髋臼盂唇损伤的X线、磁共振成像与关节镜表现分析0

38 ● 临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 髋臼盂唇损伤的 X线、磁共振成像 与关节镜现分析 尚西亮，陈疾忤，吴子英，陈世益（复旦大学附属华山医院  运动医学科，上海  200040） 通讯作者：陈世益  E-mail：cshiyi@163.com 髋臼盂唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，切 面呈三角形；其作用是加深髋臼窝，维持股骨头的 稳定性。髋臼盂唇撕裂多由运动创伤所致，主要表 现为腹股沟区疼痛，可伴有关节交锁，是引起年轻 【摘要】  目的   分析髋臼盂唇损伤的 X线及MRI表现，为临床诊断髋臼盂唇损伤提供影像学依据。方 法   回顾性分析 19例经关节镜手术证实的髋臼盂唇撕裂患者的影像学表现（所有患者术前均行 X线检 查，14例行MRI平扫）。结果  ①关节镜下发现，19例髋臼盂唇撕裂患者中 17例存在股髋撞击，其中 7 例为凸轮型撞击，3 例为钳夹型撞击，7 例为混合型撞击。② X 线表现：12 例存在股髋撞击，其中 6例为凸轮型撞击，2例为钳夹型撞击，4例为混合型撞击；5例表现为程度不一的髋关节退行性改变； 2例未见明显异常。③MRI表现：6例显示不同程度盂唇损伤，5 例显示关节积液，3例显示股骨头骨 髓水肿。结论   髋臼盂唇撕裂与股髋撞击综合征关系密切，X线对股髋撞击综合征的诊断有重要意义， MRI具有较高的组织分辨率，能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象，结合 X线及临床表现，可为临床 制定治疗提供可靠依据。 【关键词】  髋臼盂唇撕裂；股髋撞击综合征；磁共振成像；关节镜 X-ray, magnetic resonance imaging and hip arthroscopy manifestations of acetabular labral tears SHANG Xi-liang, CHEN Ji-wu, WU Zi-ying, CHEN Shi-yi. Department of Sports Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China. Corresponding author: CHEN Shi-yi  E-mail: cshiyi@163.com 【Abstract】  Objective  To analyse the X-ray and Magnetic resonance imaging (MRI) features of acetabular  labral tears, so that to improve the recognition of the disease. Methods  Imaging features of 19 patients with  acetabular labral tears confirmed by arthroscopy were analyzed retrospectively (All cases were examined by  X-ray, 14 patients underwent MRI examinations). Results   ① 17 of the 19 patients had at least one osseous  abnormality consistent with femoroacetabular  impingement (FAI) under arthroscopy, among them 7 cases  were cam impingement, 3 cases were pincer impingement and 7 cases were mixed impingement.  ② X-ray  manifestations: 12 of  the 19 patients had FAI, among them 6 cases were cam impingement, 2 cases were  pincer impingement and 4 cases were mixed impingement. 5 cases showed various degrees of degenerations  of hip joint. 2 patients had no identifiable structural abnormalities. ③MRI showed various degrees of injury  of labrum in 6 patients, joint effusion in 5 cases, bone marrow edema of femoral head in 3 cases. Conclusion   FAI has much to do with acetabular labral tears. X-ray examination is important for FAI diagnosis. Given its  high sensitivity and accuracy, MRI is an effective preoperative tool for defining the location and extent of  labral  tears. Combined with X-ray imaging and clinical manifestation, MRI can provide a reliable basis for  clinical diagnosis and treatment. 【Key words】   Acetabular  labral  tears; Femoroacetabular  impingement; Magnetic  resonance  imaging;  Arthroscopy 患者腹股沟区疼痛的主要原因之一。McCarthy等 [1] 通过对 436例腹股沟区疼痛患者行髋关节镜检查发 现，241例（55.3%）患者存在不同程度的盂唇撕裂。 由于对髋臼盂唇撕裂影像学表现的认识不足，误诊、 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 39 ● 临床研究  ● 漏诊率较高，延误治疗，导致盂唇撕裂范围增大， 最终会引起髋关节骨关节炎的发生，将严重影响患 者的工作与生活。鉴于此，本研究拟通过回顾性分 析我科经关节镜手术证实的髋臼盂唇撕裂患者的 X 线及 MRI 表现，加深对髋臼盂唇撕裂影像学特征 的认识，为临床诊断及制定治疗方案提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料   收集 2008 年 7 月至 2010 年 7 月 我科经关节镜手术证实的 19例髋臼盂唇撕裂患者， 其中男 9例，女 10例；年龄 18～ 61岁，平均 40.9岁； 左髋 8 例，右髋 11 例。病程为 1 个月至 5 年，平 均 22 个月。所有患者均有髋部疼痛史，表现为腹 股沟区、大转子或臀部疼痛，其中 4例有关节绞锁 史。手术由专门从事髋关节镜的 2名医生完成。所 有患者术前均行 X线检查，14例行MRI平扫。 1.2 影像学检查   19 例患者术前均行 X 线检查， 摄骨盆正位 X 线片及髋关节蛙式位 X 线片。14 例 患者采用 SIEMENS 公司 Magnetom Verio 3.0T 超 导磁共振扫描仪行 MRI 平扫。MRI 扫描序列： T1WI、STIR 和 fs-FRFSE-T2 序 列。 扫 描 层 厚 4  mm，层间距 1 mm。扫描方位为冠状面和横断面。 1.3 股髋撞击综合征（femoroacetabular impin- ge ment syndrome，FAI）的诊断标准  ①关节镜表现： 股骨头颈交界处骨赘形成，术中活动髋关节有撞击 为凸轮型（Cam）撞击；髋臼过度覆盖股骨头，术 中活动髋关节有撞击为钳夹型（Pincer）撞击；两 种情况均存在为混合型撞击。② X 线表现：参考 Notzli 等 [2] 和 Wenger 等 [3] 的报道，α 角＞ 50 度 或股骨头颈偏心距＜ 7.2 mm为 Cam型撞击；参考 Philippon等 [4]和Reynolds等 [5]的报道，髋臼过深（髋 臼窝底向内超过髂坐线）或髋臼后倾（骨盆正位 X 线片上，正常前倾的髋臼，髋臼前缘线在后缘线内 侧，不与后者相交；而后倾的髋臼前、后壁边缘投 影相交呈“8”字形，又称交叉征）导致股骨头被 过度覆盖引起撞击为 Pincer 型撞击；两种情况均 存在为混合型撞击。 1.4 图像分析  所有患者影像学资料均由 2名经验 丰富的高级职称医师进行回顾性分析评价，并与关 节镜手术所见进行对照分析。测量指标：① α角： 以股骨头中心点为圆心，股骨头正常最大半径画圆， 从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点至股骨头中 心点作一直线，此直线与股骨颈中心线所形成的夹 角即为 α 角 [2] ；②股骨头颈偏心距（femoral head- neck offset）：髋关节蛙式位片或侧位片上平行于股 骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离，偏心距减 少使股骨近端形状类似手枪柄而被称为“枪柄样” 畸形（pistol grip deformity）[6]。 2 结果 2.1 髋臼盂唇撕裂的关节镜下表现   关节镜下发 现，19 例髋臼盂唇撕裂患者中有 17 例存在 FAI （17/19，89.5%），其中 7例为 Cam型撞击，3例为 Pincer型撞击，7例为混合型撞击。从撕裂位置来看， 13 例位于髋臼前上方盂唇（13/19，68.4%），1 例 位于后上方盂唇，5例位于上方盂唇。 2.2 X线表现  X线片显示（图1～3）：19例患者中， 12 例存在 FAI（12/19，63.2%），其中 6 例为 Cam 型撞击，2例为 Pincer型撞击，4例为混合型撞击； 5例表现为程度不一的髋关节退行性改变（髋臼缘 骨质增生、关节面硬化及关节间隙变窄等）；2 例 未见明显异常。 图 1 正常和异常的髋关节蛙式位 X线片 A：正常的髋关节蛙式位 X 线片，其 α 角为 34.9 度，偏心 距为 13.79 mm；B：异常的髋关节蛙式位 X线片（Cam 型撞击）， 其 α角为 65.5 度，偏心距为 5.75 mm 图 2 正常和髋臼过深（Pincer 型撞击）患者的骨盆正位 X线片 A：正常的骨盆正位 X 线片，髋臼窝底（黑箭头）位于髂坐 线（白箭头）的外侧；B：髋臼过深的骨盆正位 X 线片，髋 臼窝底（黑箭头）位于髂坐线（白箭头）的内侧 40 ● 临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 2.3 MRI 表现   如图 4-A 所示，正常髋臼盂唇在 T1WI 序列上呈三角形低信号，宽阔的底部附着在 髋臼边缘，尖端游离。髋臼盂唇损伤表现为低信号 的盂唇内出现高信号改变，若盂唇内出现横形或纵 形线样高信号则提示盂唇撕裂 [7]。本研究发现，19 例患者中 14例行MRI平扫，其中 6例显示不同程 度盂唇损伤（6/14，42.9%），STIR 序列上表现为 盂唇外形不规则、信号不均、有不规则点片状高信 号影（图 4-B），在盂唇基底和髋臼软骨间可见线 状高信号影等（图 4-C）。另有 5 例仅显示关节积 液（5/14，35.7%，图 4-D）；3 例显示股骨头骨髓 水肿（图 4-E）。 诊断，故误诊、漏诊率高。关节镜手术不仅有助于 髋臼盂唇损伤的诊断，镜下还可清除撕裂的盂唇碎 片，解除关节绞锁，并行盂唇成形术或缝合术；同 时还可处理可能存在的关节软骨损伤，并行股骨头 颈成形术（去除股骨头颈部的骨性突起），恢复股 骨头颈的正常形态，维持关节正常功能 [8]。关节镜 手术创伤小，并发症少，对于减轻患者症状，防止 髋关节骨关节炎的发生具有重要意义，是目前治疗 盂唇损伤和 FAI 的有效方法。近年来，通过髋关 节镜检查发现，盂唇撕裂患者常伴有 FAI。Wenger 等 [3] 研究发现，31 例髋臼盂唇撕裂的患者中有 27 例（87%）存在 FAI。本研究发现，19例盂唇撕裂 患者中有 17 例存在 FAI（89.5%），这与文献报道 相近，表明髋臼盂唇撕裂与 FAI 关系密切。此外， 本研究还发现 19例盂唇撕裂患者中有 13例位于髋 臼前上方盂唇（68.4%），这与 Wenger 等 [3] 的研究 相似，表明髋臼前上方盂唇是撕裂最常见的发生部 位，推测可能与股骨头颈交界处骨赘形成导致髋关 节运动时股骨头的非球形部分在屈曲、内收、内旋 位撞击盂唇前上部所致。 FAI是由于髋关节形态的改变，运动时股骨近 端与髋臼边缘异常撞击而引发的一系列病理改变， 按病理基础不同，FAI可分为 3种类型：Cam型撞 击、Pincer 型撞击和混合型撞击 [9]。研究发现，α 角增大和股骨头颈偏心距减小对诊断 Cam 型撞击 有重要意义 [2,3]。Notzli 等 [2] 报道存在 Cam 型撞击 患者其 α 角（平均 74 度）明显大于正常人（平均 42 度）（P ＜ 0.001），并认为 α 角＞ 50 度即可诊 断为 Cam 型撞击。正常成人偏心距约为 11.6 mm， Wenger等 [3]研究认为偏心距＜7.2 mm则考虑异常。 Philippon 等 [4] 将髋臼过深或髋臼后倾引起的撞击 称为 Pincer 型撞击。基于以上研究报道，我们对 19例患者的 X线表现进行分析，发现有 12例患者 存在 FAI（63.2%），其中 6例为 Cam型撞击，2例 为 Pincer型撞击，4 例为混合型撞击。这与关节镜 诊断 FAI 符合率达 70.6%（12/17），鉴于髋臼盂唇 撕裂与 FAI 关系密切，而 FAI 又有其特征性的 X 线表现，因此通过 X 线检查有无 FAI 可间接辅助 诊断盂唇撕裂。 图 3 正常和髋臼后倾（Pincer 型撞击）患者的骨盆正位 X线片 A：正常的骨盆正位 X 线片，髋臼前缘（黑箭头）位于髋臼 后缘（白箭头）的内侧，两者不相交；B：髋臼后倾的骨盆 正位 X 线片，髋臼前缘（黑箭头）与髋臼后缘（白箭头） 相交呈“8”字征 图 4 髋臼盂唇损伤 MRI 表现 A：T1WI 序列显示正常髋臼盂唇；B、C：STIR 序列显示 损伤盂唇；D：Fs-FRFSE-T2 序列显示关节积液；E：Fs- FRFSE-T2 序列显示股骨头骨髓水肿 3 讨论 髋臼盂唇撕裂是引起髋关节疼痛的原因之一， 多由运动创伤所致。由于本病缺乏特有的临床表 现，加之对其影像学改变认识不足，有时较难明确 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 41 ● 临床研究  ● 尽管 X 线对诊断 FAI 有重要意义，但因为 X 线缺乏较高的软组织分辨能力，因此 X 线不能发 现软骨和盂唇的异常改变。MRI 由于具有较高的 组织分辨率，能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象， 故其对诊断盂唇撕裂具有重要价值。此外，MRI  亦可显示髋关节腔内的炎性渗出和髋臼、股骨头 异常信号 [7]。本研究中有 14 例患者行 MRI 平扫， 其中 6 例显示不同程度盂唇损伤（6/14，42.9%）， STIR 序列上表现为盂唇外形不规则、信号不均、 有不规则点片状高信号影，在盂唇基底和髋臼软骨 间可见线状高信号影等。另有 5 例仅显示关节积 液（5/14，35.7%），3 例显示股骨头骨髓水肿。我 们认为关节积液可能是因为盂唇磨损或撕裂所致， 而股骨头骨髓水肿则可能是因为股骨头髋臼撞击所 致，提示如果发现关节积液和股骨头骨髓水肿亦应 想到盂唇损伤可能。 综上所述，髋臼盂唇撕裂与 FAI 关系密切，X 线对 FAI 的诊断有重要意义，MRI 具有较高的组 织分辨率，能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象， 且具有无放射性、无创伤性等优点，结合 X 线及 临床表现，可为临床制定合理的治疗方案提供可 靠依据。然而常规 MRI 平扫总体诊断准确度仍较 低，本研究中仅为 42.9%，近年来开展的 MR 关节 成像（MRA）似乎可以提高诊断的准确度。Smith 等 [10] 对 19 篇文献进行荟萃分析发现，MRI 与 MRA 的敏感度、特异度均为中等程度（敏感度分 别为 66%、87%，特异度分别为 79%、64%）；受 试者操作特征曲线（ROC）显示，MRA 诊断髋臼 盂唇撕裂的准确性高于MRI。这提示我们MRA检 查可能更有助于诊断髋臼盂唇损伤，具体有待于 进一步研究。 参考文献 [1]  McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al. The role of labral  lesions  to development of early degenerative hip disease[J].  Clin Orthop Relat Res, 2001, (393):25-37. [2]  Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, et al. The contour of  the  femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior  impingement[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2002, 84B(4):556-560. [3]  Wenger DE, Kendell KR, Miner MR, et al. Acetabular  labral  tears rarely occur in the absence of bony abnormalities[J]. Clin  Orthop Relat Res, 2004, (426):145-150. [4]  Philippon MJ, Stubbs AJ, Schenker ML, et al. Arthroscopic  management of  femoroacetabular  impingement: osteoplasty  technique and  literature review [J]. Am J Sports Med, 2007,  35(9):1571-1580. [5]  Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum.  A cause of hip pain[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81B(2):281- 288.  [6]  Clohisy JC, Nunley RM, Otto RJ, et al. The frog-leg  lateral  radiograph  accurately  visualized  hip  cam  impingement  abnormalities[J]. Clin Orthop Relat Res, 2007, (462):115-121. [7]  张慧博，刘敏，王丽，等．股骨髋臼撞击症的 3.0 T MRI 影像分析 [J]．中华骨科杂志，2010，30（10）：931-934． [8]  刘玉杰，李方祥，王志刚，等．髋关节镜清理治疗髋臼盂 唇损伤 10例 [J]．中国运动医学杂志，2005，24（6）： 696-698． [9]  张磊，曹云．股骨髋臼撞击—年轻人髋痛诱因 [J]．中国骨 与关节损伤杂志，2009，24（7）：670-672． [10]  Smith TO, Hilton G, Toms AP, et al. The diagnostic accuracy  of acetabular  labral  tears using magnetic  resonance  imaging  and magnetic resonance arthrography: a meta-analysis[J]. Eur  Radiol, 2011, 21(4):863-874. 收稿日期：2013-01-21