胎儿监护手段应用的循证医学评价

ring: effect on p erinatal ou tcom es and cesarean sect ion rate[ J] . B irth, 2006, 33( 4 ): 284�288� [ 7 ] � 黄醒华.远程监护技术在围产医学中的应用 [ J].中华妇产科 杂志, 2002, 37 ( 8) : 449�450� [ 8] � H orio H, Mu rakam iM , Ch iba Y, et a.l Fetal m on itor for non� stress�test screening at hom e[ J] . B iom ed In strum Techn o,l 1998, 32( 1) : 39�43� [ 9] � 漆洪波,孙江川, 刘建,等.远程胎儿监护网络用于高危妊娠 监测的临床价值 [ J] . 中华妇产科杂志, 2002, 37 ( 8 ) : 455� 456� [ 10 ] � 漆洪波.远程胎儿监护的临床意义 [ J] .中国实用妇科与产 科杂志, 2004, 20( 1) : 13�15� [ 11 ] � 伍春兰,朱小红,吴秀霞,等.远程胎儿监护在高危妊娠中的 临床与应用 [ J] .中国妇幼保健, 2008, 23 ( 3) : 310�312� [ 12 ] � H od M, Kerner R. Telem edicine for an tenata l su rveillan ce of h igh risk p regnanciesw ith am bu latory and hom e fetal heart rate m on itoring� an update[ J] . J PerinatM ed, 2003, 31 ( 3 ) : 195� 196� [ 13 ] � Zh anY, Xiang YM, Q iWH et a.l Rem ote fetalm on itoring for gestat ional d iabetes m ellitu s [ J ] . D i Y i Jun Y i Da Xue Xue Bao, 2004, 24( 9 ): 1053�1054, 1057� [ 14 ] � M evstre S. The cu rren t state of telem on itoring: a comm en t on the l iteratu re[ J] . Telem ed J E H ealth, 2005, 11( 1 ) : 63�69� ( 2009- 10- 10收稿 ) 文章编号: 1005- 2216( 2010) 02- 0101- 06 作者单位:四川大学华西第二医院妇产科,四川 成都 610041 通讯作者:刘兴会,电子信箱: x inghu iliu@ 163� com 胎儿监护手段应用的循证医学评价 张 力,胡晓吟, 刘兴会 摘要: 胎儿监护是采用生物物理和生物化学的手 段, 对胎儿宫内安危进行评价的。根据监护 的时间不同可分为产前监护和产时监护。产前监 护手段主要包括胎动计数、无负荷试验、宫缩应力 试验、羊水量测定和 (或 )生物物理评分、Doppler 血流测定等; 产时监护手段主要包括间断胎心听 诊、胎心宫缩监护、胎儿头皮刺激试验、胎儿头皮 血样检查、胎儿脉冲血氧测量法和胎儿心电图 ST 段分析等。本文对各种胎儿监护手段进行循证医 学评价。 关键词: 胎儿监护;循证医学评价 中图分类号: R71� � 文献标志码: C Abstrac t: Feta l surveillance is am ethod to assess the baby s' w e ll- be ing in the uterus by biophy sica l or bi� ochem ical m ethods. Fe tal surve illance includes ante� natal and intrapa rtum surve illance techn ique. Exam� ples o f antenata l surve illance are feta l m ovem en t counting, non stress test, contraction stress test, amn i� otic flu id volum e and /or b iophysical pro file and doppler artery wave fo rm analysis, wh ile interm itten t auscu ltation, card iotocography, feta l scalp stimu lation test, feta l scalp b lood sam pling, feta l pu lse ox ime try and fe tal electrocard iog raphy are used fo r intrapartum surve illance. This rev iew provides ev idence- based assessm en t for a ll kinds o f feta l hea lth surve illance. Keyw ords: fetal surve illance; ev idence�based m ed i� c ine � � 胎儿监护是采用生物物理和生物化学手段, 对胎儿宫 内安危进行评价的方法。根据监护时间不同分为产前监护 和产时监护, 它们分别包括多种监护手段。有效的监护手 段应该能尽可能地减少产前和 (或 )产时窒息所致的不良 围产儿结局,但遗憾的是,目前仍然没有任何一种方法是降 低围产儿患病率和死亡率、改善远期预后的理想方法。现 根据国内外最新的科研结果, 对各种常用的胎儿监护手段 进行循证医学评价。 1� 产前监护 产前评估胎儿状况有两个目的: 排除胎儿畸形 (主要 在妊娠的前半期完成 ); 如无畸形, 监测胎儿宫内情况, 以 确定最佳的分娩时机。何时启动产前胎儿监护、监护 的频率以及监护手段的选择应个体化, 应根据孕妇有无高 危因素和高危因素的程度而定。正常的产前监护结果可以 提示在 5~ 7d内不会发生胎儿死亡, 但产前监护的各种方 法都存在较高的假阳性率, 因此如监护结果异常,需再次监 护或换用其他监护方法。 1�1� 胎动计数 � 胎动计数 ( feta l movement counting )是通 过孕妇感觉胎动并计数以评估胎儿宫内状况的方法, 此法 不需要任何技术, 是惟一可以推荐给所有孕妇 (可常规使 用,或仅用于高危孕妇 )的产前监护手段, 惟一的缺点是可 能导致孕妇过度紧张。有许多计数胎动的方法, 但都是两 种基本方法 Card iff法和 Sadovsky法的变异。 2004年 F roen[ 1]对 24个研究的 M eta分析表明,在高危 妊娠,胎动减少的孕妇发生不良围产结局 (如围产儿死亡、 5m in Apgar评分 < 7分等 )的风险显著增加, 故支持胎动计 数用于高危和低危孕妇以减少不良围产结局。也有文献不 支持胎动计数, 例如 Grant等 [2]的大样本多中心随机对照 研究,因涉及病例数巨大 ( n = 68 000)而引起广泛关注, 该 研究比较每天正规计数胎动组和未正规计数胎动组 (仅感 知胎动是否存在 )的死胎率。作者的主要结论是: 与未正 规计数胎动组相比, 正规的胎动计数对预防胎死宫内没有 优势,作者指出需要 1250名孕妇进行正规的胎动计数来预 �101�中国实用妇科与产科杂志 2010年 2月第 26卷第 2期 防 1例死胎。加拿大学者复习这篇文献,发现在方法学上 有许多争议以致于质疑文章的结果和结论, 主要有以下三 点: 反应延迟:其他有关胎动计数的研究胎动减少在 1~ 12h内汇报,但该研究延迟到 48h, 而且其中 14%仅进行 了电话咨询, 这可解释为什么入院后死胎死产率高。处理 措施不力和不统一: 胎动减少的处理没有统一标准, 例如入 院时仅有 11%做了超声检查,许多胎动减少的孕妇未受到 重视, 被送回家观察, 结果发生胎死宫内。这些数据也说 明, 胎动减少的孕妇,仅靠胎心电子监护并不能保证胎儿安 全。结果报告不全: 没有收集新生儿死亡和围产期发病率 的数据。 2009年 Cochrane的系统评价经筛选后纳入 4个 随机对照研究, 包括 71 370名孕妇 (其中包括 Gran t研究的 68 000例 ) ,作者的结论认为,鉴于目前尚无临床试验比较 胎动计数和无胎动计数的差别, 故尚无足够证据说明是否 推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动 ,该领域尚需要更多的 研究 [ 3]。加拿大妇产科学会 ( The Soc iety o f Obste tric ians and Gynaeco log ists of Canada, SOGC)根据近期的研究,在其 有关胎儿监护的最新指南中对胎动计数的临床运用做了总 结: ( 1)对可能出现不良围产结局的高危孕妇, 建议从 26~ 32周开始每天监测胎动 ( � �A) ; SOGC推荐的胎动计 数方法是: 孕妇应该计数胎动达到 6次,最佳的情况是孕妇 在傍晚、斜倚或侧卧 (不是仰卧 )休息、而且集中精力关注 胎动时完成。 ( 2)对无不良围产结局高危因素的健康孕 妇, 应该在晚孕期知道胎动的重要性,并且要告知她们在感 觉胎动有所减少时, 应进行胎动计数 (� �B)。 ( 3)如计数 2 小时, 胎动 < 6次, 应进行进一步的检查, 包括无负荷试验 ( non�stress test, NST )和 (或 )生物物理评分 ( b iophysica l pro� file, BPP) ,并尽快联系保健医生或保健医院, 然后基于超 声结果、NST结果和全面的临床评估决定下一步的处理 ( � �B) [ 4]。 1� 2� 无负荷试验 � 虽然 NST应用广泛, 但尚无足够的证 据表明 NST能减少围产期死亡率和发病率。目前无相关 指南推荐适宜的 NST使用频率, 在通常情况下, NST正常 预示着 1周之内 (如果母儿情况稳定 )围产结局良好, 除非 孕妇是胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠,在这种情况, 建议 每周至少两次 NST [ 4]。传统上, 正常的 NST是指在 20m in 内至少有 2次加速, 加速的幅度至少 15次, 持续时间至少 15s。许多研究表明该试验一周内围产儿死亡的阴性预测 值为 99% , 因此 NST正常已足够保证胎儿安全而不需要其 他试验的担保。如果 20m in内胎心加速反应没有达到标 准, 应继续监测 20m in以免是胎儿处在睡眠状态所致。但 要注意, B rown和 Pa tr ick证实胎儿缺乏加速的时间长度与 胎儿受到损害密切相关,如果缺乏加速超过 80m in, 胎儿可 能已受到损害, 而且会继续没有加速, 这些发现还被 Leveno 等证实。上述 NST评价标准用于足月或近足月的胎儿, 当 孕周小于 32周,加速幅度达到 10次, 持续时间至少 10s就 可以了。如果胎儿在 40m in试验中缺乏加速, 应继续电子 胎心监护, 而且要做出决定,下一步是进行羊水量的测定还 是进行多种参数的试验 (例如 BPP )。临床上在 NST无反 应时,常常采用人工刺激作为激发胎心加速的手段,但 Co� chrane的一篇系统评价 (纳入 3个研究、2130人次 )考核了 该方法的有效性, 作者认为人工刺激并不能减少 NST无反 应性的发生率, 且这种形式预测的可靠性和安全性还不清 楚,因此不推荐应用 [ 5]。SOCG临床指南对 NST的建议如 下: ( 1)当存在不良围产结局高危因素时, 可以考虑产前 NST ( � �B)。 ( 2)当 NST正常、胎动如常、没有羊水过少 时,不需要进行 BPP等其他检查 (� �B) 。 ( 3) NST应该尽 快 (最好在 24h内 )由受过专门训练和注册的人员判断结 果,一旦明确为 NST不典型或不正常, 应该通知医生或保 健人员,医生或保健人员应查看图纸并立即和处理 (� �B) [4]。 1�3� 宫缩应力试验 � 宫缩应力试验 ( contrac tion stress test, CST )和缩宫素激惹试验 ( oxytoc in chanllenge test, OCT )用 于临床的主要目的是评估胎心率对宫缩的反应,来揭示有 无胎盘功能不良。临床上采用乳头刺激或静滴缩宫素诱发 宫缩,目标是 10m in内有 3次宫缩, 每次持续 1m in。该试验 耗时较长,且结论常是模棱两可的,它几乎已经被其他胎儿 监护方法 (如 BPP和 Dopp le r血流测定 )代替了。但现代产 科仍然有 CST的应用价值, 当一个胎儿有其它参数不正常 而需要分娩时, 如果能够耐受宫缩, 就可以考虑阴道分娩; 而当胎儿 CST阳性时,可能不能耐受产程。CST的阴性预 测值高 ( 99�8% ), 阴性结果 1周内校正的围产儿死亡率为 1�2 /1000,但阳性预测值很低 ( 8� 7% ~ 14� 9% ), 因此它不 能单独用来指导临床处理 [ 6]。SOCG临床指南对 CST的建 议为: ( 1)当 NST不典型或不正常时, 应该考虑 CST以预测 分娩期子宫胎盘功能, 结合临床情况,有助于决定分娩的时 机和方式 (� �B )。 ( 2 )不适合阴道分娩者不应进行 CST (� �B)。 ( 3) CST应该在可以施行急诊剖宫产的地方进行 (� �B) [4]。 1�4� 羊水量测定和 (或 )生物物理评分 � 胎膜未破、胎儿 肾功正常和泌尿道结构正常时,羊水减少反映了由于心脏 输出再分布、胎儿肾脏对慢性缺氧作出反应所致的肾脏滤 过减少。超声检查有两种方法评估羊水量, 第 1种方法是 测定最大羊水池垂直深度, 第 2种方法是测定羊水指数 ( amn io tic fluid index, AF I),羊膜腔穿刺染色技术显示没有 哪种超声测定方法比直接测定羊水量更准确。临床上许多 专家认为 AFI是比最大羊水池垂直深度更好的方法, 但随 机对照研究的证据表明,与最大羊水池垂直深度相比, AF I 增加了干预的频率但没有改善围产结局 [ 7]。一个设计良 好的盲法横断面研究也指出 AFI更敏感, 但对不良妊娠结 局的预测仍然差 [8]。 传统的 BPP包括胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量 和 NST五项指标, 总分为 10分或 8分 (包括羊水的 2分 ) 是正常的, 6分认为有争议, 4分及以下是不正常的。大样 本的横断面研究指出, 低 BPP与胎儿酸中毒、围产儿发病 率和死亡率增加以及脑瘫的发生率增加相关联 [ 9]。这些 �102� 中国实用妇科与产科杂志 2010年 2月 第 26卷 第 2期 �类证据是 BPP用于产前监护的基础。一些医学中心提 出了改良的 BPP作为产前监护的初步筛选,改良的 BPP仅 包括 NST和 AFI(以 > 5cm为正常 ),如果任一指标有问题, 则进行全面的 BPP, 这种方法有少量�级证据支持。 Co� chrane最新的系统评价, 纳入了 5篇符合标准的随机对照 研究 (共 2974例 ), 在高危孕妇中比较 BPP和其它监护手 段, 结果两组围产儿死亡率和 5m in Apgar评分 < 7的比例 均无显著差异, BPP组剖宫产率明显增加, 因此目前尚没有 足够的随机对照研究的证据支持将 BPP作为在高危孕妇 中监测胎儿安危的手段, 该领域还需要更多高质量的研 究 [ 10]。SOGC临床指南建议 [ 4]: ( 1)在高危妊娠, 有设备和 专家的情况下, 推荐用 BPP评估胎儿健康状况 (� �A )。 ( 2)如果 BPP不正常, 应该立即通知主管医生, 并根据全面 的临床情况决定进一步的处理 (� �B )。 1� 5� Dopp ler血流测定 � 采用 Doppler检查子宫及脐带血 管, 主要通过收缩期最高血流速度 ( S)与舒张期最低血流 速度 ( D )的比值 ( S /D值 )、阻力指数 ( R I)及搏动指数 ( P I) 等指标来反应血流情况。 Dopp le r子宫动脉血流测定是无创性检查供应胎盘的 血管阻力的方法。在正常妊娠 ,血流速度增加, 血流阻力降 低, 反映了螺旋动脉的重塑。许多研究分析了用 Dopp ler 子宫动脉血流测定来预测与胎盘形成削弱相关的高危妊娠 (如高血压、胎儿生长受限等 )的价值, 发现高危妊娠中大 约有 1%在 26周后子宫动脉血流阻力不正常, 血流异常者 发展成妊娠期高血压疾病和 (或 )胎儿生长受限的发生率 增加了 4~ 8倍 ,而子宫动脉 R I或 P I正常则显著减少发生 这些妊娠并发症的风险 (阴性预测值在 80% ~ 99% 之 间 ) [ 11]。在一些医学中心, Doppler子宫动脉血流测定已经 成为 18~ 22周常规超声筛查的一部分, 阳性者 [包括平均 R I > 0� 57、P I >第 95百分位数和 (或 )子宫动脉血流频谱 出现切迹 ]应在 24~ 26周进行第 2次评估, 如果持续不正 常, 孕妇应转给母胎医学专家进行管理, 并加强母儿监护。 SOGC临床指南建议: 在有设备和专家的地方, 可以在 17~ 22周对有不良围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉 Dopp le r血流测定 (� �A) [4]。 随机对照试验表明应用脐动脉 Doppler血流测定评估 胎儿健康状况可以改善围产结局,而且 Cochrane的 M eta分 析也表明, 脐动脉 Doppler血流测定可以明确地减少围产 儿死亡, 这是唯一的由随机对照试验证实的可以改善围生 期死亡率的胎儿监护措施 [12]。不正常妊娠以脐血循环阻 力增加 ( S /D比值、P I或 RI超过第 95百分位数 )为特征, 这意味着胎盘功能性血管单位减少。 SOGC 临床指南建 议 [ 4] : ( 1)脐动脉 Doppler血流测定不应作为健康孕妇的筛 查试验, 因尚没有证据表明其在健康孕妇中有使用价值 ( � �A)。 ( 2)疑有胎盘功能不良的孕妇 (如疑有胎儿生长 受限或疑有胎盘病变 ),应该进行脐动脉 Doppler血流测定 以评估胎儿胎盘循环 ( � �A)。 ( 3)脐动脉舒张末期血流 降低、缺失或反向提示应加强胎儿监护或考虑分娩, 如果脐 动脉舒张末期反向血流者因需用糖皮质激素促胎肺成熟而 延时分娩者, 建议加强胎儿监护直到分娩 (� �1B)。 2� 产时监护 产程中的宫缩会减少子宫胎盘血流而导致胎儿氧供减 少,大多数健康的胎儿能够耐受这种血流的减少。氧向胎 儿的扩散有赖于氧从母亲肺到胎盘和胎儿的传递、胎盘向 胎儿血液的扩散以及通过胎儿心血管的活动使氧合血向胎 儿各组织分布, 这 3步中任何的紊乱都会减少氧向胎儿的 供应。产时监护的目的主要是发现胎儿缺氧以便及时进行 干预,预防对胎儿造成永久性损害或导致胎儿死亡。产程 中胎儿监护手段的有效性体现在减少并发症如死产、新生 儿脑瘫等, 同时最大限度减少不必要的产科干预如阴道助 产或剖宫产。 2�1� 间断胎心听诊 � 分娩期最常用的胎心监测方法是间 断胎心听诊 ( interm ittent auscu ltation), 它是一种在既定时 间内听诊胎心次数的检测方法,目前尚无关于间断胎心听 诊的循证医学指南。尽管对间断胎心听诊的有效性和可靠 性的研究尚未达成一致,恰当运用间断胎心听诊仍然可以 较可靠地评估宫缩时和宫缩后胎心率、节律、加速和减速, 但不能准确区分减速的类型和基线变异 [ 13]。除了上述局 限,目前所有随机对照试验都证实低危组的孕妇采用间断 听诊和连续胎心电子监护的新生儿结局无差异,这说明间 断胎心听诊的上述局限并不影响其对低危孕妇和胎心基线 及加速正常孕妇的监护结果。 2009年 Cochrane的系统评 价 [ 14], 包括 11个随机对照试验, 比较持续胎心电子监测与 间断胎心听诊的母儿结局 ( n= 33 000), 结果表明持续电子 胎监组孕妇的剖宫产率和阴道助产率更高, 但两组围产儿 死亡率、脑瘫发生率和 5m in Apga r评分 < 7的比例差异均 无统计学意义。各国听诊胎心的时机各不相同, 但都包括 宫缩时和宫缩后, 大部分学者推荐宫缩时及其后的短时间 内听诊胎心 30~ 60s。由于没有循证医学的证据说明最佳 的听诊间隔, 综合美国妇产科学会 ( Am erican College o f Ob� stetricians and Gyneco log ists, ACOG)、SOGC和英国皇家妇产 科学会 ( Royal Co llege of Obste tric ians and Gyneco log ists, RCOG)的指南, 活跃期每 15m in听诊一次, 第二产程每 5m in听诊一次可能比较合理,并且每次听诊不应少于 60s。 美国助产学会临床指南建议间断胎心听诊用于临产后胎儿 缺氧低危组的孕妇, 与持续电子胎监相比,孕妇因监测胎心 所致的剖宫产率和手术助产率更低 [ 15] ; 此外, 间断胎心听 诊不妨碍孕妇活动, 可增加产时的舒适度并加速产程进展。 间断胎心听诊应该遵照指南要求进行, 听诊的胎心记录应 使用统一的术语, 如听到的频率、节律、有无加速或减速; 每 一个相关术语描述性注解应一致, 如减速应记录最低值、是 否反复减速以及采取的干预措施等。间断胎心听诊需要一 对一的护理,在病人多但人员不足的医院可能难以完成, 一 项前瞻性研究指出完全达到指南要求听胎心和记录的比例 仅 3%。尚需更多研究来确定最佳的听诊间隔、结果判读 �103�中国实用妇科与产科杂志 2010年 2月第 26卷第 2期 的可靠性等。 SOGC临床指南建议: ( 1)对于没有不良围产 结局高危因素、自然临产的健康足月产妇, 在制定了规范的 监护和处理程序时, 间断听诊是分娩期胎儿监护的推荐措 施, 与持续电子胎心监护相比, 它对产妇的干预较少,而且 没有危害新生儿健康的证据 (� �B )。 ( 2)当产程中使用了 硬膜外分娩镇痛时, 如果有间断听诊频率等的规范 (例如 只要母亲健康状况正常, 在硬膜外分娩镇痛开始或每次给 药后 30m in内, 每 5m in听诊 1次 ), 可以用间断听诊监护 胎儿 ( � �B) [ 4]。 2� 2� 胎心宫缩监护 � 胎心宫缩监护 ( card io to cography, CTG )主要用于高危妊娠,但在有条件的医院几乎对所有的 产妇都进行了 CTG, 尽管应用广泛, CTG仍存在不确切性 及高假阳性。 不少学者建议对临产的妇女入产房或病房后进行一次 电子胎心率监护, 即所谓的入室试验 ( adm ission feta l heart trac ings),以便为以后出现的问题提供依据。最近的一篇 系统评价 (包括 3个随机对照试验, 11 259例孕妇 )认为入 室试验组与对照组的围产结局差异无统计学意义, 故不支 持对健康产妇常规进行入室试验 [ 16]。 SOGC临床指南建 议: ( 1)没有不良围产结局高危因素的健康足月产妇, 不推 荐胎心入室试验, 因其没有有证据的益处 ( � �A)。 ( 2)有 不良围产结局高危因素的产妇, 推荐进行胎心入室试验 ( � �B) [ 4]。 目前尚无临床随机对照试验比较使用持续 CTG与不 使用者的围产结局, 现有的研究都是比较持续 CTG与间断 胎心听诊的有效性。G raham等 [ 17]为了评价持续 CTG是否 能预防围生期脑损伤和围生儿死亡, 检索了 1966 年至 2006年 1628篇文献,对其中 41篇符合标准的文献进行了 M eta分析,结果表明: 与间断胎心听诊相比, CTG组的剖宫 产率明显增加, 虽然新生儿惊厥明显降低, 但脑瘫和围生儿 死亡没有明显下降。Cochrane的系统评价也表明, 与间断 听诊相比, 分娩过程中使用持续 CTG虽然降低了新生儿惊 厥的发生, 但是在脑瘫、新生儿死亡率及其它衡量新生儿健 康情况的指标方面无明显差异,而且持续 CTG与剖宫产及 阴道助产的增加相关 [ 14]。由于产时持续 CTG存在着较高 的假阳性, 使剖宫产率升高, 近年来其应用受到较多的质 疑。要避免因假阳性所导致的手术产率增加, 就需辅以其 他的监护方法加以证实。同时应注意主观因素对 CTG结 果分析与解释的影响, 因为不同的专家间常常对同一 CTG 描记图纸有不同的解释, 甚至同一专家在不同时间对同一 描记图纸也有不同的解释。另外,回顾性分析胎心图纸, 特 别是在知道新生儿结局后, 结果判读更不可靠, 因为新生儿 结局可能改变评论者对图纸的解读,如新生儿结局不良, 评 论者更可能找出胎儿缺氧的证据并指责产科医生的处理, 这其实是不公正的。使用计算机对结果进行分析可使结果 的判断更为客观, 避免了对结果解释的不一致, 但仍然存在 假阳性的问题。目前尚没有大规模的随机对照试验来比较 计算机辅助分析和人工分析的利弊 ,有研究认为计算机辅 助分析在低危妊娠中并不比常规的肉眼判读有任何优势, 因此尚需要对计算机辅助胎心率分析进行更加广泛和深入 的研究 [ 18]。 SOGC和 ACOG的临床指南都指出, 对有不良 围产结局高危因素的产妇 (妊娠合并糖尿病、高血压、早 产、过期妊娠等 )、间断胎心听诊有异常发现以及羊水粪染 者,建议连续 CTG (� �A) [ 4, 19]。 2�3� 胎儿头皮刺激试验 � 1984年 C lark使用胎儿头皮刺 激试验 ( feta l sca lp stimu la tion test)来了解产时胎儿宫内状 况。刺激头皮后胎心增加 15次 /m in, 并持续 15s, 则意味着 头皮血 pH > 7�20;如刺激后无胎心加速, 则有 39% 的胎儿 为酸中毒 ( pH < 7� 19)。有 M eta分析支持当 CTG没有加速 时, 可应用胎儿头皮刺激试验来减少胎儿监测的假阳 性 [ 20]。 SOGC临床指南建议: ( 1) CTG不正常者推荐进行 胎儿头皮刺激试验 (� �B)。 ( 2)胎儿头皮刺激试验缺乏 加速反应时, 推荐胎儿头皮血取样 ( � �B ); 如果不能行胎 儿头皮血取样,根据全面的临床状况,可能要考虑迅速分娩 (� �C) [4]。 2�4� 胎儿头皮血样检查 � 胎儿头皮血样检查 ( fe tal sca lp blood sam pling) 20世纪 60年代开始应用于临床, 通过适当 地采集胎儿头皮毛细血管的血样测定 pH值, 可有助于发 现处于严重窘迫状态的胎儿。在产程中联合应用 CTG和 头皮血 pH值测定, 可避免 CTG的假阳性,提高胎儿窘迫诊 断的正确率和降低不必要的手术干预。但该操作有创, 样 本易受空气影响,一次测定只能反映当时胎儿的酸碱状态, 不能预测以后的变化, 故目前已较少使 用, 使用 率 < 1 /2000。而且,虽然 pH < 7� 20为酸中毒, 但由于存在一定 的变异,低 pH值并不一定意味着围产儿结局不良, 故对此 方法的准确性也存在争议。据报道, 胎儿头皮血 pH 值测 定的唯一好处是可能减少因胎儿窘迫行剖宫产的比率。 SOGC临床指南建议: > 34周者, CTG异常或胎儿头皮刺 激试验缺乏加速反应时, 如果有设备和技能,建议胎儿头皮 血取样以评估胎儿酸碱状态 ( � �C) [ 4]。 2�5� 胎儿脉冲血氧测量法 � 胎儿脉冲血氧测量法 ( feta l pu lse ox im etry, FPO )是产程中连续监测胎儿血氧饱和度的 一种技术, 是减少 CTG假阳性率的方法之一, 常用于胎心 监护图纸不放心 ( � non�reassur ing� feta l heart ra te patte rns) 的产妇。目前, FPO的临床应用指征尚有争议, 在 CTG出 现异常图形时, 联合应用 FPO是否可以降低剖宫产率尚有 不同的观点。澳大利亚的多中心随机对照研究将产程中孕 妇分为单用 CTG组和联合应用 FPO和 CTG组, 虽然两组 总的剖宫产率无差异, 但在 CTG出现不放心的胎心率监护 图形时,与单用 CTG相比, 联合应用 FPO和 CTG组剖宫产 率明显下降, 节约了住院费用,而新生儿结局没有差异 [ 21]。 但美国一个包括 360名孕妇的随机对照研究表明, 与单用 CTG相比, 联合应用 FPO和 CTG并没有降低剖宫产率 [ 22]。 FPO的安全性和成本效益等问题还需要更多研究, 其技术 本身也需要改进。Cochrane最新的系统评价, 比较单独使 用 CTG和联用 FPO与 CTG的母儿结局,纳入了符合要求 �104� 中国实用妇科与产科杂志 2010年 2月 第 26卷 第 2期 的 5个随机对照研究 (共 7424例 ), 结果表明使用 FPO者 和未使用 FPO者总的剖宫产率差异无统计学意义, 作者认 为目前尚没有充分的证据推荐在胎儿监护图纸可疑时使用 FPO以减少剖宫产率, 尚须进一步研究证实 FPO的有效性 和安全性 [ 23]。目前 SOGC和 ACOG的指南均不推荐 FPO 作为常规用于临床 [ 4, 19]。 2� 6� 胎儿心电图 ST段分析 � 胎儿心电图 ( feta l electrocar� d iography, FECG )从 20世纪 80年代开始应用于临床, 许多 研究表明它是比 CTG更敏感的胎儿监护措施, 在 CTG出现 异常前, FECG的形态已经发生变化,主张在高危妊娠中应 用 FECG以早期发现胎儿异常。Cochrane最近的关于产程 监护中应用 FECG的系统评价 (包括 5个试验, 10 628名妇 女 )认为,与单独应用 CTG组相比,联合应用 CTG和 FECG 的 ST段分析组的新生儿脑病发病率降低、产程中需要头皮 血取样的比例降低、阴道助产的比例也降低; 两组在出生时 严重代谢性酸中毒、剖宫产率、低 5m inApga r评分或 NICU 入住率等方面的比较, 差异无统计学意义, 以上结果支持在 产程中联合应用 CTG和 FECG的 ST段分析 [24]。但应注 意, 心电图的异常改变并非胎儿缺氧的特异性表现, 当母体 出现电解质紊乱、代谢紊乱、母体用药或患病时, 均可影响 心电图的变化。因此, 当用 FECG诊断胎儿窘迫时,需要动 态监测及综合分析。有研究表明, 与脐血 pH 测定进行对 比分析, FECG诊断胎儿窘迫的敏感度和阳性预测值都不 高, 这可能导致一些有酸中毒的胎儿未能在产前作出诊断 和处理 [ 25]。SOGC临床指南不推荐 FECG作为胎儿分娩期 评估的常规 (� �A) [4]。 参 考 文 献 [ 1 ] � Froen JF. 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K eywords: m econium�stained amn io tic fluid; m eco� n ium asp iration syndrome; cesarean section � � 大约 20%的足月妊娠有羊水胎粪污染。至于胎粪污 染羊水的原因, 一种解释它是胎儿肠道蠕动功能成熟的标 志; 另一种解释就是由于胎儿缺氧引起肠蠕动伴随肛门内 外括约肌松弛, 胎粪排出至羊水中。而后者是大家争论的 焦点, 尤其是它与胎儿窘迫、特别是胎粪吸入综合征是否相 关一直存在争论, 临床医师在处理这一问题时也感到非常 棘手。本文就这一论题做以下阐述。 1� 胎粪污染羊水与胎儿窘迫 过去,胎粪污染羊水一直被认为是胎儿缺氧的标志, 其 原因是 �血液换气障碍引起肛门括约肌松弛�,胎粪排出并 污染羊水, 遂许多学者据此建议任何时间见到羊水胎粪污 染均应马上娩出胎儿。但是, 1925年, Schulze研究了加利 福尼亚州 5 500例分娩数据, 得出结论, 分娩期胎儿排出胎 粪 �独立于胎儿窒息之外, 存在于大多数病例�。同时, 他 也观察到, 与窒息有关的病例总是伴随分娩期胎心率 ( ( fe� tal heart rate, FHR ) )的变化。自此以后, 更多的学者致力 于胎粪羊水污染能否说明胎儿窘迫的探讨。 Fenton和 Steer( 1962)首次试图将胎粪排出与其他胎 儿缺氧的标志分离开来, 如胎心率异常。但对于胎儿缺氧 其只有推测, 没有有效的证据。随后, M iller等 ( 1975)联合 胎儿头皮血样监测 ( fe tal b lood sam pling, FBS)、脐动脉和脐 静脉血 pH 值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间均无差 异,得出结论,在没有其他征象时,胎粪并不是胎儿窘迫的 征象。FBS可以帮助做进一步的决定, 是短期观察, 还是即 刻手术终止妊娠。但它是一项创伤性检查, 操作不便,需多 次反复取材才能确诊是其弊端, 并受众多因素影响。因此, 临床正在寻找替代方法, 如胎儿血氧饱和度 ( fe tal oxygen saturation)测定。但一项多中心研究 ( 2004年 )对 1010名 产时胎心异常的孕妇进行胎儿脉搏血氧测定, 研究结果显 示,如果血氧饱和度大于 0�30, 胎儿不会出现缺氧状态, 但 这种方法并不能降低剖宫产率。为此, 还要对胎儿脉