监测胎儿血流速度波形对估计高危妊娠胎儿预后的价值_杜娟

论 � 著 文章编号: 1005- 2216( 2002) 09- 0540- 03 监测胎儿血流速度波形对估计高危妊娠胎儿预后的价值 杜 � 娟 � 夏亚军 � 尚 � 涛 作者单位:中国医科大学第二临床学院妇产科(沈阳, 110004) �关键词� � 彩色多普勒超声 � 胎儿血流 � 胎儿监护 �摘要� � 目的 � 通过大样本临床监测结果,分析血流速度波形对估计胎儿宫内状况的价值。方法 � 检测 718 例 高危妊娠胎儿的脐动脉( UA)、大脑中动脉( MCA )血流波形,以胎儿出生时脐动脉血 pH< 7� 19、1 分钟 Apgar 评 分 � 7 分、出生体重低于同孕周体重第 10 百分位数以下为胎儿窘迫的诊断标准。分析血流速度波形指数异 常诊断胎儿窘迫的敏感度和特异性。结果 � 各项指标诊断胎儿窘迫的敏感度和特异性分别为: UA- RI 为 49� 8% 、96� 6% ; UA- PI 为49� 3%、95� 6% ; MCA- RI为 34�0%、96� 5% ; MCA- PI为 21�5%、97� 3% 。结论 � 胎儿 UA、MCA血流速度波形对诊断胎儿窘迫特异性较高,但敏感度仍然有限, 临床应结合其它指标综合分析。 中图分类号: R71� � 文献标识码: A The estimation of fetal prognosis of high risk pregnancy bymonitoring fetal blood flow index� Du Juan , X ia Yajun, Shang Tao . D epar tment of Obstetr ics and Gynecology , The Second Clinical College, China Medical Univer sity , Shenyang 110004, China �Key words� � Pulsed Doppler ultr asound� Fetal blood flow � Fetal monitor �Abstract� � Objective � To study if the fetal resistance index ( RI ) and plusatility index ( PI) of the umbilical ar ter y ( UA) and middle cerebral ar ter y ( MCA) can determine the intrauter ine conditions of fetus. Methods � The R I and PI of UA and MCA were analysed in 718 cases of high risk pregnancy 1 w eek before deliv er y. Neonates w hose UA-pH < 7�19, Apgar score � 7, birth w eight below the 10th percentile w er e regarded as hav ing fetal distress. We evaluated the sensit ivity and specificit y of abnormal blood flow index to predict fetal distress. Results � The sensit ivity and specificit y were as follows: UA - RI 49�8% , 96� 6% ; UA- PI 49� 3% , 95� 6% ; MCA - RI 34� 0% , 96� 5% and MCA - PI 21� 5% , 97�3% . Conclusion � Monitor ing fetal UA and MCA flow w aves by pulsed Doppler ultrasound is highly spectif- ic, while sensitivity is limited in diagnosing the fetal distress. F or clinical use these two indexes in the diagnosis of fetal distr ess should be combined w ith ot her examinations. � � 应用脉冲多普勒超声测定胎儿脐动脉及大脑中动脉血 流速度波形是无损伤性胎儿监护手段。关于它在胎儿监护 中的应用价值各家报道不一致。我们在多年的研究中已对 很多胎儿进行了脐带及大脑中动脉血流波形检测,并对胎 儿出生时情况进行了比较观察。本文通过观察 718 例高危 妊娠的胎儿脐动脉( umbilical artery, UA)、大脑中动脉( middle cerebral artery, MCA)的血流波形指数及胎儿出生时情况,探 讨胎儿血流波形对估计胎儿宫内情况的临床价值。 1 � 与方法 1. 1 � 对象 自 1991 年 1 月至 2001 年 9 月, 住我院的高危妊娠孕 妇,于分娩前 1 周内检测胎儿 UA 及 MCA血流波形共 718 例。孕周从 28 周至 41周。对胎儿出生时情况进行比较分 析。排除难产因素 (宫缩过强、产程阻滞、脐带脱垂等)外, 我们将胎儿娩出时具备下述因素之一者视为胎儿窘迫 : � 新生儿出生时脐动脉血 pH � 7� 19; � 新生儿 1 分钟 Apgar 评分 � 7 分; � 出生体重低于同孕周标准体重第 10 百分位 数以下[ 1]。 1. 2 � 方法 血流波形检测采用日本东芝 SSA-270A 彩色超声波诊 断仪, 频率 3� 50~ 3� 75MHz。取样容积 1~ 2mm。采用电 脑自动分析仪计算其血流阻力指数( resistance indax , RI) 、 搏动指数( pulsatility index , PI)。以正常妊娠的 294 例制定 各不同孕周胎儿血流指数正常值[ 2 ]。脐动脉血流指数高于 正常值+ 2 s 以上, 大脑中动脉血流指数低于正常值- 2s 以下为异常临界值[ 3] , 计算 UA 及 MCA 血流波形指数用 于诊断胎儿窘迫的敏感度 ( sensitiv ity) 、特异性( specific-i ty)、符合率 ( accuracy )、阳性预测值 ( positiv e predictive va-l ue)和阴性预测值( negativ e predictive value)。并采用 � 2 检 验, 比较脐动脉及大脑中动脉之间差异的显著性。 2 � 结果 2. 1 � 脐动脉血流与胎儿预后 �540� 中国实用妇科与产科杂志 2002年 9月第 18卷 第 9期 718 例全部进行了脐动脉血流检测。新生儿出生时 217 例显示在宫内有胎儿窘迫, 其中 108 例 UA- RI 出现 异常( 1) , 107例 UA- PI 出现异常(表 2)。 表 1 � UA- RI 异常发生情况 有胎儿窘迫 无胎儿窘迫 合计 UA- RI 异常例数 108 17 125 UA- RI 正常例数 109 484 593 合计 217 501 718 表 2� UA- PI异常发生情况 有胎儿窘迫 无胎儿窘迫 合计 UA- PI 异常例数 107 22 129 UA- PI 正常例数 110 479 589 合计 217 501 718 2. 2 � 大脑中动脉血流与胎儿预后 行大脑中动脉血流检测的 698 例中 209 例在新生儿出 生时显示在宫内有胎儿窘迫, 其中 71 例 MCA- RI 异常 (表 3) , 45 例 MCA- PI 异常(表 4)。 2. 3 � 各血流指数预测胎儿窘迫的价值 表 3� MCA- RI 异常发生情况 有胎儿窘迫 无胎儿窘迫 合计 M CA- RI 异常例数 71 17 88 M CA- RI 正常例数 138 472 610 合计 209 498 698 表 4 � MCA- PI异常发生情况 有胎儿窘迫 无胎儿窘迫 合计 MCA- PI 异常例数 45 13 58 MCA- PI 正常例数 164 476 640 合计 209 498 698 � � 综合以上结果,将 UA 及 MCA 血流指数分别用于预测 胎儿窘迫的价值列于表 5。显示 UA 与 MCA 血流波形对 预测胎儿窘迫具有较高的特异性, 而敏感度相对有限。通 过 � 2 检验对 UA与 MCA 之间进行统计学比较, 其中特异 性、假阳性率、阳性预测值及阴性预测值, UA 与 MCA 之间 较为接近, 无显著的统计学差异。而敏感度、假阴性率及预 测符合率, UA 均明显优于 MCA。各指标 RI 与 P I之间无 显著性差异。 表 5 � UA 及 MCA 两指数分别诊断胎儿窘迫的准确率( % ) 敏感度 特异性 假阳性率 假阴性率 符合率 阳性预测值 阴性预测值 UA- RI 49. 81) 96. 6 3. 4 50. 21) 82. 43) 86. 4 81. 6 UA- PI 49. 32) 95. 6 4. 4 50. 72) 81. 64) 82. 9 81. 31) MCA- RI 34. 0 96. 5 3. 5 87. 6 71. 8 80. 7 77. 4 M CA- PI 21. 5 97. 3 2. 7 78. 5 73. 4 77. 6 74. 4 � � 注: 1) � 2= 10�26, P < 0�01; 2)� 2= 34�29, P < 0�01; 3)� 2= 13�28, P < 0�01; 4) � 2= 9�6, P < 0�01 3 � 讨论 3. 1 � 脐动脉血流指数与胎儿预后 血流速度波形各指数( R I、P I、S/ D)的变化主要受检测 血管的血压、末梢血管阻力及血管管径大小的影响[ 4]。胎 盘病理学研究发现,脐动脉血流波形指数升高与胎盘微小 动脉减少、末梢血管阻力增加相一致[ 5]。IUGR 胎儿出现 脐血流异常时, 胎儿预后不良[ 3, 6]。当脐血流出现中断及 反流时胎儿预后不良[ 7]。因此 RI、P I值异常升高可在某种 程度上反映胎儿胎盘循环状态。作为胎儿储备功能的检测 手段,越来越多的被应用于临床。本研究结果表明,脐动脉 血流波形作为高危妊娠的胎儿监护手段,具有较高的临床特 异性 ( 96�6%、95� 6% )和一定的敏感度( 49�8%、49�3% )。 是从不同的侧面反应胎儿储备功能的重要手段之一。 3�2 � 大脑中动脉血流指数与胎儿预后 早在 20 世纪 70 年代, Cohn 等[ 8]通过动物实验发现, 胎儿在缺氧状态下脑血管扩张、血流增加, 皮肤、内脏等外 周血管收缩、血流减少。并证实这是胎儿在缺氧状态下的 一种保护性机制,称之为� 血流再分配机制�。此后, 通过胎 儿脑血流改变试图了解胎儿缺氧的研究不断出现。Vyas 等[ 9]研究发现,胎儿血氧分压与胎儿大脑中动脉 PI 在一定 范围内呈正相关, 反映了大脑中动脉血流指数在判断胎儿 缺血缺氧中的意义。同时该研究还认为, 胎儿缺氧时脑血 流增加在一定范围内是有限度的, 即在严重缺氧, 胎儿出现 代谢性酸中毒时, 脑血管通透性增加, 脑水肿、颅内压升高, 血流将不再增加, 血流指数将不再下降, 甚至升高。我们的 研究结果表明, 大脑中动脉血流指数对判断胎儿缺氧的特 异性较高, RI 和 PI 分别为 96� 5% 和 97�3% , 而敏感度却 只有 34� 0%和 21� 5%。同时在预测胎儿窘迫的敏感度和 特异性方面明显不如脐动脉。这可能也与前述的脑血流增 加常常在胎儿缺氧的早期出现, 进一步缺氧时脑血流将不 再增加, 反而减少,脑血流检测的时机不易把握有关。 3. 3 � 影响胎儿血流检测的孕周因素 大量的研究结果表明, 血流指数受孕周影响明显。随 着胎盘循环的完善及中枢神经系统的发育, 脐带及脑血流 指数随孕周增加逐渐下降[ 2]。是血流指数与胎儿预后研究 中及临床应用过程中不可忽视的因素。由于血流指数预测 胎儿窘迫的敏感性仍然有限, 临床应用中还应结合 NST、 胎儿生物物理评分等各项指标综合分析。 �541�中国实用妇科与产科杂志 2002年 9月第 18卷 第 9期 参 考 文 献 1 � 丰有吉,李荷莲主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2002. 82 2 � 杜娟,左藤昌司.脉冲多普勒超声对不同妊周脐带及脑循环动 态变化的研究.中国超声医学杂志, 1996, 12( S) : 48 3 � 田村仁,伊吹令人.超声波 pulsed Doppler 法� � 子宫内发育 迟延儿�血流再分配�发育预后� � ! .日本新生儿学会杂 志, 1995, 30( 3) : 426 4 � 名取道也,大矢光久, 吉田丈儿,等. 脐带动脉血流速度波形� 影响 � � 研究.超声波医学, 1991, 18( 4) : 603 5 � Giles WB, T rudinger BJ, Baird PJ. Fetal umbilical artery flow ve- locity w aveforms and placental resistance. Br J Obstet Gynecol, 1985, 92( 1) : 31 6 � 竹内正人,进纯郎. IUGR �胎儿血流.产妇人科� 实际, 1999, 48( 1) : 15 7 � 杜娟,高嵩, 赵妍.胎儿期动脉舒张末期血流缺失及返流的临床 分析.中华妇产科杂志, 1999, 34(10) : 594 8 � Cohn H E, Sacks EJ, H eym an M, et al. Cardiovascular response to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol, 1974, 120( 6) : 817 9 � Vyas S , Nicolaides KH , Bow er S , et al. M iddle cerebral artery flow velocity waveforms in fetal hypoxemia.Br J Obstet Gynecol , 1990, 97( 9) : 797 ( 2002- 03- 20收稿 � 2002- 06- 10修回) 计划生育 药物流产后流血时间过长 58例子宫内膜病理学观察 边超英 � 于 � 萍 � 卢明文 � 刘玲玲 � 李亚俊 作者单位:辽宁省计划生育研究院(沈阳, 110031) � � 我们对药物流产后阴道流血时间过长(超过 2周)或突 发大流血者行刮宫术,同时对刮出物作组织学研究, 现报道 如下。 � � 病例来源为停经 � 49 天, 早孕健康妇女, 年龄在 40 岁 以内,无药物流产禁忌证, 在我院行药物流产后阴道流血时 间过长者 58 例。空腹服米非司酮 25mg, 12 小时 1 次,共 5 次。第 3天早 8时空腹顿服米索前列醇 600�g。留院观察 6 小时, 待绒毛团排出后回家观察随访。在随访中对持续 阴道流血超过 2 周或阴道流血过多超过月经量 2~ 3 倍者 行刮宫术。将刮出物用 10%福尔马林液固定, 石蜡包埋切 片, HE 染色,在光学显微镜下观察其病理学改变。 � � 58 例中刮宫日距绒毛团排出时间最短 11 天,最长达 4 个月,有 3 例超过 2 个月以上。 � � 病理学观察: 大体观察: 刮出物中见可疑绒毛组织 2 例,有大块蜕膜样组织 15 例, 有小块机化坏死组织及碎块 33 例,内膜样组织碎块 8 例。光镜下观察: 2例肉眼见可疑 绒毛组织标本中,显微镜下均可见到退变坏死的绒毛组织。 56 例肉眼未见到绒毛的标本中, 镜下见到不同程度的绒毛 变性坏死及绒毛残影 36 例,绒毛残留占 62�1%。在 36 例 镜下见绒毛组织中有滋养细胞增生 3 例。 � � 镜下见到变性坏死的蜕膜组织 43 例, 占 74�1%。其 中有 28 例同时可见到退变绒毛组织或残影。在 58 例观察 的标本中有炎性细胞浸润者 17 例占 29�3%。有 3 例可见 到螺旋小动脉轻度增生、间质出血。镜下未见绒毛及蜕膜 组织者, 只见增生期或混合期子宫内膜或兼有凝血块纤维 素者 7 例,占 12� 1%。见到 A- S 反应者 3 例,并发炎性细 胞浸润者 5 例。 � � 流血时间长短与病理学改变,见表 1。 表 1� 流血时间长短与病理学改变 流血时间(天) 例数 病理改变绒毛 % 蜕膜 % 11~ 20 20 11 55. 0 16 80. 0 21~ 45 29 19 65. 5 20 69. 0 > 45 9 6 66. 7 7 77. 8 � � 从表 1 中可以看到,流血时间越长者(超过 20 天) ,绒毛 残留所占的比例越大( P < 0�01)。在 3 例流血超过 2 个月 者,有 1 例达 4个月突发大流血,镜下均可见到变性的绒毛。 因此药物流产后流血时间越长绒毛残留的可能性越大。 � � 讨论: 米非司酮配伍前列腺素抗早孕已取得满意的效 果, 但无论米非司酮与何种 PG 类药物配伍均存在部分病 例阴道流血时间过长的缺点。本文显示, 部分绒毛残留宫 腔影响子宫收缩是造成阴道流血时间长或突发大流血的主 要原因。与许梅芬的观察结果一致[ 1]。因此, 药物流产后 要注意随访, 特别是药物流产后流血时间超过 14 天者,要考 虑绒毛残留的可能,应给予积极处理,如行诊断性刮宫术。 本文 58 例病人中镜下见到明显炎性细胞浸润占 29� 3%。因此药物流产后流血时间长与子宫内膜炎性反应 有一定的关系。一方面妊娠物残留影响子宫收缩导致出 血, 同时也为子宫内膜感染提供了条件; 另一方面, 由于感 染的影响使子宫内膜修复受到阻碍,也可造成出血。因此, 药物流产后流血时间长可诱发子宫内膜炎的发生, 应给予 适当的抗生素治疗。 参 考 文 献 1 � 许梅芬,金毓翠,岑幻仙. 药物流产后子宫刮出物的组织学观 察.中华妇产科杂志, 1994, 29( 12) : 740 ( 2002- 03- 19收稿 � 2002- 06- 13修回) �542� 中国实用妇科与产科杂志 2002年 9月第 18卷 第 9期