30 ● 专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是
一种系统性炎症性自身免疫性疾病,患病率为
0.36%,在我国约有 500 万患者。RA 主要侵犯关
节滑膜,滑膜发炎导致关节骨质破坏和残疾。由
于 RA具有慢性、进行性、侵蚀性的特点,如果患
者得不到及时恰当的治疗,就会因为骨质破坏而导
致关节畸形和劳动力丧失,甚至逐渐累及肺、心血
管、神经系统等关节外器官,使患者的寿命缩短
10 ~ 15 年,因此早期诊断、早期治疗以及
化
治疗对 RA 至关重要。近年来 RA 诊治领域的重要
理念可以概括为以下四个方面。
1 早期诊断是 RA 成功治疗的基础和前提
目前已经明确,RA作为一种慢性致残性疾病,
只有尽早开始改变病情抗风湿药(DMARDs)治疗,
才有可能避免骨质破坏和残疾的发生。因此,RA
一旦诊断就应该即刻起始 DMARDs 治疗已经成为
RA 治疗的首要原则。问
的关键在于 RA 是一个
连续发生和发展的疾病过程,如何在早期识别那些
具有慢性、侵蚀性、炎症性特点的关节病患者,也
就是早期 RA 患者,这一点是 2012 年 RA 领域研
究的重要内容。目前导致 RA发病的原因和发病机
制尚不完全清楚,但是在遗传背景的基础上,某些
环境因素,如吸烟或牙周炎可能导致患者体内的免
疫系统出现功能异常,固有免疫系统和适应免疫系
统的紊乱使得免疫活性细胞功能亢进,产生多种自
身抗体和致炎性细胞因子,这些细胞和细胞因子导
致关节腔内血管增生、滑膜组织发炎,从而出现临
床所见的关节肿痛和骨质破坏,直到患者的临床表
现符合我们所定义的分类
而被确诊为 RA。近
类风湿关节炎诊断与治疗的递进式发展
张卓莉(北京大学第一医院 风湿免疫科,北京 100034)
些年随着我们对 RA认识的不断深入,患者就诊时
间的提前,我们对 RA 的诊断也越来越早。2010
年新的分类标准 [1] 代替了过去 20 余年临床广泛使
用的 1987 年分类标准就是 RA 早期诊断方面有了
很大发展的体现。2012 年广大风湿科医生和研究
人员仍然在遗传学、血清学标记物、自身抗体、新
型影像学技术等诸多方面进行研究,在未分化关节
炎患者中探讨有助于早期识别 RA的预测因素。目
前很多研究已经证明:除抗环瓜氨酸肽抗体 [2] 外,
超声多普勒技术以及磁共振技术在 RA的早期诊断
中有重要价值。
2 以目标为导向的治疗是 RA 临床治疗的核心
目标治疗能够明显提高疗效并降低器官损害
的风险,这一点已经成为很多医学领域的共识,
而且逐渐成为慢性疾病治疗的共同原则。关节损
害以及功能障碍是 RA 最主要的不良后果,也是
其造成患者生活质量降低和寿命缩短的主要原因。
近年来。在 RA 治疗方面已经取得了巨大进步。
DMARDs 的早期应用,在很大程度上降低了关节
损害和功能障碍的发生 [3]。而新药,尤其是生物制
剂 DMARDs 的不断问世,使病情达到缓解对很多
患者来说已然是一个可以实现的目标 [4]。另一方
面,压痛关节数、肿胀关节数、血沉、C 反应蛋白
等急性期反应物的水平,或者疾病活动性的复合
指标可以很好地反映患者的疾病活动度,也可以
预测患者关节损害和功能障碍的发生。在具备这
些前提条件的基础上,目标治疗已经成为 RA 治疗
的核心策略。RA 治疗的目标是达到临床缓解,对
于长病程的 RA 患者可以选择低疾病活动度作为替
通讯作者:张卓莉 E-mail:zhuoli.zhang@126.com
《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期 31 ● 专家论坛 ●
代目标 [5]。临床研究已经表明,越早达到临床缓
解或低疾病活动度的 RA 患者预后越好,因此,为
了保证 RA 患者取得更好的预后结局,应该努力使
RA 患者在 6 个月内达到治疗目标。对于疾病处于
活动期的 RA 患者,应每 1 ~ 3 个月随访一次,每
次随访时对患者的疾病活动度进行评价,并根据
患者的疾病活动度对其治疗方案进行适当的调整。
TICORA、CAMERA、BeST 等多项研究已经显
示对患者的严密监控病情是保障目标治疗实现的
前提。评价疾病活动度和临床缓解的
有多种,
各种方法的严格程度有一定差异,基于 28 个关节
计数所计算的疾病活动度评分(DAS28)相对宽
松而且计算复杂,临床应用受到一定的限制 [6]。目
前推荐临床医生使用相对严格的评价方法,即临
床疾病活动指数(CDAI)方法和 2011 年美国和欧
洲提出的临床缓解标准(肿胀关节炎数和压痛关
节数不超过 1 个、C 反应蛋白≤ 1 mg/dl 以及患者
的总体评价≤ 1 分 /10 分)[7]。
3 新型影像学技术成为 RA 诊断和治疗中的重要辅
助手段
滑膜炎症和骨侵蚀是 RA 最重要的病理学特
征。新型影像学技术,如磁共振成像(MRI)技术
和肌肉骨骼超声(MSUS)对于骨侵蚀病变的检出
率明显优于传统 X 线;MSUS 和增强 MRI 还能够
早期发现 RA 的滑膜炎症,为 RA 诊断提供重要线
索。一项研究显示:临床判定为寡关节炎的患者在
结合超声检查结果的情况下,至少其中的 1/3患者
实际上为多关节炎 [8],提示这些新型影像学技术的
确发现了很多临床所无法检出的滑膜炎症。正因为
此,美国和欧洲抗风湿联盟联合将 MRI 和 MSUS
确定的滑膜炎纳入 2010 年 RA 新的分类诊断标准
中 [9]。到目前为止,全球多个中心已经对新的分
类标准进行临床验证,证明了这一标准的优越性。
MRI 和 MSUS 所检测到的滑膜炎不仅有助于 RA
的早期诊断,也成为疾病活动性判定和指导治疗的
重要依据。RA 治疗的目标是临床缓解,但是研究
发现临床缓解这一目标有时不够,约 20% 达到临
床缓解的患者在 1 年的随访期间 X 线片检查仍然
有进展,进一步研究发现在达到临床缓解时 MRI
和 MSUS 检查发现这些患者仍然存在亚临床滑膜
炎,而这些亚临床滑膜炎正是预测患者 X 线片检
查进展的危险因素 [10],也是达到临床缓解患者减
药复发的重要提示 [11]。另外,骨水肿是骨髓炎症
的表现,与骨侵蚀的关系密切。MRI 发现骨水肿
的 RA患者将在相应部位内出现骨侵蚀,因此骨水
肿是 RA患者发生骨侵蚀的独立危险因素 [12,13]。传
统 X 线片和超声检查均无法提示骨水肿病变,而
MRI 可以非常敏感地反映骨水肿病变,为评判 RA
患者的预后和指导治疗提供重要信息。由于 MRI
和 MSUS 很好地弥补了传统 X 线平片敏感性差的
缺陷,因此逐渐得到广大风湿科医生的重视,越来
越多地应用于 RA的临床诊治中,成为风湿病学界
的热点,近年来也取得了一些重要进展。
4 关注共存疾病的治疗
RA 作为一种系统性慢性炎症性疾病可能累及
多个器官,例如肺间质病变、皮肤溃疡等,另外,
RA 患者在长期病程中也很容易出现其他共存疾
病,例如心血管疾病、骨质疏松、消化道溃疡、感染、
抑郁症等。研究发现每个 RA患者平均有 2个以上
的共存疾病 [14],因此针对共存疾病的治疗也是 RA
治疗中必须考虑的重要问题。对共存疾病的恰当干
预和治疗是改善 RA患者长期预后和生存期的重要
方面。
小结:RA 是常见而且严重危害人类健康的自
身免疫性疾病,近年来早期诊断和目标治疗原则
的贯彻已经使患者的预后得到改善。以 MSUS 和
MRI为代表的新型影像学技术在 RA领域的广泛应
用和发展也极大地推进了 RA诊治的进步,是全球,
也是我国风湿病学界的热点。继续推广和
新型
影像学技术在 RA 领域中的应用是 2013 年我国风
湿病学的重要内容。
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收稿日期:2013-01-19
·信息窗·
2013 年夏季全国分子细胞生物学实验技术培训班
国家级继续教育“分子细胞生物学实验技术培训班”,拟定于 2013 年 7 月 22 日至 7 月 26 日在北京大
学第三医院举办。
本期培训班是由北京大学第三医院中心实验室承办。中心实验室是北京大学第三医院重要的实验技术
平台和人才培训基地,实验研究涵盖了分子生物学、细胞生物学、病理学、代谢组学、生物信息学、生物
标本库和基因检测等 7 个方面。期望通过本次培训,帮助高等医学院校和医院硕士、博士研究生以及相关
研究人员学习分子和细胞生物学理论和实验技能,使学员提高对分子生物学技术为核心的生物和医学研究
方法、科研思维以及加深对新技术进展的了解和认识,从而提高专业技术和解决专业实际问题的能力。
培训方式:理论与实验相结合,以实验技术培训为主。本期培训班为国家继续教育学分制,课程结束
后将授予国家继续教育 I类学分 10 分并颁发证书
学习地点:北京大学第三医院(北医三院)科研楼中心实验室
注册费(含教材费、实验试剂及耗材费):
提前注册:2013 年 6 月 10 日前 2800 元(以汇款时间为准);现场注册:3000 元
会议咨询:北京大学第三医院中心实验室 北京市海淀区花园北路 49 号 邮编 100191
联系人:杨燕琳
电 话:010-82266350、82265760
手 机:13521297003
E-mail :pkumcb@126.com
欲了解更多信息,请登录官方网址:http://www.bysy.edu.cn/zxsys/index.shtml