烈头痛，视力严重下降，结膜充血水肿，角膜 混浊，房水混浊或积脓及玻璃体混浊。而眼内炎的明确诊断，通常经前房穿刺 抽取房水、玻璃体腔穿刺抽取玻璃体液等方法获取标本进行涂片或细菌培养来 诊断。 二、感染性眼内炎的治疗 l、药物治疗：由于血．眼屏障的存在，一般局部和全身用药的治疗效果较差， 由于治疗眼内炎局部或全身使用抗生素和激素，难以达到迅速降低眼内微生物 浓度和玻璃体腔内抗生素有效抑菌浓度，因此玻璃体腔内注射药物是直接作用 于微生物的较好途径，可使部分轻度眼内炎得到控制，但是，难免会遗留玻璃 体混浊，影响视力，并且可能诱发增殖性玻璃体视网膜病变，发生视网膜脱离‘71。 2、手术治疗：对于重度和注药后效果不好的感染性眼内炎采用玻璃体切割 术或联合玻璃体腔注药治疗，不仅可直接清除病菌和毒素，去除混浊的玻璃体， 还有利于抗生素发挥作用，但术后有发生视网膜脱离的风险，通常玻璃体切割 术后采用硅油填充。 三、单纯玻璃体切割术和玻璃体切割术联合硅油填充对细菌性眼内炎的疗效对 比 根据本实验结果可以得出，两组的临床炎症反应和组织病理改变均有好转， 但实验组比对照组情况良好(p<0．05)，表明玻璃体切割联合硅油填充术对感染 性眼内炎的疗效优于单纯的玻璃体切割术，原因在于单纯的玻璃体切割术在初 始有一定的疗效，但由于残留的细菌和炎症介质的继续损伤作用使得眼内炎症 状复发。临床上确诊眼内炎的重要依据是房水或者玻璃体液的细菌培养，而本 实验中对照组与实验组的前房水细菌培养阳性率均为零，但不能因此判定两组 9 第4章讨论 没有眼内细菌感染，可能与以下方面有关：房水中的细菌浓度低于实验室细菌 培养阳性所需细菌浓度的阈值；房水培养和玻璃体液培养相比较，房水培养的 阳性率较低埔1；其次与选取的培养基的种类有关。有条件的话可在眼球组织匀 浆后取匀浆液进行细菌培养，可提高培养阳性率。 四、硅油作为玻璃体腔填充物的一般特性 硅油作为眼内填充物，具有不可替代的作用。硅油化学性质稳定、透明， 有一定的粘度和表面张力，能被眼组织长期耐受，并且不溶于水、不膨胀，具 有限制玻璃体腔内的增殖细胞和生化介质的移动，机械性抑制增殖的牵引，是 治疗复杂性视网膜脱离良好的眼内填充物191。 五、硅油作为玻璃体腔填充物其抑菌作用的机制 在治疗感染性眼内炎的实际工作中，发现玻璃体切割联合硅油填充术式可 以有效控制感染。OzdamarAtml等实验证明硅油在体外具有抗微生物的特性，其 可能的作用机理是营养剥夺和毒性作用，既硅油不含有任何微生物生长所需的 营养物质，许多微生物在营养耗尽的介质中会逐渐死亡：硅油中的低分子量杂 质和低活性催化剂导致的硅油毒性可引起抗微生物作用；目前，亦有国内学者【IIl 在体外实验研究中发现将不同浓度的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，铜绿假 单胞菌和白色念珠菌菌液均加入硅油混匀后，取适量接种于培养基上进行细菌 培养，其存活时间短于其他介质中细菌的生存时间，说明了细菌、真菌数量减 少主要是由硅油抑制作用、而不单是缺乏培养液所造成。因此硅油作为玻璃体 切割术后玻璃体腔的填充物，在具有晶状体和房水等体内环境中具有一定的抗 微生物的作用，故玻璃体切除联合硅油填充术是有效的抗感染治疗f12】。 10 第5章结论与展望 第5章结论与展望 结论： 1．单纯玻璃体切割术和玻璃体切割联合硅油填充术均对感染性眼内炎有一 定的治疗作用 2．玻璃体切割联合硅油填充术对感染性眼内炎的疗效优于单纯玻璃体切割 术 3．硅油作为玻璃体腔填充物具有抗微生物的作用 展望： 本实验结果表明单纯玻璃体切割术和玻璃体切割联合硅油填充术均对感染 性眼内炎有一定的治疗作用，但后者的疗效比前者更显著。因此在感染性眼内 炎确诊后，行玻璃体切割联合硅油填充术能提高手术成功率，使视网膜保持正 常解剖位置，控制感染，稳定视网膜功能，减少再次手术创伤。因此希望通过’ 本实验的结果能更好的指导临床工作，．安全有效的运用玻璃体切割术后硅油注 入代替眼内填充物治疗各种原因引起的眼内炎症，减少网脱及其他并发症的发 生，减少患者需再次或多次手术所造成的精神及经济负担，减少视功能的丧失， 避免眼球萎缩等严重的并发症，提高抢救成功率。 参考文献 参考文献 【1]ArasC．OzdamarA，KaracorluM，ata1．SiliconeOilintheSurgicalTreatmentof EndophthalmitisAssociatedwithRetinalDetachment[J]．IntOphthaimol，2001．24(3)： 147—150． 【2】黎晓新，王景昭．玻璃体视网膜手术学【M】．北京：人民卫生出版社，2000：1ll，364—370 [3】kanynakS．OnerFH．KocakN，eta1．Surgicalmanagementofpostoperativeend． ophthalmitis：comparisonof2techniques[J】．JcataractRefractSurg，2003，29(5)：966．由69 【4】SandersDR．ICLinTreatmentofMyopiaStudyGroupPostoperativeinflammationafter implantationoftheimplantablecontactlens．Ophthalmology．2003；110(12)：2335-41． 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(图6H-E染色·40)模型眼角膜 (图7H-E染色·40)模型眼前房 (图8H-E染色·40)模型眼玻璃体腔 13 附图 (图9H．E染色·40)对照组 角膜组织 (图llH．E染色·40)对照 组虹膜 (图13H-E染色*100)实验 组视网膜 14 ■一 7 ：‘一’ ‘ (图10H-E染色·40)对照组前房 (图12H—E染色*200)对照组视网膜 ；≯蕾氇w簟一。。一熏繁艇 综述 综述 眼内炎的病因分析和治疗 1眼内炎概述 眼内炎通常是由细菌或真菌引起的玻璃体的感染性炎症，炎症反应可迅速 波及眼内组织和液体，或者眼眶组织，发展为全眼球炎、眼球周围炎，不仅严 重影响患者的视力甚至危及生命。眼内炎包括外源性和内源性眼内炎，其中外 源性眼内炎最为常见，可发生于眼球穿通伤，其次为内眼手术后n’21，内源性 眼内炎系原发病灶在眼部以外，通过血循环引起的眼部炎症。尽管随着玻璃体 手术的发展和抗生素的应用，眼内炎的治疗效果有了很大的提高，但其预后并 不乐观。因此对眼内炎的致病原因和致病菌的正确判别具有重要的意义。 2眼内炎的致病原因 ． (一)手术后眼内炎(POE)：POE的发生常与各种危险因素密切相关，例 如内眼手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染：结膜炎、泪囊炎等；手术时间 长、人工晶体的植入和术后伤口闭合不良等。各种类型的手术均有可能引起POE， 但最多见的还是白内障手术。 1．白内障术后眼内炎白内障术后眼内炎的发生率有逐年增加的趋势。主要 有几个因素：A．手术方式“1：有报道显示超声乳化术后POE的发生率较其他术式 高；B．手术切口H1：透明角膜切口发生POE的风险比巩膜隧道切口高；C．植入的晶 状体类型“1：植入折叠式人工晶状体的POE发生率远低于植入硬性人工晶体；D． 后囊膜完整性阳1：术后囊膜破裂的患者POE发生率比无后囊破裂的高。 2．青光眼术后眼内炎分为两种病变，一种是“滤过泡炎”，由于术后抗代 谢药物(MMC和5-FU)运用普遍，使得POE的发生率显著升高‘71。滤过泡随着时 间推移越来越薄，而发生局限性感染。另一种是炎性反应蔓延到前房、玻璃体， 变成眼内炎，主要致病菌是链球菌。 3．玻璃体切割术后眼内炎国外报道‘8’玻璃体切割术后眼内炎发生率为0．1 ％---,0．2％。 综述 (二)外伤后眼内炎(PTE)：PTE的发生率低于POE，约在3％-7％嘲。主要 由眼球穿通伤引起，且伴有眼内异物的PTE发生率明显高于不伴眼内异物者，一 旦发生，在短时间内即产生严重后果。 (三)内源性眼内炎内源性眼内炎的诊断和治疗是目前一个棘手的难题， 虽然总的发病率很低，但预后较差，部分患者最终发展为眼球萎缩。内源性眼 内炎是由于机体其他部位的感染灶或全身败血症，随血液循环达到眼部或免疫 抑制引起的眼内感染。其病因与长期滥用静脉药物或者体内插有器械、静脉管 道；全身免疫功能障碍性疾病如糖尿病、慢性肾功能不全、艾滋病等：长期使用 免疫抑制剂治疗的患者，其中糖尿病和肝脓肿是最常见的致病因素“01。 (四)非感染性眼内炎由免疫性疾病引起，如晶状体过敏性眼内炎等。 3眼内炎的致病菌 眼内炎中，细菌感染占83．3％-91．4％“¨。国内中山眼科中心“¨通过10年间 收集的内眼手术和眼球穿通伤后眼内炎304例的研究中，细菌培养阳性率为 53．8％，其中革兰氏阳性菌占51．9％(表皮葡萄球菌居首位占44．2％)，革兰氏阴 性菌占39．596(铜绿假单胞菌居首位占24．6％)，真菌占8．6％。 (一)内眼手术后眼内炎革兰阳性菌是导致POE的最主要致病茵，特别是 凝固酶阳性的微球菌，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰阴性 病原体较少见。大多数凝固酶阴性葡萄球菌引起的POE可以使用抗生素治疗，预 后较好。然而，金黄色葡萄球菌等细菌毒力较强的菌株引起的眼内炎，预后较 差。POE最常见的感染源为伴有睑缘炎、结膜炎、泪囊炎的患者；手术器械和冲 洗液；人工晶状体、粘弹剂、玻璃体替代剂等。 (二)外伤性眼内炎在PET中，致病菌以革兰阳性菌为主，其中又以表皮 葡萄球菌占第一位。此外，在革兰阴性杆菌中，尤其是蜡样芽孢杆菌，其发病 快，引起的炎症症状剧烈，预后差。 (三)内源性眼内炎常由细菌或真菌引起。半数以上内源性眼内炎由真菌 引起，其中80％为白色念珠菌，15％为曲霉菌“¨。曲霉菌性眼内炎发病迅速， 前房和玻璃体出现珠线样物。细菌性眼内炎的病原体包括链球菌和葡萄球菌， 也有肺炎链球菌、嗜血杆菌及奈瑟菌属等。Wong．Is¨31等对1986"-"1998年东亚 地区内源性眼内炎发病的统计表明， 克雷白杆菌引起者占77．4％。其中，71％ 16 综述 有化脓性肝胆疾病，18％有泌尿系感染，糖尿病是一个显著的相关危险因子。 4眼内炎的治疗 眼内炎的治疗是一个棘手的难题。解剖学的屏障和精细的眼内部结构都是 治疗中需要考虑的问题。在没有明确诊断是何种细菌引起的感染之前，临床医 师多会经验性使用抗生素治疗。临床上常用的治疗眼内炎的药物包括万古霉素、 氨基糖苷类和头孢菌素类。而大多数抗生素通过静脉和口服是很难穿透到玻璃 体内。球后注射、球结膜下注射都难以在无血管的玻璃体腔内产生足够的药物 浓度。据报道全身使用头孢菌素类在玻璃体腔内可达到有效水平，但实际上能 透入玻璃体而达到治疗浓度的药物仍是极少数。因此，全身用药在眼内炎的治 疗上仅作为辅助治疗。玻璃体内注射可以避开血视网膜屏障，使药物直接进入 玻璃体内，可以确保药物在玻璃体及房水内的有效浓度，是最有效的给药途径。 但是玻璃体切割术后注入的抗菌药很快弥散而接触视网膜，可能导致毒性反应， 因此在玻璃体切割后玻璃体内注药时剂量应该少于普通剂量。 4．1药物治疗 (一)玻璃体内直接注射药物是作用于病原体较好的给药途径。由于血一眼 屏障的存在，全身用药和球后、球结膜下给药后到达玻璃体内的剂量很低，因 此达不到有效的抑菌浓度。玻璃体腔内注药要掌握抗生素浓度，避免视网膜毒 性反应。 (二)玻璃体内注射常用的药物为万古霉素(1．0mg)和阿米卡星(0．4mg) 或头孢他啶(2．2mg)。有报道n41称万古霉素对大多数的革兰阳性菌引起的眼内 炎有100％的抑菌效果。阿米卡星和头孢他定对于革兰阴性菌的效果基本相同。 但是阿米卡星对视网膜的毒性作用是比较多见的。所以对于革兰阴性菌引起的 眼内炎首选头孢他定。 (三)玻璃体腔内注药浓度与配制方法口21 1．万古霉素：(1)lOOml注射用水瓶内取lOml，溶解500mg万古霉素：(2)将 含有500mg万古霉素的lOml液体重新注入到剩余的90ml注射用水瓶内，合为 lOOml：(3)从上述溶液中抽取0．2ml，其中万古霉素含量是lmg。 2．头孢他啶：(1)从100ml注射用水瓶内取lOml，溶解19头孢他啶：(2) 将含有1g头孢他啶的10m1液体重新注入到剩余的90ml注射用水瓶内，合为100 综述 ml；(3)从上述溶液中抽取O．2ml，其中头孢他啶含量是2mg。 3．两性霉素B：(1)从100ml注射用水瓶内抽取lml丢弃；(2)用10ml注射 用水溶解50mg两性霉素B；(3)抽吸1ml溶好的两性霉素B溶液(含5mg)，注入 到99ml注射用水瓶内；(4)从上述溶液中抽取0．1ml(含0．005mg两性霉素B) 注入到玻璃体内。 (四)临床工作中为了使眼内炎的炎症反应减到最小程度，临床医生经常使 用地塞米松联合抗生素进行玻璃体内注射。眼内炎患者是否可用类固醇激素是 比较有争议的。虽然有很多争议，但是激素依然是抗生素之外经常用于眼内炎 治疗的常规药物。理论上说，眼内激素注射可以减少眼内炎症反应，稳定血视 网膜屏障，对抗生素起协同作用。 (五)真菌性眼内炎治疗的参考方法n羽 1．念珠菌感染：如果对氟康唑敏感，可采用1400mg、3次／d口服给药； 200mg／d、0．1mg·kg～·d1静脉给药，3d后改为0．3mg／kg；如果病原体 对氟康唑不敏感，则可用两性霉素B，剂量为25—50mg／kg静脉给药或口服给 药4次／dN联合使用氟胞嘧啶。 2．曲霉菌感染：使用两性霉素B，剂量为O．1mg·kg一·d。1静脉给药1次／d，7 d后改用1．卜1．5mg／kg。对于病原不明的真菌性眼内炎，也可使用以上方法 治疗。全身不良反应明显的患者，可每2d静脉滴入0．005"--0．010mg。 4．2手术治疗 (一)玻璃体切割术一般使用于严重眼内炎感染患者的病灶清除。玻璃体 切割后使用其他透明液体(如硅油等)替代玻璃体，以保持正常的眼压和pH值从 而保证完整的视功能。 (二)优点：①迅速清除眼内病原菌及培养基一玻璃体：②清除细菌毒素 及炎症细胞；③祛除混浊介质，获得透明视轴；④球内异物同时取出：⑤明确 病原菌，选择敏感药物；⑥视网膜脱离可将其复位n引。 (三)缺点：有炎性反应的视网膜容易在玻璃体切除时形成裂孔，特别是 玻璃体基底部。眼内炎玻璃体切除术后的视网膜脱离易发生增生性玻璃体视网 膜病变，造成手术的复杂性。 (四)手术治疗时机：无论是轻度眼内炎还是重度眼内炎，最迅速的处理 方法是玻璃体内注药同时抽取玻璃体液做细菌培养。轻度眼内炎注药后若好转， 则可观察或继续采用玻璃体腔注药的方法；重度眼内炎可先行注药也可直接做 18 综述 玻璃体切除，主要取决于对严重程度的判断。轻度眼内炎可看到视乳头或视网 膜，重度眼内炎不仅无法看到视乳头，甚至红光反射也消失。对于重度眼内炎 和注药后效果不好的眼内炎，应及早做玻璃体切除术。 (五)玻璃体切割术的适应证：眼内炎诊断明确，全身和局部应用抗生素 和激素1～2d，炎症无改善，视力低于手动。玻璃体切除术的疗效与眼内炎的 严重程度相关，即与病原微生物的毒力及持续时间相关。 (六)术后并发症：①玻璃体切除手术的创伤易形成视网膜裂孔。因此， 眼内炎者玻璃体切除术后视网膜脱离发生率高。国内王文吉曾，眼内炎玻 璃体切除术后视网膜脱离的发生率为25％。因此，对于眼内炎患者，术前认真 分析病情，玻璃体切除中采用低吸引力，切除玻璃体积脓时不盲目切除等，能 够减少对玻璃体牵引及视网膜的损伤。 4．3眼内炎的预防 白内障术后眼内炎大多发生在术后早期，使用抗生素的主要原因为：(1)预 防性使用抗生素，时间应限制在最小限度，滥用或长期使用抗生素将导致产生 耐药菌；(2)使用抗生素治疗感染。目前还没有一套标准的眼内炎的预防措施， 如何预防POE有四个重要的因素：充分的术前消毒；绝对的手术野周围隔离：合 适的手术类型和准确的切口定位：抗生素的及时合理使用。可以阻止细菌黏附， 降低眼内炎的发生机率。合理使用药物是预防各种类型眼内炎的关键：包括手 术前后，外伤后，有全身性感染疾病的患者，都应当选择适当的药物治疗，避 免滥用。对于易发生眼内炎的高危人群包括干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、 睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的患者；神经性皮炎、全身免疫功能障碍性 疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用糖皮质激素的患者，建议给予预 防性治疗。 5小结 ． 眼内炎是一种危害性极大的眼科急症，及早明确眼内炎的致病原因和致病 菌对提高疗效具有重大的意义。对于此类患者，应及时进行细菌涂片和细菌培 养，区分细菌性、真菌性眼内炎，给予正确的治疗。 19 综述 参考文献 【l】张荷珍，于洁，庞秀琴，等．眼内炎的临床及病原学分析【J】眼外伤职业眼病杂志，2003， 25(4)：226_—228 【2】张大卫，范永，韩学军，等．玻璃体切割联合注药治疗感染性眼内炎[J】．国际眼科杂 志，2003，3(4)：63—石5 【3】JQNg，NMorlet，JWPearman，eta1．Managementandoutcomesofpostoperative 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2.2.5 手术方法 2.2.6 术后观察 2.3 统计学处理 第3章 实验结果 3.1 临床观察 3.2 细菌学培养 3.3 组织光镜检查 第4章 讨论 第5章 结论和展望 参考文献 附图 综述 参考文献