类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识

49 ● 中国循证指南共识  ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 1 概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是 一种以关节软骨侵蚀为主要现的全身性自身免疫 性疾病。病变可累及所有含滑膜的关节，以手、足 最常见。其病理特征是滑膜增生和向外生长，增生 的炎症组织（血管肉芽翳）破坏关节和关节周围组 织，引起关节畸形和功能障碍。全球各人种总发病 率为 1% ～ 2%，男女之比为 1 ︰ 2.5，以 30 ～ 50 岁为发病高峰。我国RA患病率约为0.2%～0.4%[1]。 RA 的临床特征性表现主要有滑膜炎和关节软 骨破坏所致的关节肿胀、疼痛。滑膜炎反复发作， 初期阶段可采用药物治疗。经治疗部分患者临床症 状缓解，而多数患者在患病后约 2年开始出现关节 破坏变形，并持续进展，关节活动范围减小，造成 永久性残疾。X线表现为关节间隙狭窄、关节周围 通讯作者：邱贵兴  E-mail：qguixing@126.com 侵蚀和软骨下骨疏松。控制疾病进展、降低致残率 的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。 2 RA 的诊断标准 RA 的诊断主要依靠特征性的临床表现、实 验室检查及影像学检查。1987 年美国风湿病学会 （American College of Rheumatology，ACR）制定 了 RA 的诊断标准，其敏感性为 91% ～ 94%，特 异性为 89%[2]。不建议用于早期症状不典型的病例。 2009 年 ACR 和欧洲抗风湿病联盟（The European  League Against Rheumatism，EULAR）联合制定 了操作性更强、分类更细的 RA 分级标准和评分系 统 [3]。其主要内容为：至少 1个关节肿痛，并有滑 膜炎的证据（临床、超声或 MRI）；同时排除其他 疾病引起的关节炎，有典型的放射学 RA 骨破坏。 该标准评估内容包括关节受累情况、血清学指标、 表 1 ACR/EULAR 2009 年 RA 分级标准和评分系统 评估项目 得分 关节受累情况 中、大关节 1 个关节受累 0 2 ～ 10 个关节受累 1 小关节 1 ～ 3 个关节受累 2 4 ～ 10 个关节受累 3 至少 1个为小关节，受累关节数超过 10 个 5 血清学 RF 或抗 CCP 抗体均阴性 0 RF 或抗 CCP 抗体至少 1项低滴度阳性 2 RF 或抗 CCP 抗体至少 1项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 ＜ 6周 0 ＞ 6 周 1 急性时相反应物 CRP 或 ESR 均正常 0 CRP 或 ESR 增高 1 注：表内 RF 为类风湿因子，CCP 为环瓜氨酸肽，CRP 为 C 反应蛋白，ESR 为红细胞沉降率 类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识 50 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 滑膜炎持续时间和急性时相反应物四个部分，总分 6分以上可诊断 RA（表 1）。 应注意 RA与骨关节炎、痛风性关节炎、血清 阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及 硬皮病等其他结缔组织病所致关节炎的鉴别。 3 RA 的治疗方案 RA 的治疗目的是控制症状、防止结构破坏、 恢复生理功能及提高日常生活能力，并最大限度地 改善与健康相关的生存质量。达到治疗目标最重要 的方法是消除炎症，强调早期治疗、联合用药和个 体化治疗的原则。 3.1 非手术治疗 3.1.1  非药物治疗  做好患者教育工作，让患者充分 认知疾病特点和转归，树立与疾病长期斗争的信念； 家庭成员应对患者给予多方面的关怀，帮助其恢复 生活信心。 强调整体规范治疗的理念。避免各种诱发因素， 适当的休息、理疗、体疗、核素治疗、正确的关节 活动和肌肉锻炼对缓解症状及改善关节功能有一定 作用。 3.1.2  药物治疗 （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：包括传统 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂（如昔布类）。这 类药物主要通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase， COX）活性，减少前列腺素合成，具有抗炎、止 痛、减轻关节肿胀的作用。相对于前者，选择性 COX-2 抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应 [4]。 NSAIDs 使用中应注意药物种类、剂量和剂型的个 体化；避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用； 注意血常规和肝肾功能监测；使用前应进行胃肠 道和心血管风险评估，特别是老年患者。应强调 NSAIDs 虽能减轻 RA 症状，但不能改变病程和预 防关节破坏，需与其他药物联合应用。 （2）抗风湿药：这类药物较 NSAIDs发挥作用 慢，大约需 1～ 6个月。不具有明显的镇痛和抗炎 作用，但可延缓或控制病情进展。常用药物包括柳 氮磺吡啶、甲氨喋呤。为弥补其起效慢和抗炎作用 弱的缺点，可与一种 NSAIDs联合应用 [1]。 （3）糖皮质激素：糖皮质激素不能阻止 RA进 展，且不良反应大。一般不主张长期口服或静脉应 用。对重症 RA 伴有心肺或神经系统受累的患者， 可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。关 节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功 能。但 1年内注射次数不宜过多，避免产生类固醇 晶体性关节炎。 （4）生物制剂：生物制剂为一种新型的控 制 RA 的药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展 的作用，主要包括肿瘤坏死因子（tumour necrosis  factor，TNF）抑制剂，IL-1拮抗剂，IL-6受体拮抗 剂等。TNF-α抑制剂主要包括依那西普（etanercept， 25 mg/支，辉瑞，美国）、英利昔单抗（infliximab， 100 mg/支，西安杨森，美国）及阿达木单抗（adalim   umab，40 ml/ 支，雅培，美国）。与传统抗风湿药 相比，TNF 抑制剂治疗 RA 的主要特点是起效快、 患者总体耐受性好，延缓或抑制骨破坏的效能明显。 早期应用可使更多 RA患者的临床症状、躯体功能 障碍得到缓解，阻止影像学进展 [5,6]。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反 应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。 依那西普不会引起表达跨膜 TNF的免疫细胞裂解， 使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低 [7]。用药前应 进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用 药期间定期复查血常规及肝肾功能 [8-18]。 3.2 手术治疗 3.2.1  手术治疗的目的  类风湿关节炎的外科治疗应 达到消除疼痛、延缓肌腱或软骨破坏、增加或减少 关节活动，以改善功能、矫正畸形、增加稳定性。 3.2.2  术前准备 （1）整体评估 ：术前需仔细评估，特别是多关 节受累时。首先评估疼痛、畸形和功能障碍程度， 精神心理状态，对疾病预后的期望值等。RA 患者 病情波动，应在积极的内科干预下使患者达到较好 的身体状态再行手术。此外，应对其预后影响因素 进行分析，包括全身情况、病程、躯体功能障碍、 关节外表现、血清中自身抗体、皮肤情况和 X 线 骨破坏征象等。 （2）麻醉评估 ：麻醉评估是最重要的术前评估 项目之一。麻醉方式的选择主要依据患者全身情况 51 ● 中国循证指南共识  ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 和手术方式，尚无统一的麻醉标准作为参考。对采 用全麻的患者，术前需考虑患者颈部疾病、畸形和 不稳对气管插管的影响，特别是伴有寰枢椎关节半 脱位者；必要时行颈椎影像学、心肺功能和神经病 学检查；全麻术后需加强镇痛管理。对下肢手术， 在非全麻情况下可采用椎管内麻醉联合局部麻醉， 同时予以术后镇痛；也可采用外周神经阻滞或腰骶 神经丛阻滞，相对于硬膜外麻醉，单侧外周神经阻 滞可提高麻醉效果 [19]。上肢手术可采用臂丛阻滞。 （3）呼吸功能评估 ：对合并慢性肺部疾病的患 者，需全面评估呼吸功能，行肺功能检查。术前常 规行咳嗽、咳痰训练，必要时请呼吸内科会诊。 （4）内科药物准备：RA 患者围术期用药需调 整 [18,20-22]（表 2）。以个体化治疗为基础，减少手术 并发症，维持药物疗效。 3.2.3  手术方式  手术治疗分为预防性、治标性和重 建性三种，根据手术部位、软组织情况和疾病分期 制定手术方案。 （1）手术时机选择：RA 多侵犯数个关节。确 定手术顺序的一般原则：下肢手术为先，上肢手术 为后；下肢手术以脚趾、髋、膝为先，后足、踝关 节为后。早期手术方法主要是滑膜切除术；中期可 行软组织松解和肌腱、韧带重建；晚期为关节切除 或截骨术、关节置换术及关节融合术。 （2）滑膜切除术：是 RA早期手术治疗最重要 的方法。滑膜切除可缓解疼痛、肿胀，延缓软骨破坏， 适用于大的滑膜关节。手术时机：关节疼痛、没有 明显的结构破坏、药物治疗 6个月以上无效。目前， 关节镜下滑膜切除术是标准术式。RA 晚期行关节 镜下滑膜切除术失败率高，不建议采用。 对仅有 1～ 2个关节受损较重、经药物治疗无 效者可试用滑膜切除术。肌腱重建术应与滑膜切除 术联合应用，且滑膜切除术越早、越彻底，肌腱重 建手术的必要性就越小。 （3）关节置换术 ：全关节置换技术的进展，使 RA 的手术指征明显扩大。对关节软骨和软骨下骨 中到重度破坏的关节，全关节置换术可使关节疼痛 消失、畸形矫正和功能改善。最适用于多关节受累 的终末期关节炎病变患者，特别是同侧髋或踝及对 侧膝、髋或踝关节均受累者，但其他关节病变不能 影响患膝术后的功能康复锻炼。 （4）关节融合术 ：关节融合术的适应证逐渐减 少，一般作为关节置换术失败的挽救措施。对小关 节病变、非中心关节或活动要求低的关节，在要求 关节稳定或关节成形效果不好时应用。 （5）其他手术 ：小关节的手术还包括关节囊和 韧带折叠术、关节囊和韧带成形术、肌腱固定术。 在关节囊折叠和成形术均不能应用时，刚一采用肌 腱固定术，达到关节稳定。后期病变静止，关节明 显畸形时可行截骨矫正术和小关节成形术。 3.2.4  术后管理 （1）术后护理 ：术后以绷带妥善包扎，适度功 能锻炼，抬高患肢。考虑到切口延迟愈合的可能， 建议术后 2周拆线。对肾功能不全患者，术后需监 测肾功能。此外，还需行凝血、血常规、血生化和 影像学检查。 （2）康复锻炼 ：术后应坚持长期功能锻炼。一 旦伤口愈合、疼痛减轻即开始积极主动的功能锻炼。 术后理疗可以早期进行，保护关节功能，避免软组 织挛缩。 表 2 RA 患者围术期内科治疗药物使用方法 药物种类 围术期使用方法 NSAIDs 传统 NSAIDs 术前停用 5个半衰期，选择性 COX-2 抑制剂无须停用 甲氨喋呤 围术期持续使用 柳氮磺吡啶 围术期持续使用 TNF-α抑制剂 参照相应药品的半衰期，建议无菌手术术前停用 2个半衰期，术后伤口愈合且无感染时可开始使用 a 糖皮质激素 继续使用，手术当天可静脉给予氢化可的松 100 ～ 150 mg，1 ～ 2 天内按每天 50 mg 递减，逐渐减量至术前口服剂量 注：a药物半衰期：依那西普 70 小时，英利昔单抗 7.7 ～ 9.5 天，阿达木单抗 14 天 52 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 （3）术后用药 ：手术并非病因治疗，术后选择 合适的抗风湿药物并适时进行个体化用药治疗 [23] 是手术疗效的重要保证。 《类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识》 制定专家名单（以姓氏笔画为序） 史占军，吕厚山，许建中，严世贵，张克，李 子荣，杨庆铭，杨惠林，沈彬，邱贵兴，周勇刚， 胡永成，赵宇，翁习生，袁文，裴福兴 参考文献 [1]  中华医学会风湿病学分会 . 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [J]. 中国风湿病学杂志 , 2010, 14(4):265-270. 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