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类风湿关节炎诊断与治疗的递进式发展

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类风湿关节炎诊断与治疗的递进式发展 30 ● 专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是 一种系统性炎症性自身免疫性疾病,患病率为 0.36%,在我国约有 500 万患者。RA 主要侵犯关 节滑膜,滑膜发炎导致关节骨质破坏和残疾。由 于 RA具有慢性、进行性、侵蚀性的特点,如果患 者得不到及时恰当的治疗,就会因为骨质破坏而导 致关节畸形和劳动力丧失,甚至逐渐累及肺、心血 管、神经系统等关节外器官,使患者的寿命缩短 10 ~ 15 年,因此早期诊断、早...
类风湿关节炎诊断与治疗的递进式发展
30 ● 专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是 一种系统性炎症性自身免疫性疾病,患病率为 0.36%,在我国约有 500 万患者。RA 主要侵犯关 节滑膜,滑膜发炎导致关节骨质破坏和残疾。由 于 RA具有慢性、进行性、侵蚀性的特点,如果患 者得不到及时恰当的治疗,就会因为骨质破坏而导 致关节畸形和劳动力丧失,甚至逐渐累及肺、心血 管、神经系统等关节外器官,使患者的寿命缩短 10 ~ 15 年,因此早期诊断、早期治疗以及化 治疗对 RA 至关重要。近年来 RA 诊治领域的重要 理念可以概括为以下四个方面。 1 早期诊断是 RA 成功治疗的基础和前提 目前已经明确,RA作为一种慢性致残性疾病, 只有尽早开始改变病情抗风湿药(DMARDs)治疗, 才有可能避免骨质破坏和残疾的发生。因此,RA 一旦诊断就应该即刻起始 DMARDs 治疗已经成为 RA 治疗的首要原则。问的关键在于 RA 是一个 连续发生和发展的疾病过程,如何在早期识别那些 具有慢性、侵蚀性、炎症性特点的关节病患者,也 就是早期 RA 患者,这一点是 2012 年 RA 领域研 究的重要内容。目前导致 RA发病的原因和发病机 制尚不完全清楚,但是在遗传背景的基础上,某些 环境因素,如吸烟或牙周炎可能导致患者体内的免 疫系统出现功能异常,固有免疫系统和适应免疫系 统的紊乱使得免疫活性细胞功能亢进,产生多种自 身抗体和致炎性细胞因子,这些细胞和细胞因子导 致关节腔内血管增生、滑膜组织发炎,从而出现临 床所见的关节肿痛和骨质破坏,直到患者的临床表 现符合我们所定义的分类而被确诊为 RA。近 类风湿关节炎诊断与治疗的递进式发展 张卓莉(北京大学第一医院  风湿免疫科,北京  100034) 些年随着我们对 RA认识的不断深入,患者就诊时 间的提前,我们对 RA 的诊断也越来越早。2010 年新的分类标准 [1] 代替了过去 20 余年临床广泛使 用的 1987 年分类标准就是 RA 早期诊断方面有了 很大发展的体现。2012 年广大风湿科医生和研究 人员仍然在遗传学、血清学标记物、自身抗体、新 型影像学技术等诸多方面进行研究,在未分化关节 炎患者中探讨有助于早期识别 RA的预测因素。目 前很多研究已经证明:除抗环瓜氨酸肽抗体 [2] 外, 超声多普勒技术以及磁共振技术在 RA的早期诊断 中有重要价值。 2 以目标为导向的治疗是 RA 临床治疗的核心 目标治疗能够明显提高疗效并降低器官损害 的风险,这一点已经成为很多医学领域的共识, 而且逐渐成为慢性疾病治疗的共同原则。关节损 害以及功能障碍是 RA 最主要的不良后果,也是 其造成患者生活质量降低和寿命缩短的主要原因。 近年来。在 RA 治疗方面已经取得了巨大进步。 DMARDs 的早期应用,在很大程度上降低了关节 损害和功能障碍的发生 [3]。而新药,尤其是生物制 剂 DMARDs 的不断问世,使病情达到缓解对很多 患者来说已然是一个可以实现的目标 [4]。另一方 面,压痛关节数、肿胀关节数、血沉、C 反应蛋白 等急性期反应物的水平,或者疾病活动性的复合 指标可以很好地反映患者的疾病活动度,也可以 预测患者关节损害和功能障碍的发生。在具备这 些前提条件的基础上,目标治疗已经成为 RA 治疗 的核心策略。RA 治疗的目标是达到临床缓解,对 于长病程的 RA 患者可以选择低疾病活动度作为替 通讯作者:张卓莉  E-mail:zhuoli.zhang@126.com 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期 31 ● 专家论坛  ● 代目标 [5]。临床研究已经表明,越早达到临床缓 解或低疾病活动度的 RA 患者预后越好,因此,为 了保证 RA 患者取得更好的预后结局,应该努力使 RA 患者在 6 个月内达到治疗目标。对于疾病处于 活动期的 RA 患者,应每 1 ~ 3 个月随访一次,每 次随访时对患者的疾病活动度进行评价,并根据 患者的疾病活动度对其治疗方案进行适当的调整。 TICORA、CAMERA、BeST 等多项研究已经显 示对患者的严密监控病情是保障目标治疗实现的 前提。评价疾病活动度和临床缓解的有多种, 各种方法的严格程度有一定差异,基于 28 个关节 计数所计算的疾病活动度评分(DAS28)相对宽 松而且计算复杂,临床应用受到一定的限制 [6]。目 前推荐临床医生使用相对严格的评价方法,即临 床疾病活动指数(CDAI)方法和 2011 年美国和欧 洲提出的临床缓解标准(肿胀关节炎数和压痛关 节数不超过 1 个、C 反应蛋白≤ 1 mg/dl 以及患者 的总体评价≤ 1 分 /10 分)[7]。 3 新型影像学技术成为 RA 诊断和治疗中的重要辅 助手段 滑膜炎症和骨侵蚀是 RA 最重要的病理学特 征。新型影像学技术,如磁共振成像(MRI)技术 和肌肉骨骼超声(MSUS)对于骨侵蚀病变的检出 率明显优于传统 X 线;MSUS 和增强 MRI 还能够 早期发现 RA 的滑膜炎症,为 RA 诊断提供重要线 索。一项研究显示:临床判定为寡关节炎的患者在 结合超声检查结果的情况下,至少其中的 1/3患者 实际上为多关节炎 [8],提示这些新型影像学技术的 确发现了很多临床所无法检出的滑膜炎症。正因为 此,美国和欧洲抗风湿联盟联合将 MRI 和 MSUS 确定的滑膜炎纳入 2010 年 RA 新的分类诊断标准 中 [9]。到目前为止,全球多个中心已经对新的分 类标准进行临床验证,证明了这一标准的优越性。 MRI 和 MSUS 所检测到的滑膜炎不仅有助于 RA 的早期诊断,也成为疾病活动性判定和指导治疗的 重要依据。RA 治疗的目标是临床缓解,但是研究 发现临床缓解这一目标有时不够,约 20% 达到临 床缓解的患者在 1 年的随访期间 X 线片检查仍然 有进展,进一步研究发现在达到临床缓解时 MRI 和 MSUS 检查发现这些患者仍然存在亚临床滑膜 炎,而这些亚临床滑膜炎正是预测患者 X 线片检 查进展的危险因素 [10],也是达到临床缓解患者减 药复发的重要提示 [11]。另外,骨水肿是骨髓炎症 的表现,与骨侵蚀的关系密切。MRI 发现骨水肿 的 RA患者将在相应部位内出现骨侵蚀,因此骨水 肿是 RA患者发生骨侵蚀的独立危险因素 [12,13]。传 统 X 线片和超声检查均无法提示骨水肿病变,而 MRI 可以非常敏感地反映骨水肿病变,为评判 RA 患者的预后和指导治疗提供重要信息。由于 MRI 和 MSUS 很好地弥补了传统 X 线平片敏感性差的 缺陷,因此逐渐得到广大风湿科医生的重视,越来 越多地应用于 RA的临床诊治中,成为风湿病学界 的热点,近年来也取得了一些重要进展。 4 关注共存疾病的治疗 RA 作为一种系统性慢性炎症性疾病可能累及 多个器官,例如肺间质病变、皮肤溃疡等,另外, RA 患者在长期病程中也很容易出现其他共存疾 病,例如心血管疾病、骨质疏松、消化道溃疡、感染、 抑郁症等。研究发现每个 RA患者平均有 2个以上 的共存疾病 [14],因此针对共存疾病的治疗也是 RA 治疗中必须考虑的重要问题。对共存疾病的恰当干 预和治疗是改善 RA患者长期预后和生存期的重要 方面。 小结:RA 是常见而且严重危害人类健康的自 身免疫性疾病,近年来早期诊断和目标治疗原则 的贯彻已经使患者的预后得到改善。以 MSUS 和 MRI为代表的新型影像学技术在 RA领域的广泛应 用和发展也极大地推进了 RA诊治的进步,是全球, 也是我国风湿病学界的热点。继续推广和新型 影像学技术在 RA 领域中的应用是 2013 年我国风 湿病学的重要内容。 参考文献 [1]  Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis  classification criteria: an American College of Rheumatology/ European  League Against  Rheumatism  collaborative  initiative[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69:1580-1588. [2]  De Rycke L, Peene I, Hoffman IE, et al. Rheumatoid factor  and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis:  32 ● 专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2013年第 5卷第 3期 diagnostic value, associations with  radiological progression  rate, and extra-articular manifestations[J]. Ann Rheum Dis,  2004, 63:1587-1593. [3]  Lard LR, Visser H, Speyer  I,  et  al. Early  versus  delayed  treatment  in patients with  recent-onset  rheumatoid arthritis:  comparison of  two cohorts who received different  treatment  strategies[J]. Am J Med, 2001, 111:446-451. [4]  Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, et al. New  therapies  for  treatment of rheumatoid arthritis[J]. Lancet, 2007, 370:1861- 1874. [5]  Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid  arthritis  to  target:  recommendations of an  international  task  force[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69:631-637. [6]  Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, et al.  Is DAS28 an  appropriate tool to assess remission in rheumatoid arthritis?[J].  Ann Rheum Dis, 2005, 64:1410-1413. [7]  Felson DT, Smolen  JS, Wells G,  et  al. American College  of Rheumatology/European League  against Rheumatism  provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for  clinical trials[J]. Ann Rheum Dis, 2011, 70:404-413. [8]  Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value  of  sonography  in  the detection of bone erosions  in patients  with  rheumatoid arthritis:  a  comparison with conventional  radiography[J]. Arthritis Rheum, 2000, 43(12):2762-2770. [9]  Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis  classification criteria: an American College of Rheumatology/ European  League Against  Rheumatism  collaborative  initiative[J]. Arthritis Rheum, 2010, 62(9):2569-2581. [10]  Brown AK, Quinn M. A, Karim Z, et al. Presence of significant  synovitis  in  rheumatoid  arthritis  patients with  disease- modifying antirheumatic drug–induced clinical  remission:  Evidence  from  an  imaging  study may  explain  structural  progression[J]. Arthritis Rheum, 2008, 58:2958-967 [11]  Saleem B, Keen H, Goeb V, et al. Patients with RA in remission  on TNF blockers: when and in whom can TNF blocker therapy  be stopped?[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69:1636-1642. [12]  McQueen FM, Benton N, Perry D, et al. Bone edema scored  on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus  at presentation predicts radiographic joint damage of the hands  and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis[J].  Arthritis Rheum, 2003, 48(7):1814-1827. 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[14]  Michaud K, Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis[J].  Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007, 21(5):885-906. 收稿日期:2013-01-19 ·信息窗· 2013 年夏季全国分子细胞生物学实验技术培训班 国家级继续教育“分子细胞生物学实验技术培训班”,拟定于 2013 年 7 月 22 日至 7 月 26 日在北京大 学第三医院举办。 本期培训班是由北京大学第三医院中心实验室承办。中心实验室是北京大学第三医院重要的实验技术 平台和人才培训基地,实验研究涵盖了分子生物学、细胞生物学、病理学、代谢组学、生物信息学、生物 标本库和基因检测等 7 个方面。期望通过本次培训,帮助高等医学院校和医院硕士、博士研究生以及相关 研究人员学习分子和细胞生物学理论和实验技能,使学员提高对分子生物学技术为核心的生物和医学研究 方法、科研思维以及加深对新技术进展的了解和认识,从而提高专业技术和解决专业实际问题的能力。 培训方式:理论与实验相结合,以实验技术培训为主。本期培训班为国家继续教育学分制,课程结束 后将授予国家继续教育 I类学分 10 分并颁发证书 学习地点:北京大学第三医院(北医三院)科研楼中心实验室 注册费(含教材费、实验试剂及耗材费): 提前注册:2013 年 6 月 10 日前 2800 元(以汇款时间为准);现场注册:3000 元 会议咨询:北京大学第三医院中心实验室 北京市海淀区花园北路 49 号 邮编 100191 联系人:杨燕琳 电 话:010-82266350、82265760 手 机:13521297003 E-mail :pkumcb@126.com 欲了解更多信息,请登录官方网址:http://www.bysy.edu.cn/zxsys/index.shtml
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